Malattia ulcerosa gastrica e duodenale (ulcere gastroduodenali): sintomi, eziologia, diagnostica e trattamento

L’ulcera gastroduodenale è un difetto nella parete dello stomaco o del duodeno che penetra più a fondo dello strato sottomucoso.

Rilevanza

Nei paesi sviluppati questa patologia è riscontrata nel 15% della popolazione adulta. La maggiore mortalità è osservata in Giappone e Portogallo, la minore negli Stati Uniti e in Canada.

Le ulcere duodenali si riscontrano 5–7 volte più frequentemente rispetto alle ulcere gastriche. Il rapporto tra uomini e donne è di 3–4:1.

Anatomia

Stomaco

Lo stomaco è situato nella parte superiore della cavità addominale. È mantenuto nella sua posizione grazie a fissazioni con l’esofago e il duodeno, nonché con legamenti al fegato, al pancreas, alla milza e al colon trasverso. Nel punto di transizione dello stomaco nel duodeno si trova lo sfintere pilorico.

Nella parete dello stomaco vengono distinti gli strati sieroso, muscolare, sottomucoso e mucoso. Nello strato muscolare le fibre hanno strati orientati in varie direzioni: longitudinale, obliquo, circolare.

La mucosa gastrica ha uno spessore di 0,5–1,5 mm e presenta una struttura complessa (forma pieghe e fossette gastriche) e composizione (mucociti, ghiandole tubulari).

La struttura delle ghiandole gastriche varia nelle diverse parti dell’organo:

• la parte cardiaca — cellule intermedie, mucoidi e argentofile;
• corpo e fondo — cellule parietali (sintetizzano acido cloridrico), aggiuntive (mucoidi, sintetizzano muco) e principali (sintetizzano pepsinogeno);
• la regione pilorica — le ghiandole consistono principalmente di cellule mucoidi e parietali.

Le cellule endocrine sono distribuite in tutta la mucosa gastrica. L’epitelio dello stomaco si rinnova continuamente (in media ogni 3–5 giorni).

L’apporto di sangue allo stomaco proviene dai rami del tronco celiaco:

• arterie gastriche sinistra e destra;
• arterie gastroepiploiche sinistra e destra;
• arterie brevi del fondo gastrico.

L’innervazione è fornita dal nervo vago e dai rami del plesso celiaco. Nella parete gastrica ci sono tre principali plessi nervosi:

• subseroso;
• intermuscolare;
• sottomucoso.

Lo stomaco produce fino a 2 litri di succo gastrico al giorno, che contiene, oltre all’acido cloridrico, enzimi proteolitici e muco.

Duodeno

Il duodeno (DPC) è una continuazione dello stomaco. Inizia dallo sfintere pilorico e termina con la giunzione duodeno-digiunale (nella regione del legamento di Treitz).

La parete intestinale è costituita da strati:

• sieroso (nei punti di posizione mesoperitoneale);
• muscolare;
• sottomucoso;
• mucoso.

La tunica muscolare ha due strati:

• strato esterno longitudinale (è una continuazione dello strato gastrico, che garantisce la continuità dell’onda peristaltica);
• strato circolare interno.

La mucosa del DPC forma villi intestinali (fino a 40 villi per 1 mm), ricoperti da enterociti. Anche nella mucosa ci sono cellule caliciformi, che producono mucin, e cellule endocrine (distribuite diffusamente).

Nel DPC si distinguono le parti:

• orizzontale superiore (bulbo DPC);
• discendente;
• orizzontale inferiore;
• ascendente.

In the descending branch of the duodenum, the following open through the large duodenal papilla (Vater’s papilla):

• dotto biliare comune;
• dotto di Wirsung.

Attraverso la papilla duodenale minore si apre il dotto accessorio del pancreas (dotto di Santorini).

L’afflusso sanguigno del DPC è garantito dai rami dell’arteria mesenterica superiore:

• arteria pancreatoduodenale anteriore superiore;
• arteria pancreatoduodenale posteriore superiore;
• arteria pancreatoduodenale anteriore inferiore;
• arteria pancreatoduodenale posteriore inferiore.

