Malattie del rinofaringe: classificazione, cause, diagnostica, trattamento.

Malattie del rinofaringe — gruppo comune di patologie, specialmente nell’infanzia. Sono associate a compromissione della funzione del tessuto linfoide presente in questa area e possono portare a un notevole peggioramento della qualità della vita, difficoltà respiratoria nasale, disturbi del sonno, ipoacusia e altre complicazioni. Più comunemente si incontrano ipertrofia adenoidi e adenoidite, meno frequentemente ipertrofia delle tonsille tubariche. Queste condizioni richiedono diagnostica tempestiva e trattamento complesso che include sia metodi conservativi che chirurgici.

Definizione delle malattie del rinofaringe

Ipertrofia adenoidi: una proliferazione patologica della tonsilla rinofaringea, osservabile più spesso in età infantile.

Ipertrofia dei rilievi tubarici — proliferazione patologica del tessuto linfoide delle tonsille tubariche posizionate nell’area delle aperture delle tube uditive.

Adenoidite — infiammazione della tonsilla rinofaringea.

Classificazione delle malattie del rinofaringe

1. Ipertrofia adenoidi:

• ipertrofia di grado 1;
• ipertrofia di grado 2;
• ipertrofia di grado 3;
• ipertrofia di grado 4.

2. Ipertrofia dei rilievi tubarici.
3. Infiammazione delle adenoidi:

• adenoidite acuta;
• adenoidite cronica.

Eziologia

La tonsilla rinofaringea (adenoidi) generalmente aumenta di dimensioni intorno ai 3 anni. L’ipertrofia si verifica nei bambini fino alla pubertà, poi avviene la sua involuzione, e a 20 anni la tonsilla è riassorbita come piccola formazione.
Questa condizione si osserva frequentemente — circa 35 casi su 1000, che rappresentano oltre il 50% di tutte le consultazioni pediatriche dall’otorinolaringoiatra. A volte le adenoidi vengono rilevate in bambini più piccoli e possono persistere nell’età adulta. Anche le tonsille tubariche possono crescere nei bambini in età prescolare, ma ciò avviene piuttosto raramente.

Le cause dell’ipertrofia delle adenoidi e delle tonsille tubariche sono identiche poiché entrambi sono composti di tessuto linfoide ed ubicati nel rinofaringe. Il fattore più comune è quello infettivo: batteri, virus e funghi causano stimolazione antigenica, ma il tessuto linfoide immaturo produce anticorpi insufficienti, provocando l’ipertrofia compensativa. Successivamente, dopo la formazione dell’immunità, i tessuti si riducono di dimensione.

Inoltre, all’aumento delle adenoidi e delle tonsille tubariche contribuiscono allergeni domestici e alimentari, così come la malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), in cui si verifica l’irritazione delle mucose del rinofaringe con vapori di acido cloridrico. Secondo studi condotti, la dimensione della tonsilla rinofaringea è influenzata anche dal fumo dei genitori e dalla predisposizione ereditaria.

Nello sviluppo dell’adenoidite, gli agenti principali sono virus e batteri. I patogeni più comuni:

• Virus respiratori sinciziali;
• adenovirus;
• virus influenzali e parainfluenzali;
• virus dell’herpes (incluso il virus di Epstein-Barr);
• streptococchi (St. pneumoniae, St. pyogenes);
• stafilococchi (S. aureus, S. epidermidis);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Moraxella catarrhalis;
• attivazione della flora condizionatamente patogena del rinofaringe.

Lo sviluppo del disturbo e il suo decorso possono essere influenzati da patologie concomitanti come malattie ricorrenti o croniche delle vie respiratorie superiori (rinite, sinusite, bronchite), MRGE, allergie. La presenza di disturbi ormonali o immunitari (diabete mellito, patologie della tiroide, infezione da HIV) influisce negativamente anche sul decorso della malattia. La mancanza di allattamento al seno in anamnesi e la carenza di vitamina D peggiorano e prolungano ulteriormente il decorso dell’adenoidite.

Non bisogna dimenticare le condizioni ambientali: aria secca, condizioni termiche inappropriate, accumulo di spazzatura nei locali, lavorare in aziende nocive hanno un impatto negativo sulle vie respiratorie superiori e aggravano la manifestazione del disturbo.

Anatomia

Le adenoidi si trovano nella volta superiore del rinofaringe. Sono suddivise in gradi a seconda delle dimensioni e dell’estensione nel lume del rinofaringe:

• adenoidi di 1° grado — situati nella parte superiore del rinofaringe e coprono un terzo del vomere;
• adenoidi di 2° grado — occupano metà del rinofaringe e coprono metà del vomere;
• adenoidi di 3° grado — coprono due terzi del rinofaringe, lasciando poco spazio per la respirazione;
• adenoidi di 4° grado — bloccano completamente il lume del rinofaringe, si estendono alla rinofaringe e coprono il vomere.

La tonsilla rinofaringea è una sostanza elastica e variegata di colore rosa, con uno spessore di circa 5-7 mm e un diametro di 20-25 mm, con solchi longitudinali di varia dimensione.

Le tonsille tubariche sono piccole porzioni di tessuto linfoide (fino a 7 mm) situate nell’area delle aperture delle tube uditive superiormente. In caso di ipertrofia, le aperture vengono bloccate e l’uscita dalla tuba di Eustachio è ostruita.

