Caries dental: Etiología, anatomía, clasificación, cuadro clínico, tratamiento

La caries es un proceso infeccioso de desmineralización y destrucción de los tejidos duros de los dientes.

Etiología

La caries se desarrolla cuando se combinan varios factores: la microflora de la placa, los hidratos de carbono fácilmente fermentables de los alimentos, un diente susceptible y un tiempo de exposición prolongado.

Los microorganismos colonizan las superficies de los dientes que no están expuestas a la fricción de la lengua, las mejillas y las fibras alimentarias, y forman una biopelícula conocida como placa. Las lesiones cariosas se desarrollan sólo en las zonas donde se acumula la placa.

Con el consumo frecuente y prolongado de hidratos de carbono fácilmente fermentables, aumenta la proporción de microflora cariógena en la biopelícula, que puede metabolizar rápidamente los hidratos de carbono de los alimentos para formar ácidos orgánicos y también puede sobrevivir en condiciones de pH bajo. Se trata principalmente de Streptococcus mutans y Lactobacilli, pero también de Streptococcus sobrinus, Streptococcus oralis, Actinomyces israelii, Actinomyces gerencseriae, Bifidobacterias y Prevotella. Streptococcus mutans también sintetizan polisacáridos adhesivos intra y extracelulares (glucanos y fructanos) que favorecen la retención prolongada de las bacterias en las superficies dentales.

Los dientes se bañan constantemente con saliva, que contiene minerales. La saliva ayuda a mantener un pH neutro en la cavidad bucal gracias a su capacidad amortiguadora. En valores de pH neutro (≈7), los procesos de desmineralización (disolución de los cristales de componentes minerales) y remineralización (restauración parcial o completa de los cristales de componentes minerales) del esmalte y la dentina están en equilibrio.

El metabolismo de los hidratos de carbono de los alimentos (glucosa, fructosa, sacarosa, maltosa y otros) por las bacterias provoca la acumulación de ácido y la disminución del pH.

Si el pH desciende lo suficiente (5,2-5,5), los minerales de los tejidos duros del diente empiezan a disolverse. La pérdida gradual de minerales a través de la disolución por el ácido (desmineralización) es el proceso principal en el desarrollo de la caries dental.

Cuanto más a menudo entran hidratos de carbono en la cavidad bucal con los alimentos y más tiempo permanecen éstos en la superficie de los dientes, más bacterias producen ácido, el pH disminuye y avanza la desmineralización del esmalte. Al llegar a la dentina, además de seguir produciendo ácido, las bacterias también inician una actividad proteolítica. Como consecuencia, se destruye el componente orgánico (colágeno) de la dentina.

La progresión de la caries puede ralentizarse o detenerse reduciendo la frecuencia y duración de los ataques ácidos, por ejemplo mejorando la higiene o limitando la ingesta de azúcar. Los compuestos fluorados (flúor) favorecen los procesos de remineralización y retrasan la desmineralización, reducen la solubilidad del esmalte y aumentan su resistencia al ataque ácido.

Clasificación de las caries

Según la profundidad de la lesión (clasificación radiológica):

• E1 – la mitad externa del esmalte está afectada;
• E2 – toda la capa de esmalte está afectada;
• D1 – está afectado el tercio externo de la dentina (caries dentinaria superficial);
• D2 – los tercios externo y medio de la dentina están afectados (caries media);
• D3 – el tercio externo, medio e interno de la dentina está afectado sin penetración en la cámara pulpar (caries profunda).

Modelos 3D de caries según la profundidad de la lesión:

Estadios de caries según la clasificación radiológica – estadio E1

Estadios de caries según la clasificación radiológica – estadio E2

Estadios de la caries según la clasificación radiológica – estadio D1

Estadios de caries según la clasificación radiológica – estadio D2

Estadios de caries según la clasificación radiológica – estadio D3

Clasificación de Black (por localización de la lesión):

• Clase I – en cavidades naturales (fosas y fisuras en la superficie oclusal de los dientes masticadores, fosas ciegas en incisivos y caninos);
• Clase II – en las superficies laterales (aproximales) de los dientes masticadores;
• Clase III – en las superficies laterales (aproximales) de los dientes anteriores sin afectación del borde incisal;
• Clase IV – en las superficies laterales (aproximales) de los dientes anteriores con afectación del borde incisal;
• Grado V – en la región vestibular de los dientes.

Modelos 3D de caries por localización de lesiones:

Localización de cavidades cariosas según la clasificación de Black – clase I

Localización de cavidades cariosas según la clasificación de Black – clase II

Localización de cavidades cariosas según la clasificación de Black – clase III

Localización de cavidades cariosas según la clasificación de Black – clase IV

Localización de cavidades cariosas según la clasificación de Black – clase V

Clasificación histológica (según el tipo de tejido dental afectado):

• Caries del esmalte;
• Caries de la dentina;
• Caries del cemento.

Por modo de aparición:

• Caries primaria: se desarrolla en dientes intactos sin restauraciones;
• La caries secundaria es una reaparición del proceso carioso tras el tratamiento dental.

Anatomía

Las lesiones cariosas siempre empiezan en la superficie del diente que está en contacto directo con la cavidad bucal: en la superficie del esmalte, en el cemento radicular expuesto, en la dentina expuesta. Más a menudo, la caries se desarrolla en lugares típicos de acumulación de placa: en fosas y fisuras, en las superficies laterales de los dientes, en la zona vestibular. En caso de gran actividad del proceso carioso e higiene insuficiente, la caries puede afectar a las «zonas inmunes»: superficies lisas, zona ecuatorial y cúspides.

