Maladies du nasopharynx : classification, causes, diagnostic et traitement

Les maladies du nasopharynx représentent un ensemble de pathologies fréquentes, notamment chez les enfants. Ces pathologies sont associées à une altération de la fonction du tissu lymphoïde situé dans cette zone et peuvent entraîner une détérioration significative de la qualité de vie, des difficultés respiratoires nasales, des troubles du sommeil, une perte auditive et d’autres complications. Les maladies les plus fréquentes sont une hypertrophie des végétations adénoïdes et une adénoïdite, tandis qu’une hypertrophie des tonsilles tubulaires est plus rare. Ces conditions nécessitent un diagnostic rapide et un traitement complexe impliquant des méthodes conservatrices et chirurgicales.

Définition des maladies du nasopharynx

Hypertrophie des végétations adénoïdes — une prolifération pathologique de l’amygdale pharyngienne, observée principalement chez les enfants.

Hypertrophie des crêtes tubaires — une prolifération pathologique du tissu lymphoïde des amygdales tubaires, situées dans la région des orifices des trompes auditives (crêtes tubaires).

Adénoïdite — une inflammation de l’amygdale pharyngienne.

Classification des maladies du nasopharynx

1. Hypertrophie des végétations adénoïdes :

• hypertrophie du 1e degré ;
• hypertrophie du 2er degré ;
• hypertrophie du 3e degré ;
• hypertrophie du 4e degré.

2. Hypertrophie des torus tubaires.
3. Inflammation des adénoïdes :

• adénoïdite aiguë ;
• adénoïdite chronique.

Étiologie

La tonsille pharyngée (végétations adénoïdes) augmente en moyenne vers l’âge de 3 ans. L’hypertrophie est fréquente chez les enfants jusqu’à la puberté, après quoi il y a une involution, et à 20 ans, la tonsille est considérée comme une petite formation.
Cet état est assez fréquent — environ 35 cas pour 1 000, ce qui représente plus de 50 % de toutes les consultations pédiatriques chez l’oto-rhino-laryngologiste. Il arrive que les adénoïdes soient détectés chez des enfants plus jeunes et puissent persister à l’âge adulte. Les tonsilles tubaires peuvent également s’agrandir chez les enfants d’âge préscolaire, bien que ce soit assez rare.

Les causes de l’hypertrophie des adénoïdes et des tonsilles tubaires sont identiques, les deux étant constituées de tissu lymphoïde et localisées dans le nasopharynx. Le facteur le plus courant est infectieux : bactéries, virus et champignons provoquent une stimulation antigénique, mais le tissu lymphoïde immature produit un nombre insuffisant d’anticorps, ce qui conduit à une hypertrophie compensatoire. Par la suite, après la formation de l’immunité, le tissu diminue en taille.

De plus, l’élargissement des adénoïdes et des tonsilles tubaires est favorisé par des allergènes domestiques et alimentaires, ainsi que par la maladie de reflux gastro-œsophagien (RGO), où se produit une irritation des tissus du nasopharynx par les vapeurs d’acide chlorhydrique. Selon des études, la taille des tonsilles pharyngiennes est également influencée par le tabagisme des parents et la prédisposition héréditaire.

Les virus et les bactéries jouent un rôle principal dans le développement de l’adénoïdite. Les agents pathogènes les plus courants :

• RS-virus ;
• adénovirus ;
• virus de la grippe et parainfluenza ;
• virus de l’herpès (y compris le virus Epstein-Barr) ;
• streptocoques (St. pneumoniae, St. pyogenes) ;
• staphylocoques (S. aureus, S. epidermidis) ;
• Pseudomonas aeruginosa ;
• Moraxella catarrhalis ;
• activation de la microflore opportuniste du nasopharynx.

