Carie dentaria: eziologia, anatomia, classificazione, quadro clinico e trattamento

La carie è un processo infettivo che provoca la demineralizzazione e la distruzione dei tessuti duri dei denti.

Eziologia

La carie si sviluppa quando si combinano alcuni fattori: la microflora della placca dentale, i carboidrati facilmente fermentabili, i denti suscettibili alla carie e un periodo di esposizione prolungato.

I microrganismi colonizzano la superficie dentale che non entra in contatto con la lingua, le guance e le fibre alimentari, formando il biofilm, noto anche come placca dentale. Le lesioni cariose si sviluppano solo nei punti in cui si accumula la placca.

Un consumo frequente e prolungato di carboidrati facilmente fermentabili aumenta la quantità di batteri cariogeni nel biofilm, che sono in grado di metabolizzare rapidamente i carboidrati alimentari e di produrre acidi organici, nonché di sopravvivere in condizioni di pH basso. In primo luogo, si tratta di Streptococcus mutans e Lactobacilli, ma anche di Streptococcus sobrinus, Streptococcus oralis, Actinomyces israelii, Actinomyces gerencseriae, Bifidobacteria e Prevotella. Lo Streptococcus mutans sintetizza anche i polisaccaridi intra- ed extracellulari adesivi (glucani e fruttani), che favoriscono l’adesione prolungata dei batteri alla superficie dei denti.

I denti sono costantemente bagnati dalla saliva, che contiene sostanze minerali. La saliva, grazie alla sua capacità tampone, contribuisce a mantenere un pH neutro nella cavità orale. Con un valore di pH neutro (intorno a 7), i processi di demineralizzazione (dissoluzione dei cristalli della componente minerale) e di remineralizzazione (restituzione parziale o totale dei cristalli della componente minerale) dello smalto e della dentina sono in equilibrio.

Il metabolismo dei carboidrati alimentari (come glucosio, fruttosio, saccarosio, maltosio, ecc.) da parte dei batteri provoca un accumulo di acido e un abbassamento del pH.

Se il pH scende troppo (5,2-5,5), i minerali presenti nei tessuti duri del dente iniziano a dissolversi. Una perdita graduale dei minerali, dovuta alla loro dissoluzione a seguito dell’esposizione all’acido (la demineralizzazione), rappresenta il processo principale nello sviluppo della carie.

Più spesso i carboidrati penetrano nella cavità orale con il cibo e più a lungo i residui alimentari rimangono sulla superficie dei denti, più i batteri producono acido e più il pH si abbassa, favorendo la demineralizzazione dello smalto. Una volta raggiunta la dentina, i batteri iniziano a produrre acido e a svolgere un’attività proteolitica. Il processo provoca la degradazione della componente organica della dentina, il collagene.

È possibile rallentare o fermare l’evoluzione della carie riducendo la frequenza e la durata degli attacchi acidi, per esempio migliorando l’igiene orale o limitando il consumo di zuccheri. I composti di fluoro (fluoruro) favoriscono i processi di remineralizzazione, rallentano la demineralizzazione e riducono la capacità di dissoluzione dello smalto, potenziandone la resistenza agli attacchi acidi.

Classificazione della carie

In base alla profondità della lesione (classificazione radiologica):

• E1: è interessata la metà esterna dello smalto;
• E2: è interessato l’intero spessore dello smalto;
• D1: è interessato il terzo esterno della dentina (carie dentinale superficiale);
• D2: sono interessati il terzo esterno e il terzo medio della dentina (carie media);
• D3: sono interessati il terzo esterno, il terzo medio e il terzo interno della dentina, senza penetrazione nella camera pulpare (carie profonda).

Modelli 3D delle fasi della carie in base alla classificazione radiologica:

Fase E1

Fase E2

Fase D1

Fase D2

Fase D3

In base alla localizzazione della lesione (classificazione di Black):

• classe I: lesioni nelle concavità naturali (fosse e fessure sulla superficie occlusale dei denti masticatori, fosse cieche sugli incisivi e sui canini);
• classe II: lesioni sulle facce laterali (prossimali) dei denti masticatori;
• classe III: sulle facce laterali (prossimali) dei denti anteriori che non coinvolgono il bordo tagliente;
• classe IV: lesioni sulle facce laterali (prossimali) dei denti anteriori che coinvolgono il bordo tagliente;
• classe V: lesioni nella parte cervicale dei denti.

