Заболевания носоглотки: классификация, причины, диагностика, лечение

Заболевания носоглотки — распространенная группа патологий, особенно в детском возрасте. Они связаны с нарушением функции лимфоидной ткани, расположенной в этой области, и могут приводить к значительному ухудшению качества жизни, затруднению носового дыхания, нарушениям сна, снижению слуха и другим осложнениям. Наиболее часто встречаются гипертрофия аденоидов и аденоидит, реже — гипертрофия трубных миндалин. Эти состояния требуют своевременной диагностики и комплексного лечения, включающего как консервативные, так и хирургические методы.

Определение заболеваний носоглотки

Гипертрофия аденоидов — патологическое разрастание носоглоточной миндалины, которое наблюдается чаще в детском возрасте.

Гипертрофия трубных валиков — патологическое разрастание лимфоидной ткани трубных миндалин, расположенных в области устья слуховых труб (трубных валиках).

Аденоидит — воспаление носоглоточной миндалины.

Классификация заболеваний носоглотки

1. Гипертрофия аденоидов: 

• гипертрофия 1-ой степени;
• гипертрофия 2-ой степени;
• гипертрофия 3-ей степени;
• гипертрофия 4-ой степени.

2. Гипертрофия трубных валиков.
3. Воспаление аденоидов:

• острый аденоидит;
• хронический аденоидит.

Этиология 

Носоглоточная миндалина (аденоиды) в среднем увеличивается в возрасте 3 лет. Гипертрофия встречается у детей до периода полового созревания, затем происходит ее инволюция, и к 20 годам миндалина определяется как небольшое образование.
Данное состояние наблюдается довольно часто — около 35 случаев на 1000, что составляет более 50 % от всех обращений детей к оториноларингологу. Иногда аденоиды обнаруживаются у детей более раннего возраста и могут сохраняться во взрослом возрасте. Трубная миндалина также может увеличиваться у детей дошкольного возраста, однако это происходит довольно редко.

Причины возникновения гипертрофии аденоидов и трубных миндалин идентичны, так как и те, и другие представлены лимфоидной тканью и расположены в носоглотке. Наиболее распространенным фактором является инфекционный: бактерии, вирусы и грибы вызывают антигенную стимуляцию, но незрелая лимфоидная ткань вырабатывает недостаточно антител, что и приводит к компенсаторной гипертрофии.. Впоследствии, после формирования иммунитета, происходит уменьшение тканей в размере.

Кроме того, увеличению аденоидов и трубных миндалин способствуют бытовые и пищевые аллергены, а также гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), при которой происходит раздражение тканей носоглотки парами соляной кислоты. Согласно проведенным исследованиям, на размер носоглоточной миндалины также влияют курение родителей и наследственная предрасположенность.

В развитии аденоидита ведущая роль принадлежит вирусам и бактериям. Наиболее распространенные возбудители:

• РС-вирусы;
• аденовирусы;
• вирусы гриппа и парагриппа;
• вирусы герпеса (в том числе вирус Эпштейна — Барр);
• стрептококки (St. pneumoniae, St. pyogenes);
• стафилококки (S. aureus, S. epidermidis);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Moraxella catarrhalis;
• активизация условно-патогенной микрофлоры носоглотки.

Способствовать развитию заболевания и ухудшать его течение могут сопутствующие патологии, такие как рецидивирующие или хронические болезни верхних дыхательных путей (риниты, синуситы, бронхиты), ГЭРБ, аллергия. Наличие гормональных или иммунных нарушений (сахарный диабет, патология щитовидной железы, ВИЧ-инфекция) также неблагоприятно сказывается на развитии заболевания. Отсутствие в анамнезе грудного вскармливания и дефицит витамина D также ухудшают и затягивают течение аденоидита.

Не стоит забывать и о состоянии окружающей среды: сухой воздух, неадекватный температурный режим, захламление помещений, работа на вредных предприятиях негативно сказываются на состоянии верхних дыхательных путей и отягощают проявление заболевания.

Анатомия 

Аденоиды расположены в верхнем своде носоглотки. Они подразделяются на степени в зависимости от размера и выступания в просвет носоглотки:

• аденоиды 1-й степени — расположены в верхней части носоглотки и закрывают ⅓ сошника;
• аденоиды 2-й степени — занимают ½ носоглотки и закрывают ½ сошника;
• аденоиды 3-й степени — перекрывают ⅔ носоглотки, оставляя небольшое пространство для дыхания;
• аденоиды 4-й степени — полностью блокируют просвет носоглотки, спускаются в ротоглотку и закрывают сошник.

Носоглоточная миндалина представляет собой неоднородную эластичную бугристую субстанцию розового цвета толщиной около 5–7 мм и диаметром 20–25 мм с продольными бороздами различного размера.

Трубные миндалины — небольшие участки лимфоидной ткани (до 7 мм), расположенные в области устьев слуховых труб краниально. При их гипертрофии устья блокируются, и выход из евстахиевой трубы перекрывается.

