Caries dental: Etiología, anatomía, clasificación, cuadro clínico, tratamiento

La caries dental es un proceso infeccioso de desmineralización y destrucción de los tejidos duros de los dientes.

Etiología

La caries se desarrolla cuando se combinan varios factores: la microflora de la placa, los carbohidratos fácilmente fermentables de los alimentos, un diente susceptible y un tiempo de exposición prolongado.

Los microorganismos colonizan las superficies de los dientes que no están expuestas a la fricción de la lengua, las mejillas y las fibras alimentarias, y forman una biopelícula conocida como placa. Las lesiones cariosas sólo se desarrollan en aquellos lugares donde se acumula la placa.

Con el consumo frecuente y prolongado de hidratos de carbono fácilmente fermentables, aumenta la proporción de microflora cariógena en la biopelícula, que puede metabolizar rápidamente los hidratos de carbono de los alimentos para formar ácidos orgánicos y también puede sobrevivir en condiciones de pH bajo. Se trata principalmente de Streptococcus mutans y Lactobacilli, pero también de Streptococcus sobrinus, Streptococcus oralis, Actinomyces israelii, Actinomyces gerencseriae, Bifidobacteria y Prevotella. Los Streptococcus mutans también sintetizan polisacáridos adhesivos intra y extracelulares (glucanos y fructanos) que favorecen la retención prolongada de las bacterias en las superficies dentales.

Los dientes se bañan constantemente con saliva, que contiene minerales. La saliva ayuda a mantener un pH neutro en la cavidad bucal gracias a su capacidad amortiguadora. A valores de pH neutro (≈7), los procesos de desmineralización (disolución de los cristales del componente mineral) y remineralización (restauración parcial o total de los cristales del componente mineral) del esmalte y la dentina están en equilibrio.

El metabolismo de los carbohidratos de los alimentos (glucosa, fructosa, sacarosa, maltosa y otros) por las bacterias conduce a la acumulación de ácido y a la reducción del pH.

Si el pH desciende significativamente (5,2–5,5), los minerales de los tejidos duros del diente empiezan a disolverse. La pérdida progresiva de minerales debido a su disolución por el ácido (desmineralización) es el proceso principal en el desarrollo de la caries dental.

Cuanto más frecuentemente los carbohidratos ingresan a la cavidad oral con los alimentos y cuanto más tiempo permanecen los restos alimenticios en la superficie dental, mayor es la producción de ácidos por parte de las bacterias. Esto reduce el pH y acelera la desmineralización del esmalte. Al llegar a la dentina, además de seguir produciendo ácido, las bacterias también inician una actividad proteolítica. El proceso provoca la degradación del componente orgánico de la dentina, el colágeno.

La progresión de la caries puede ralentizarse o detenerse reduciendo la frecuencia y duración de los ataques ácidos, por ejemplo mejorando la higiene o limitando la ingesta de azúcar. Los compuestos de flúor (fluoruro) promueven los procesos de remineralización y retardan la desmineralización, reducen la solubilidad del esmalte y aumentan su resistencia a los ataques ácidos.

Clasificación de las caries

Según la profundidad de la lesión (clasificación radiológica):

• E1: la lesión alcanza la mitad externa del esmalte;
• E2: la lesión abarca toda la capa del esmalte;
• D1: la lesión alcanza el tercio externo de la dentina (caries superficial de dentina);
• D2: la lesión abarca el tercio externo y medio de la dentina (caries media);
• D3: la lesión abarca el tercio externo, medio e interno de la dentina sin penetrar en la cámara pulpar (caries profunda).

Modelos 3D de las fases de caries según la clasificación radiográfica:

Fase E1

Fase E2

Fase D1

Fase D2

Fase D3

Según la localización de la lesión (clasificación de Black):

• Clase I: en depresiones naturales (fosas y fisuras de la superficie oclusal de los dientes posteriores, y fosas ciegas de incisivos y caninos);
• Clase II: en las superficies laterales (interproximales) de los dientes posteriores;
• Clase III: en las superficies laterales (interproximales) de los dientes anteriores sin afectar el borde incisal;
• Clase IV: en las superficies laterales (interproximales) de los dientes anteriores afectando el borde incisal;
• Clase V: en la región cervical de los dientes.

Modelos 3D de la localización de las cavidades cariosas según la clasificación de Black:

Cavidad Clase I

Cavidad Clase II

Cavidad Clase III

Cavidad Clase IV

Cavidad Clase V

Según el tipo de tejido dental afectado (clasificación histológica):

• Caries del esmalte;
• Caries de la dentina;
• Caries del cemento.

Por modo de aparición:

• Caries primaria: se desarrolla en dientes intactos, sin restauraciones;
• Caries secundaria: recidiva del proceso carioso después de un tratamiento dental previo.

Anatomía

Las lesiones cariosas siempre empiezan en la superficie del diente que está en contacto directo con la cavidad bucal: en la superficie del esmalte, en el cemento radicular expuesto, en la dentina expuesta. La caries suele desarrollarse en zonas típicas de acumulación de placa dental: fosas y fisuras, superficies proximales y región cervical de los dientes. En casos de alta actividad cariogénica e higiene insuficiente, las caries pueden afectar las «zonas inmunes»: superficies lisas, zona ecuatorial y cúspides dentales.

Caries del esmalte

En la fase inicial, tras eliminar la placa y secar el diente, el esmalte parece macroscópicamente intacto, pero presenta un foco de desmineralización visible como una mancha blanca opaca (Е1). En una fase posterior (E2), la mancha blanca ya es visible en la superficie húmeda del esmalte. La mancha puede colorearse en varios tonos de marrón con colorante alimentario. En el esmalte, la lesión tiene el aspecto de un cono con el vértice apuntando hacia la unión esmalte-dentina (EDS). Cuando el proceso alcanza la EDS y penetra en la dentina, la dirección de propagación de la lesión sigue el curso de los túbulos dentinarios.