Con l’infiammazione della tonsilla rinofaringea, la sua funzione barriera si compromette, le ciglia dell’epitelio si distruggono, le vegetazioni adenoidi diventano iperemiche e infiltrate, ricoperte da uno strato fibrinoso. Nei solchi si trova una grande quantità di sostanza sierosa o mucopurulenta. Si nota anche lo scorrimento del muco lungo la parete posteriore della gola. I follicoli linfoidi si ingrandiscono, si determina iperemia degli archi palatini posteriori e della parete laterale della faringe. L’adenoidite si divide in catarrale, essudativo-sieroso e mucopurulenta a seconda della natura della secrezione.

Manifestazioni Cliniche

Gli adenoidi ipertrofici sono caratterizzati da un quadro clinico variegato. Le lamentele più comuni dei genitori sono: difficoltà respiratoria nasale persistente, russamento, respiro rumoroso. Nei bambini piccoli, la compromissione del respiro nasale rende difficile l’alimentazione. Con un grado pronunciato di ipertrofia, si sviluppa la rinofonia. A causa della compromissione respiratoria, i bambini dormono peggio la notte, si svegliano spesso, alcuni presentano sindrome delle apnee ostruttive del sonno (SAOS), con pause respiratorie fino a 1 minuto. Tutto ciò porta a maggiore fatica, riduzione della capacità lavorativa.

Esiste anche il concetto di habitus adenoideus — tipo facciale adenoideo. In questi bambini si notano un ponte nasale appiattito, bocca semiaperta, alterazioni del morso (prognatismo mandibolare), incisivi superiori prominenti, palato gotico, lieve esoftalmo, forma del viso allungata.

Le tonsille tubariche ipertrofiche in se stesse non causano manifestazioni cliniche. La loro influenza sulle vie respiratorie è mediata dal blocco della tuba uditiva.

Le adenoidi ipertrofiche, come le tonsille tubariche, bloccano le aperture delle tube uditive e causano tubotiti, otiti acute ricorrenti o otiti essudative croniche subdolenti. In alcuni casi, si sviluppa ipoacusia trasmissiva, che a volte è l’unica lamentela.

Clinicamente l’adenoidite è suddivisa in acuta (fino a 7–10 giorni), subacuta (da 10 giorni a 1 mese) e cronica (oltre 1 mese). Tuttavia, nella pratica questa suddivisione è condizionale. Poiché durante l’adenoidite si verifica un edema del tessuto linfatico, il quadro clinico è simile alla manifestazione dell’ipertrofia delle adenoidi. Oltre ai suddetti reclami, sono caratteristici una secrezione mucosa o purulenta dal naso, il deflusso del muco lungo la parete posteriore della faringe, accompagnato da tosse. Il peggioramento delle condizioni si nota di notte.

Per l’adenoidite acuta è caratteristica la febbre, l’intossicazione generale, i dolori nella profondità del naso e della testa con irradiazione agli occhi e alle orecchie. Si ingrossano i linfonodi regionali, con dolori registrati.

Nell’adenoidite cronica sono presenti febbricola, tosse notturna soffocante, e una patologia concomitante dell’orecchio medio, accompagnata da ipoacusia di tipo conduttivo.

Diagnosi

Inizialmente si effettuano la raccolta dei reclami, l’anamnesi e l’otorinolaringoscopia. Per determinare il grado di ostruzione del rinofaringe e osservare l’apertura delle tube uditive, si esegue la rinoscopia posteriore e l’endoscopia del rinofaringe. L’esame al dito viene effettuato molto raramente. Per determinare il grado di ipertrofia delle vegetazioni adenoidi si esegue la radiografia del rinofaringe in proiezione laterale. In caso di infiammazione delle tonsille nasofaringee si esegue un’analisi microbiologica per la microflora e la sensibilità agli antibiotici.

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Trattamento

Inizialmente ai bambini con tonsille nasofaringee o tubariche ipertrofiche si somministra una terapia conservativa. Si prescrivono glucocorticoidi intranasali (mometasone furoato) per un minimo di 1 mese con successiva valutazione dinamica. In caso di buoni risultati, si raccomanda l’ulteriore uso del preparato secondo lo schema.

In assenza di effetto, così come in caso di complicanze (OSAS, ipoacusia, otite cronica), è raccomandato un trattamento chirurgico. Sotto anestesia locale o generale viene eseguita l’adenoidectomia, in cui con l’adenoidectomo di Beckman si asporta il tessuto linfatico ipertrofico.

Il tessuto linfatico ipertrofico della tonsilla nasofaringea negli adulti è soggetto a rimozione chirurgica obbligatoria con successivo esame patologistologico.

Le tonsille tubariche sono soggette solo a trattamento conservativo, anche con l’uso di glucocorticoidi topici. Non si esegue la loro escissione chirurgica, poiché nella maggior parte dei casi ciò porta alla formazione di cicatrici sulle aperture delle tube uditive. In caso di ostruzione significativa delle tube di Eustachio e presenza di essudato nella cavità dell’orecchio medio, accompagnata da ipoacusia, si esegue la dilatazione con palloncino.

Per il trattamento della tonsilla nasofaringea infiammata si utilizzano farmaci antibatterici sotto forma di spray locali o sistemici tenendo conto della sensibilità del patogeno. Oltre alla terapia eziotropica, è raccomandata la regolare sanificazione della cavità nasale e del rinofaringe dal contenuto patologico con soluzione fisiologica o soluzioni di acqua marina. Per alleviare l’edema si usano spray decongestionanti. È necessario eseguire attività tonificanti generali. In caso di adenoiditi ricorrenti o complicanze a carico dell’orecchio medio, si dovrebbe considerare la chirurgia.