Pulpite irreversível: Etiologia, anatomia, apresentação clínica e tratamento

A pulpite irreversível é uma inflamação da polpa de um dente que não desaparece após a remoção da sua causa.

Etiologia

A principal causa da pulpite é a penetração de um processo carioso na polpa. Pode também ser causada por traumatismos no dente (traumatismos mecânicos, traumatismos oclusais, movimentos ortodônticos dos dentes), factores iatrogénicos (preparação sem refrigeração, isolamento deficiente do campo de trabalho, abertura acidental da polpa, utilização de revestimentos e materiais de restauração tóxicos).

Mecanismo de lesão pulpar na pulpite irreversível

Quando ocorre a invasão microbiana da polpa, os mecanismos de defesa inflamatórios são activados, os neutrófilos acumulam-se e as células imunitárias acumulam-se. Os neutrófilos migram do lado da polpa para as bocas dos túbulos dentinários adjacentes e libertam radicais de oxigénio, enzimas lisossomais e óxido nítrico, que contribuem para a destruição dos tecidos. A libertação de neuropeptídeos pró-inflamatórios causa vasodilatação e aumento da permeabilidade da parede vascular. Levando à libertação de fluido do lúmen vascular para os tecidos.

O exsudado é inicialmente seroso, depois seroso-purulento e purulento. Verifica-se um aumento da pressão tecidular e o desenvolvimento do centro de necrose da polpa. A zona de necrose é rodeada por uma acumulação de granulócitos neutrófilos que fagocitam bactérias, e por tecido acelular com sinais de decomposição parcial. O tecido circundante apresenta um padrão de inflamação crónica: macrófagos, fibroblastos, mastócitos e células espumosas. Mesmo uma área limitada de necrose é um sinal de que a pulpite reversível está a transformar-se em pulpite irreversível. A área inicial de necrose espalha-se lentamente mais profundamente na direção apical.

Como resultado da inflamação pode ocorrer a fusão purulenta da polpa e sua necrose, ou a transição do processo agudo para o crónico, se ocorrer evacuação espontânea do exsudato.

Na pulpite crónica, as alterações proliferativas são dominantes: o edema inflamatório desaparece e os elementos fibrosos crescem intensamente.

Mecanismo de desenvolvimento da dor

Os mediadores inflamatórios, como bradicinina e histamina, ativam as fibras nervosas do tipo C. As fibras C não são mielinizadas, têm uma velocidade de condução baixa, um diâmetro mais pequeno e um limiar de excitação mais elevado do que as fibras A. As fibras C localizam-se mais profundamente e são ativadas principalmente pelo calor, provocando uma dor surda, contínua, e, por vezes, difusa. A exposição ao frio em pacientes com pulpite irreversível sintomática pode causar vasoconstrição e uma queda na pressão da polpa, o que pode proporcionar um alívio temporário da dor. As fibras C também diferem das fibras A na sua capacidade de manter a integridade funcional sob hipoxia tecidular e de continuar a funcionar durante períodos de tempo mais longos com o decorrer da inflamação. A resposta das fibras C indica que os danos na polpa são irreversíveis.

Anatomia

Dependendo do fator etiológico, o dente afetado pode apresentar:

• Uma cavidade cariosa que penetra na polpa de um dente;
• Restauração de um dente próximo da câmara pulpar ou diretamente adjacente ao tecido pulpar;
• Restauração de um dente com sinais de selagem deficiente (defeitos, fissuras na restauração, pigmentação na margem, cáries secundárias);
• Sinais de traumatismo (fissuras, lascas de esmalte, dentina, exposição de parte da polpa).

No processo agudo, a polpa está inchada, hiperémica e de cor vermelha viva. Podem ser encontradas pequenas hemorragias à volta dos vasos. O exsudado purulento aparece primeiro sob a forma de acumulação localizada, espalhando-se depois por toda a polpa da coroa e da raiz. A polpa torna-se vermelha-acinzentada ou cinzenta.

No processo crónico, a polpa é substituída por granulação e depois por tecido cicatricial fibroso denso e grosseiro de cor esbranquiçada.

Classificação

• Pulpite aguda irreversível;
• Pulpite crónica irreversível.

Diagnóstico

• A recolha de queixas e a anamnese são muito importantes (presença, natureza e localização da dor, duração dos ataques de dor, presença/ausência de intervalos “ligeiros”, factores que provocam e aliviam a dor, tratamento dentário recente, traumatismo);
• A percussão do dente é indolor ou questionável;
• A palpação ao longo da prega de transição é indolor;
• Teste de temperatura – a exposição a um estímulo de frio e/ou calor provoca um ataque de dor que se mantém após a remoção do estímulo. Em caso de envolvimento pulpar extenso, pode não haver reação ao estímulo de frio, enquanto a reação ao estímulo de calor se mantém;
• Electroodontometria – os dentes com pulpite irreversível têm um limiar de estimulação eléctrica mais elevado do que os dentes com polpa saudável ou pulpite reversível;
• O teste da mordidela foi negativo;
• Anestesia selectiva – utilizada para identificar o dente causador da dor por irradiação, e na diferenciação da dor neodontogénica;
• Radiografia (radiografia de contacto intra-oral, radiovisiografia, ortopantomografia, tomografia computorizada de feixe cónico): cavidade cariosa, restauração ou defeito traumático adjacente/penetrante na câmara pulpar, normalmente sem alterações na área periapical. Com a progressão do processo, pode ser visível o espessamento do espaço do ligamento periodontal.

Manifestações clínicas

Na pulpite aguda, o doente queixa-se de dor “espontânea” do tipo ataque – uma sensação que ocorre espontaneamente independentemente de estímulos externos. A frequência e a duração dos ataques de dor e dos intervalos “ligeiros” sem dor variam ao longo do tempo. Nos estágios iniciais, crises dolorosas curtas (minutos a horas) alternam-se com intervalos prolongados sem dor (horas a dias). À medida que o processo progride, a frequência e a duração dos ataques de dor aumentam. A dor ocorre frequentemente durante a noite. A dor é de carácter contundente, dolorosa, excruciante, prolongada, por vezes aguda e pulsátil, podendo atingir uma intensidade significativa e tornar-se intolerável. Com frequência, a dor pode migrar e irradiar para os dentes vizinhos e para os dentes antagonistas.

A exposição a estímulos térmicos, mecânicos e químicos resulta numa crise dolorosa prolongada que persiste após a remoção do estímulo.

A pulpite crónica caracteriza-se por uma discrepância entre a fraqueza do sintoma de dor e o grau de destruição do dente. O paciente queixa-se de dor prolongada devido a estímulos, a dor espontânea e nocturna está normalmente ausente.

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Tratamento

A pulpite aguda irreversível associada à dor espontânea é uma condição que requer tratamento de urgência.

Tratamento endodôntico: envolve a remoção completa da polpa, o tratamento mecânico e médico dos canais radiculares e a sua obturação hermética com a subsequente restauração do dente.

Nos dentes permanentes com formação incompleta da raiz, são possíveis as técnicas de revascularização e apexogénese.

Se o prognóstico do tratamento endodôntico for insatisfatório, o dente deve ser extraído.