Caries del esmalte: En la fase inicial, tras la eliminación de la placa y el secado del diente, el esmalte aparece macroscópicamente intacto, con una desmineralización focal en forma de mancha blanca mate (E1). En una fase posterior (E2), la mancha blanca ya es visible en la superficie húmeda del esmalte. La mancha puede colorearse en varios tonos de marrón con colorante alimentario. En el esmalte, la lesión tiene el aspecto de un cono con el vértice apuntando hacia la unión esmalte-dentina (EDS). Cuando el proceso alcanza la EDS y penetra en la dentina, la dirección de propagación de la lesión sigue el curso de los túbulos dentinarios.

Caries de la dentina: el esmalte desmineralizado de la zona del defecto puede permanecer intacto (esmalte pseudointacto), lo que impide la penetración bacteriana en la zona de desmineralización. Macroscópicamente, el defecto aparece como una fisura o mancha pigmentada en la superficie del esmalte, bajo la cual pueden verse los contornos más oscuros de la dentina afectada.

Cuando se pierde alrededor del 30-40% de los minerales de la lesión, el esmalte se vuelve tan poroso y quebradizo que puede romperse fácilmente y formar un defecto de caries. Las bacterias penetran profundamente en el defecto, bajo la influencia de sus proteasas la dentina desmineralizada se necrosa (zona de penetración bacteriana), la zona de desmineralización se extiende más profundamente hacia la pulpa. Alrededor de la zona de desmineralización se produce una esclerosis reactiva de la dentina. Los tercios externo (D1), medio (D2) e interno (D3) de la dentina se ven afectados sucesivamente. Macroscópicamente, la lesión activa aparece como una cavidad llena de dentina necrosada blanda, pegajosa y de color marrón amarillento, fácilmente eliminable mediante raspado. En una lesión en suspensión, la dentina afectada es más densa y oscura.

La caries del cemento, en forma de cavidad formada por dentina reblandecida, se desarrolla en la superficie radicular del diente en presencia de recesión gingival y exposición del cemento radicular. Su desarrollo sigue los mismos mecanismos que la caries de la corona.

La caries secundaria se desarrolla como una tinción lineal, mancha o cavidad en la interfase entre el tejido dental y la restauración, con un ajuste marginal anormal. Este tipo de lesión consiste en una zona superficial de desmineralización en la interfase esmalte/restauración y una lesión «mural» entre la restauración y la cavidad. La lesión superficial se extiende a lo largo del curso de los prismas del esmalte hacia el EDS y después a lo largo del curso de los túbulos dentinarios. La lesión «mural» es una cavidad estrecha, en forma de hendidura, que se extiende a lo largo de los túbulos dentinarios y lateralmente.

Diagnóstico

Métodos principales:

• Inspección visual: presencia de una mancha o caries visible en las superficies accesibles a la inspección. En caso de caries aproximal, la lesión puede ser visible desde la superficie oclusal como una sombra gris que se muestra a través del esmalte intacto. Para un mejor diagnóstico visual, se recomienda limpiar los dientes de placa y secarlos;
• La percusión del diente afectado es indolora;
• Palpación – determinar la profundidad y el relieve de la lesión, indolora en las caries del esmalte, dolorosa al palpar la EDS en las caries medias y el fondo de la cavidad cariosa en las caries profundas.

Métodos principales:

• Radiografía – lucencia en la radiografía en el esmalte (E1,E2), tercio externo, medio o interno de la dentina (D1-D3). Se utilizan la radiografía intraoral de contacto, la radiovisiografía, la radiografía de mordida (para el diagnóstico de la caries oclusal y aproximal), la ortopantomografía (OPTG), la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT);
• Prueba de temperatura: se utiliza chorro de aire, pulverización fría, varillas de gutapercha calentadas. La reacción al estímulo de temperatura desaparece inmediatamente o en unos segundos después de que se detenga;
• Transiluminación de fibra óptica (FOTI): al iluminar los dientes a través del punto de contacto, la lesión cariosa aparece como una mancha oscura;
• Fluorescencia láser cuantitativa: los tejidos dentales sanos y cariados presentan fluorescencia con ondas luminosas de diferentes longitudes de onda cuando se exponen a la luz láser;
• Impedanciometría eléctrica: el tejido desmineralizado tiene una impedancia eléctrica menor que el tejido sano (el método es de uso limitado para las superficies oclusales);
• Separación temporal de los dientes con anillos de goma (para la visualización de lesiones aproximales);
• Tinción: el esmalte desmineralizado y el colágeno dentinario desnaturalizado absorben el colorante, a diferencia del tejido sano.

Manifestaciones clínicas

La caries del esmalte (E1, E2) no causa ninguna molestia, el paciente puede estar preocupado por el defecto estético. Clínicamente se define una mancha blanca o pigmentada en el esmalte.

Caries de la dentina (D1-D3), caries del cemento, caries secundarias: no hay quejas, el paciente puede estar preocupado por una caries en el diente o un defecto estético, dolor dental localizado a corto plazo por estímulos químicos, térmicos, mecánicos, comida atascada y dificultad para utilizar el hilo dental. Los hallazgos clínicos incluyen pigmentación de la fosa o fisura, bordes de restauraciones antiguas, atasco de la sonda (clase I de Black, caries secundaria), sombra gris bajo el rodillo marginal, inflamación de la papila interdental, restos de comida en el espacio interdental (clase II), manchas oscuras en los dientes (clases II, III), cavidades cariosas visibles de dentina reblandecida (clases I-V, caries del cemento).

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Tratamiento

Caries del esmalte – en caso de defectos sin caries se aplica la terapia remineralizante, el método de infiltración, la corrección de los cuidados higiénicos domiciliarios, las recomendaciones sobre nutrición racional, la observación dinámica.

Caries de la dentina, caries del cemento, caries secundarias: preparación del tejido dental y relleno de la cavidad cariada con materiales de restauración dental.