Caries de la dentina

El esmalte desmineralizado en la zona del defecto puede permanecer intacto (esmalte pseudointacto), impidiendo la penetración de bacterias en el foco de desmineralización. Macroscópicamente, este defecto se presenta como una fisura o mancha pigmentada en la superficie del esmalte, bajo la cual pueden distinguirse los contornos más oscuros de la dentina afectada.
Cuando se pierde aproximadamente el 30–40 % de los minerales en el foco de lesión del esmalte, este se vuelve tan poroso y frágil que puede fracturarse fácilmente, formando un defecto cavitado. Las bacterias penetran profundamente en el defecto, bajo la influencia de sus proteasas la dentina desmineralizada se necrosa (zona de penetración bacteriana), la zona de desmineralización se extiende más profundamente hacia la pulpa. Alrededor de la zona de desmineralización se produce una esclerosis reactiva de la dentina. Los tercios externo (D1), medio (D2) e interno (D3) de la dentina se ven afectados sucesivamente. Macroscópicamente, la lesión activa aparece como una cavidad llena de dentina necrosada blanda, pegajosa y de color marrón amarillento, fácilmente eliminable mediante raspado. En el foco de la lesión estabilizada, la dentina afectada es más densa y oscura.

Caries del cemento

La caries del cemento, en forma de cavidad formada por dentina reblandecida, se desarrolla en la superficie radicular del diente en presencia de recesión gingival y exposición del cemento radicular. Su desarrollo sigue los mismos mecanismos que la caries de la corona.

Caries secundaria

La caries secundaria se desarrolla como una tinción lineal, mancha o cavidad en la interfase entre el tejido dental y la restauración, con un ajuste marginal anormal. Este tipo de lesión combina una zona superficial de desmineralización en la interfase esmalte-restauración con una lesión en «pared» entre la restauración y la cavidad dentaria. La lesión superficial se extiende a lo largo del curso de los prismas del esmalte hacia el EDS y después a lo largo del curso de los túbulos dentinarios. La lesión en «pared» consiste en una cavidad estrecha y fisurada que posteriormente se extiende a lo largo de los túbulos dentinarios y en dirección lateral.

Diagnóstico

Técnicas principales:

• Examen visual: presencia de una mancha o cavidad visible en superficies accesibles a la inspección. En caso de caries aproximal, la lesión puede ser visible desde la superficie oclusal como una sombra gris que se muestra a través del esmalte intacto. Para mejorar el diagnóstico visual, se recomienda limpiar la placa y secar los dientes.
• La percusión del diente afectado es indolora.
• Sondaje: evaluación de la profundidad y topografía de la lesión. Es indoloro en caries del esmalte, pero doloroso al sondear la UED (en caries media), o el suelo de la cavidad (en caries profunda).

Métodos suplementarios:

• Radiografía: área de radiolucidez en la imagen correspondiente a esmalte (E1, E2), tercio externo, medio o interno de la dentina (D1–D3). Se utilizan la radiografía intraoral de contacto, la radiovisiografía, la radiografía de mordida (para el diagnóstico de la caries oclusal y aproximal), la ortopantomografía (OPTG), la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT).
• Prueba térmica: se emplea un chorro de aire, un spray refrigerante o varillas de gutapercha calentadas. La respuesta al estímulo térmico desaparece inmediatamente o pocos segundos después de retirar el estímulo.
• Transiluminación con fibra óptica (FOTI): transiluminación de los dientes a través del punto de contacto, donde la lesión cariosa se visualiza como una mancha oscura.
• Fluorescencia láser cuantitativa: bajo la luz láser, los tejidos dentales sanos y los afectados por caries emiten fluorescencia en longitudes de onda diferentes.
• Impedanciometría eléctrica: los tejidos desmineralizados presentan menor resistencia eléctrica en comparación con los tejidos sanos (este método tiene aplicabilidad limitada en superficies oclusales).
• Separación temporal de los dientes con anillos de goma (para visualización de lesiones interproximales).
• Tinción: el esmalte desmineralizado y el colágeno dentinario desnaturalizado absorben el colorante, a diferencia de los tejidos sanos.

Manifestaciones clínicas

La caries del esmalte (E1, E2) no causa ninguna molestia, el paciente puede estar preocupado por el defecto estético. Clínicamente se define una mancha blanca o pigmentada en el esmalte.

Caries de la dentina (D1–D3), caries del cemento, caries secundarias: puede que no haya quejas, pero el paciente puede estar preocupado por una cavidad en el diente o por un defecto estético, dolor dental localizado a corto plazo por estímulos químicos, térmicos, mecánicos, restos de comida atascados entre los dientes y dificultad para utilizar el hilo dental. Los hallazgos clínicos incluyen pigmentación de la fosa o fisura, bordes de restauraciones antiguas, sondas atascadas (clase I de Black, caries secundaria), sombra gris bajo cresta marginal, inflamación de la papila interdental adyacente al diente afectado, restos de alimentos en el espacio interdental (Clase II), manchas oscuras al trasluz de los dientes (Clases II, III), caries visibles de dentina reblandecida (Clases I–V, caries del cemento).

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Tratamiento

Caries del esmalte: el manejo de lesiones no cavitadas incluye terapia remineralizante, técnica de infiltración con resina, optimización de la higiene bucal en casa, orientación nutricional y seguimiento clínico periódico.

Caries de la dentina, caries del cemento, caries secundaria requieren preparación cavitaria y restauración con materiales dentales.