Modelli 3D della localizzazione delle cavità cariose in base alla classificazione di Black:

Cavità di classe I

Cavità di classe II

Cavità di classe III

Cavità di classe IV

Cavità di classe V

In base al tipo di tessuto dentale interessato (classificazione istologica):

• carie dello smalto;
• carie della dentina;
• carie del cemento.

In base alla modalità di insorgenza:

• carie primaria: si sviluppa su un dente intatto e non precedentemente trattato;
• carie secondaria: recidiva del processo carioso dopo una cura odontoiatrica.

Anatomia

Una lesione cariosa inizia sempre sulla superficie del dente direttamente a contatto con la cavità orale: sulla superficie dello smalto, sul cemento radicolare esposto o sulla dentina esposta. La carie interessa più frequentemente le zone in cui si accumula la placca dentale, come le fosse e le fessure, le superfici laterali dei denti e la zona cervicale. In caso di elevata attività del processo carioso e di scarsa igiene orale, la carie può interessare anche le cosiddette “zone immuni”, ovvero le superfici lisce, la zona dell’equatore e i tubercoli.

Carie dello smalto

Nella fase iniziale, dopo la rimozione della placca e l’asciugatura del dente, lo smalto appare visivamente integro e si nota il focolaio di demineralizzazione sotto forma di una macchia bianca opaca (E1). Nella fase successiva (E2), la macchia bianca è già visibile sulla superficie umida dello smalto. La macchia può presentare diverse sfumature di marrone, dovute all’uso di coloranti alimentari. All’interno dello smalto, la lesione si presenta sotto forma di un cono con l’apice rivolto verso la giunzione smalto-dentina. Una volta che la carie ha raggiunto la connessione e ha penetrato la dentina, il focolaio si propaga nella direzione dei canalicoli della dentina.

Carie della dentina

Lo smalto demineralizzato nella zona del difetto può rimanere integro (smalto intatto falso), ostacolando la penetrazione dei batteri nel focolaio di demineralizzazione. All’esame macroscopico, tale difetto si manifesta come una fessura o una macchia pigmentata sulla superficie dello smalto, sotto la quale si possono identificare i margini scuri della dentina interessata.
Quando circa il 30-40% dei minerali presenti nel focolaio di lesione dello smalto viene perso, quest’ultimo diventa poroso e fragile e rischia di fratturarsi, formando un difetto a forma di cavità. I batteri penetrano in profondità nel difetto e, a causa della loro proteasi, la dentina demineralizzata si necrotizza (zona di penetrazione batterica) e la zona di demineralizzazione si diffonde più in profondità verso la polpa. Intorno al focolaio di demineralizzazione si produce una sclerotizzazione reattiva della dentina. Il processo coinvolge prima il terzo esterno (D1), poi il terzo medio (D2) e infine il terzo interno (D3) della dentina. All’esame macroscopico, la lesione appare come una cavità riempita da dentina morbida, adesiva e di colore giallo-marrone, necrotica, che si stacca facilmente grattandola. Nel focolaio in sospeso, la dentina appare più densa e scura.

Carie del cemento

La carie del cemento, che si presenta sotto forma di cavità contenente dentina rammollita, si sviluppa sulla superficie radicolare del dente in presenza di recessione gengivale e di esposizione del cemento radicolare. Il meccanismo di sviluppo è lo stesso della carie della corona del dente.

Carie secondaria

La carie secondaria si manifesta sotto forma di colorazione lineare, macchia o cavità al margine tra i tessuti del dente e il restauro, compromettendone l’aderenza marginale. Questo tipo di lesione è costituito da un segmento superficiale di demineralizzazione al margine di separazione tra lo smalto e il restauro e da una lesione “da parete” tra il restauro e la cavità. La lesione superficiale si propaga seguendo il decorso dei prismi dello smalto fino alla giunzione smalto-dentina e poi si diffonde lungo i canalicoli della dentina. La lesione “da parete” è una cavità stretta a fessura che si propaga ulteriormente lungo i canalicoli della dentina e in direzione laterale.