Les pathologies concomitantes, comme les maladies respiratoires supérieures récurrentes ou chroniques (rhinite, sinusite, bronchite), le RGO, l’allergie, peuvent favoriser le développement de la maladie et aggraver son évolution. Des troubles hormonaux ou immunitaires, tels que le diabète sucré, les troubles de la glande thyroïde ou une infection par le VIH, ont également un effet négatif sur l’évolution de la maladie. L’absence d’antécédents d’allaitement et un déficit en vitamine D aggravent et prolongent également l’évolution de l’adénoïdite.

Il ne faut pas négliger l’état de l’environnement : l’air sec, un régime de température inadéquat, l’encombrement des pièces, le travail dans des entreprises nocives affectent négativement l’état des voies respiratoires supérieures et alourdissent les manifestations de la maladie.

Anatomie

Les adénoïdes sont situés dans la voûte supérieure du nasopharynx. Ils sont classés en degrés en fonction de leur taille et de leur protrusion dans la lumière du nasopharynx :

• adénoïdes de 1er degré : situés dans la partie supérieure du nasopharynx et couvrent ⅓ du vomer ;
• adénoïdes de 2e degré : occupent ½ du nasopharynx et couvrent ½ du vomer ;
• adénoïdes de 3e degré : couvrent ⅔ du nasopharynx, laissant peu d’espace pour la respiration ;
• adénoïdes de 4e degré : bloquent totalement la lumière du nasopharynx, descendent dans l’oropharynx et couvrent le vomer.

La tonsille pharyngée est une substance élastique et tubéreuse, de couleur rose, d’une épaisseur d’environ 5 à 7 mm et d’un diamètre de 20 à 25 mm, avec des sillons longitudinaux de différentes tailles.

Les tonsilles tubaires sont de petites zones de tissu lymphoïde (jusqu’à 7 mm), situées dans la région des orifices pharyngiens des trompes auditives, orientées vers le crâne. En cas d’hypertrophie, les orifices sont bloqués et la sortie de la trompe d’Eustache est obstruée.

L’inflammation de la tonsille pharyngée perturbe sa fonction barrière, détruit les cils de l’épithélium, rend les végétations adénoïdes hyperémiques et infiltrées, et les couvre d’un dépôt de fibrine. Une grande quantité de contenu séreux ou muco-purulent est détectée dans les sillons. On observe aussi un écoulement de mucus le long de la paroi postérieure du pharynx. Les follicules lymphoïdes s’agrandissent, une hyperémie des piliers du palais postérieurs et de la paroi latérale du pharynx est constatée. L’adénoïdite, selon le type de sécrétion, est classée en catarrhale, exsudative-séreuse et muco-purulente.

Manifestations cliniques

Les végétations adénoïdes hypertrophiées se caractérisent par un tableau clinique varié. Les plaintes les plus courantes des parents sont la difficulté constante de la respiration nasale, le ronflement et une respiration bruyante. Chez les jeunes enfants, la respiration nasale perturbée rend l’alimentation difficile. Une hypertrophie marquée entraîne une voix nasale. En raison des perturbations respiratoires, les enfants dorment mal, se réveillent fréquemment et certains présentent un syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS), avec des arrêts respiratoires pouvant aller jusqu’à 1 minute. Tout cela conduit à une fatigue accrue et une diminution de la productivité.

Il existe également un concept de habitus adénoïde — type de visage adénoïde. Ces enfants présentent un nez plat, une bouche semi-ouverte, une malocclusion (prognathie mandibulaire), des incisives supérieures saillantes, une voûte palatine haute, un léger exophtalmie et un visage allongé.

Les tonsilles tubaires hypertrophiées ne causent pas directement de manifestations cliniques. Leur influence sur les voies respiratoires est indirectement liée au blocage de la trompe auditive.

Les adénoïdes hypertrophiées, comme les tonsilles tubaires, obstruent les orifices tubaires et conduisent à des tubo-otites, des otites aiguës récurrentes ou des otites exsudatives latentes. Dans certains cas, une perte d’audition de type conductif se développe, parfois étant la seule plainte.