При воспалении носоглоточной миндалины нарушается ее барьерная функция, разрушаются реснички эпителия, аденоидные вегетации гиперемируются и инфильтрируются, покрываются фибринозным налетом. В бороздках обнаруживается большое количество серозного или слизисто-гнойного содержимого. Стекание слизи отмечается и по задней стенке глотки. Увеличиваются лимфоидные фолликулы, определяется гиперемия задних небных дужек и боковой стенки глотки. По характеру отделяемого аденоидит подразделяется на катаральный, экссудативно-серозный и слизисто-гнойный.

Клинические проявления

Гипертрофированные аденоиды характеризуются разнообразной клинической картиной. Наиболее частые жалобы родителей — постоянное затруднение носового дыхания, храп, шумное дыхание. У маленьких детей вследствие нарушения носового дыхания затрудняется прием пищи. При выраженной степени гипертрофии развивается гнусавость. Из-за нарушения дыхания дети хуже спят ночью, часто просыпаются, у некоторых отмечается синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), при котором происходят остановки дыхания до 1 минуты. Все это приводит к повышенной утомляемости, снижению работоспособности.

Существует также понятие habitus adenoideus — аденоидный тип лица. У таких детей отмечаются уплощенная переносица, полуоткрытый рот, нарушение прикуса (нижнечелюстная прогнатия), выступающие вперед верхние резцы, готическое небо, небольшой экзофтальм, удлиненная форма лица.

Гипертрофированные трубные миндалины сами по себе не вызывают клинических проявлений. Их влияние на дыхательные пути опосредованно блоком слуховой трубы.

Гипертрофированные аденоиды, как и трубные миндалины, перекрывают устья слуховых труб и приводят к тубоотитам, рецидивирующим острым отитам или вялотекущим экссудативным отитам. В некоторых случаях развивается снижение слуха по кондуктивному типу, которое иногда является единственной жалобой.

Клинически аденоидит подразделяется на острый (до 7–10 дней), подострый (от 10 дней до 1 месяца) и хронический (свыше 1 месяца). Однако на практике это деление условно. Поскольку при аденоидите происходит отек лимфоидной ткани, клиническая картина схожа с проявлением гипертрофии аденоидов. Помимо вышеуказанных жалоб, характерно слизистое или гнойное выделение из носа, стекание слизи по задней стенке глотки, сопровождающееся кашлем. Ухудшение состояния отмечается в ночное время.

Для острого аденоидита характерна фебрильная температура тела, общая интоксикация, боли в глубине носа и в голове с иррадиацией в глаза и уши. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы, отмечается их болезненность.

При хроническом аденоидите наблюдаются субфебрильная температура тела, удушающий ночной кашель, а также сопутствующая патология со стороны среднего уха, сопровождающаяся снижением слуха по кондуктивному типу.

Диагностика 

Первично проводят сбор жалоб, уточнение анамнеза и оториноларингоскопию. Для определения степени обструкции носоглотки и осмотра устья слуховых труб выполняют заднюю риноскопию, эндоскопию носоглотки. Пальцевое исследование проводят крайне редко. Также для определения степени гипертрофии аденоидных вегетаций выполняют рентгенографию носоглотки в боковой проекции. При воспалении носоглоточной миндалины проводят микробиологическое исследование на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение 

Первоначально детям с гипертрофированными носоглоточной или трубной миндалинами проводят консервативную терапию. Назначают интраназальные глюкокортикостероиды (мометазона фуроат) в течение минимум 1 месяца с последующей оценкой в динамике. При хороших результатах рекомендуют дальнейшее применение препарата по схеме.

При отсутствии эффекта, а также при наличии осложнений (СОАС, тугоухость, хронический отит) рекомендуется хирургической лечение. Под местной или общей анестезий выполняют аденотомию, при которой аденотомом Бекмана иссекают гипертрофированную лимфоидную ткань.

Гипертрофированная лимфоидная ткань носоглоточной миндалины у взрослых подлежит обязательному хирургическому удалению с последующим патогистологическим исследованием.

Трубные миндалины подлежат только консервативному воздействию также с применением топических глюкокортикостероидов. Их хирургическое иссечение не производят, так как в большинстве случаев это приводит к рубцеванию устьев слуховых труб. При выраженной обструкции евстахиевых труб и наличии экссудата в полости среднего уха, сопровождающегося снижением слуха, выполняют баллонную дилатацию.

Для лечения воспаленной носоглоточной миндалины применяют антибактериальные препараты в виде местных спреев или системно с учетом чувствительности возбудителя. Помимо этиотропной терапии, рекомендована регулярная санация полости носа и носоглотки от патологического содержимого физиологическим раствором или растворами морской воды. Для снятия отека используют сосудосуживающие спреи. Необходимо проводить общеукрепляющие мероприятия. При рецидивирующих аденоидитах или при осложнениях со стороны среднего уха стоит рассмотреть вопрос о хирургическом лечении.