Diagnosi

Tecniche principali:

• Esame visivo: presenza di una macchia visibile o di una cavità sulle superfici accessibili. In caso di carie prossimale, la lesione può essere visibile sulla superficie occlusale sotto forma di tessuto grigio traslucido attraverso lo smalto intatto. Per una diagnosi ottimale, si consiglia di pulire i denti dalla placca e di asciugarli.
• Percussione del dente interessato: indolore.
• Sondaggio: determinazione della profondità e del rilievo della lesione. Questo metodo è indolore nella carie dello smalto, ma provoca dolore durante l’esplorazione della giunzione smalto-dentina (nelle carie medie) e del fondo della cavità cariosa (nelle carie profonde).

Metodi diagnostici aggiuntivi:

• Radiografia: si notano opacità sul radiogramma in corrispondenza dello smalto (E1, E2), della parte esterna, centrale o interna della dentina (D1-D3). Le tecniche utilizzate sono la radiografia intraorale a contatto, la radiovisiografia, la radiografia bite-wing (per la diagnosi della carie occlusiva e prossimale), l’ortopantomografia e la tomografia computerizzata a fascio conico.
• Test di temperatura: si utilizzano il getto d’aria, lo spray a freddo e i bastoncini di guttaperca riscaldati. La reazione allo stimolo termico scompare subito o dopo qualche secondo che lo stimolo è cessato.
• La transilluminazione a fibre ottiche (TFO) è una tecnica radiografica che sfrutta un punto di contatto per esaminare i denti: una lesione cariosa si presenta come una macchia scura.
• La fluorescenza quantitativa a laser: i tessuti sani e quelli colpiti dalla carie, illuminati da un laser, presentano fluorescenza con onde ottiche di varie lunghezze.
• Impedenzometria elettrica: i tessuti demineralizzati presentano una resistenza inferiore rispetto a quelli sani (la tecnica si applica esclusivamente alle superfici occlusali).
• Separazione temporanea dei denti con anelli elastici (per visualizzare le lesioni prossimali).
• Colorazione: lo smalto demineralizzato e il collagene denaturato della dentina assorbono il colorante, a differenza dei tessuti sani.

Manifestazioni Cliniche

La carie dello smalto (E1, E2) non è sintomatica, tuttavia il paziente può preoccuparsi per il difetto estetico. All’esame clinico, si osserva la presenza di una macchia bianca o pigmentata sullo smalto.

Per quanto riguarda la carie della dentina (D1-D3), la carie del cemento e la carie secondaria, i sintomi possono essere assenti. Il paziente può riferire la presenza di una cavità nel dente o un difetto estetico, un dolore localizzato di breve durata causato da stimoli chimici, termici o meccanici, la presenza di cibo incastrato e le difficoltà durante la pulizia con il filo interdentale. All’esame clinico si riscontrano: pigmentazione di una fossetta o di una fessura; margini di un vecchio restauro in cui la sonda si blocca (classe I di Black, carie secondaria); ombra grigiastra sotto il ponte di smalto marginale; infiammazione della papilla interdentale adiacente al dente interessato; residui alimentari nello spazio interdentale (classe II); macchie scure alla transilluminazione del dente (classi II e III); cavità cariose visibili contenenti dentina rammollita (classi I-V, carie del cemento).

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Trattamento

Per la cura delle carie dello smalto, in presenza di lesioni non cavitate, si ricorre alla terapia remineralizzante, alla tecnica di infiltrazione, alla correzione delle misure di igiene orale domiciliare, a raccomandazioni nutrizionali adeguate e a un monitoraggio attivo.

Per la carie della dentina, la carie del cemento e la carie secondaria, il trattamento prevede la preparazione dei tessuti dentali e l’otturazione della cavità cariosa con materiali restaurativi odontoiatrici.