Cliniquement, l’adénoïdite est classée en aiguë (jusqu’à 7 à 10 jours), subaiguë (10 jours à 1 mois) et chronique (plus de 1 mois). Cependant, en pratique, cette classification est conditionnelle. Puisque l’œdème tissulaire lymphoïde accompagne l’adénoïdite, le tableau clinique est similaire à celui de l’hypertrophie des végétations adénoïdes. En plus des plaintes ci-dessus, il y a une sécrétion nasale muqueuse ou purulente, un écoulement de mucus le long de la paroi postérieure du pharynx provoquant une toux. La détérioration de l’état est souvent observée la nuit.

L’adénoïdite aiguë est caractérisée par une température fébrile, une intoxication générale, des douleurs au fond du nez et des maux de tête avec irradiation vers les yeux et les oreilles. Les nœuds lymphatiques régionaux augmentent de taille et le patient ressent une douleur.

Dans l’adénoïdite chronique, il y a une température subfébrile, une toux nocturne étouffante, et une pathologie auriculaire moyenne associée à une perte auditive confrontée.

Diagnostic

Tout d’abord, il y a une collecte de plaintes, une clarification de l’anamnèse et une oto-rhino-laryngoscopie est réalisée. Pour déterminer le degré d’obstruction du nasopharynx et examiner les orifices tubaires, une rhinoscopie postérieure et une endoscopie du nasopharynx sont effectuées. Une exploration digitale est rarement pratiquée. Pour déterminer le degré d’hypertrophie des végétations adénoïdes, une radiographie du nasopharynx en projection latérale est réalisée. En cas d’inflammation de la tonsille pharyngienne, une étude microbiologique sur la microflore et la sensibilité aux antibiotiques est réalisée.

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Traitement

Initialement, une thérapie conservatrice est administrée aux enfants présentant des tonsilles pharyngiennes ou tubaires hypertrophiées. Des glucocorticostéroïdes intranasaux (furoate de mométasone) sont prescrits pendant au moins un mois, suivis d’une évaluation dynamique. En cas de bons résultats, l’utilisation continue du médicament est recommandée selon le schéma.

En l’absence d’effet, ainsi qu’en présence de complications (SAOS, hypoacousie, otite chronique), un traitement chirurgical est recommandé. Sous anesthésie locale ou générale, une adénoïdectomie est effectuée, au cours de laquelle l’adénotome de Beckmann est utilisé pour exciser le tissu lymphoïde hypertrophié.

Le tissu lymphoïde hypertrophié de la tonsille pharyngienne chez l’adulte nécessite une excision chirurgicale obligatoire suivie d’une étude pathohistologique.

Les tonsilles tubaires ne sont soumises qu’à une intervention conservatrice également avec l’utilisation de glucocorticostéroïdes topiques. Leur excision chirurgicale n’est pas effectuée, car dans la plupart des cas, elle entraîne une cicatrisation des orifices des trompes auditives. En cas d’obstruction marquée des trompes d’Eustache avec la présence d’exsudat dans la cavité de l’oreille moyenne, accompagnée d’une diminution de l’audition, une dilatation par ballonnet est pratiquée.

Pour le traitement de la tonsille pharyngienne enflammée, des antibiotiques sont appliqués sous forme de sprays locaux ou systématiquement en tenant compte de la sensibilité du pathogène. En plus de la thérapie étiotrope, il est recommandé d’effectuer régulièrement un nettoyage de la cavité nasale et du nasopharynx des contenus pathologiques avec une solution saline ou des solutions d’eau de mer. Pour réduire l’œdème, des sprays vasoconstricteurs sont utilisés. Des mesures générales de renforcement doivent être prises. En cas d’adénoïdites récurrentes ou de complications de l’oreille moyenne, une intervention chirurgicale doit être envisagée.