Classificazione della malattia ulcerosa gastrica e duodenale

In base alla localizzazione

• ulcere gastriche — ulcere delle parti cardiaca, subcardiale, ulcere del corpo gastrico (grande e piccola curvatura), ulcere delle regioni pilorica e antrale);
• ulcere duodenali — ulcere della bulbo DPC, ulcere post-bulbari.

Per stadio di sviluppo dell’ulcera:

• stadio attivo;
• stadio di guarigione;
• stadio di cicatrizzazione (cicatrice rossa, cicatrice bianca).

Per gravità del decorso:

• latente;
• leggero;
• di media gravità;
• grave.

Per fattore eziologico:

• ulcere vere (sullo sfondo della malattia ulcerosa);
• ulcere acute (risultato di errori alimentari, uso di agenti aggressivi);
• ulcere sintomatiche (come conseguenza di altre malattie — aterosclerosi, uremia, assunzione di FANS, ecc.).

Per dimensione:

• piccole (fino a 5 mm);
• medie (5–10 mm);
• grandi: per lo stomaco — 11–29 mm, per il duodeno — 11–19 mm;
• gigantesche: per lo stomaco 30 mm e oltre, per il duodeno — 20 mm e oltre.

3D-modelli di ulcere gastriche per dimensione:

Piccola ulcera del corpo gastrico

Ulcera di medie dimensioni nel corpo gastrico

Grande ulcera del bulbo duodenale

Gigantesca ulcera al confine tra corpo e regione antrale dello stomaco

Per numero

• singole;
• multipli.

Classificazione A.G. Johnson (1990):

• Tipo I — ulcere croniche della piccola curvatura;
• Tipo II — ulcere croniche associate a ulcere duodenali (comprese ulcere duodenali guarite);
• Tipo III — ulcere croniche prepiloriche;
• Tipo IV — ulcere croniche superficiali acute;
• Tipo V — ulcere croniche dovute alla sindrome di Zollinger-Ellison.

Classificazione Forrest:

• Tipo FI — emorragia attiva:
  • Ia — a getto pulsante;
  • Ib — a flusso.
• Tipo FII — segni di recente emorragia:
  • IIa — vaso visibile (non emorragico);
  • IIb — trombo coagulo fisso;
  • IIc — macchia nera piatta (fondo dell’ulcera nero).
• Tipo FIII — ulcera con fondo pulito (bianco).

Fattori di sviluppo della malattia ulcerosa

I fattori che contribuiscono allo sviluppo della malattia ulcerosa includono:

• Ereditarietà: la predisposizione è trasmessa principalmente per via maschile; la frequenza di sviluppo nei discendenti di primo grado è tre volte superiore rispetto alle persone senza eredità gravata.
• Alcool: ad alte concentrazioni ha un effetto dannoso diretto, altera lo strato protettivo mucinoso e stimola l’attività delle ghiandole gastriche, aumentando così la produzione di acido cloridrico.
• Fumo: la nicotina provoca vasocostrizione dello stomaco, stimola la produzione di acido cloridrico e provoca il reflusso gastroduodenale, diminuendo al contempo la secrezione di bicarbonati (peggiorando le proprietà protettive della mucosa).
• Caratteristiche dietetiche: cibi piccanti, eccessivamente caldi o freddi, nonché cibi ruvidi in grado di danneggiare fisicamente la parete del tratto gastrointestinale.
• Alimentazione irregolare: ipersecrezione in stato di fame e danni acido-peptici alla mucosa.
• Assunzione di alcuni farmaci: farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), glucocorticoidi, anticoagulanti, aspirina, alendronato.
• Stress prolungato o regolare: sviluppo di ulcere da stress.

Eziologia delle ulcere

Nello sviluppo delle ulcere gastroduodenali, il principale meccanismo patogenetico è il predominio dei fattori di aggressione sulle proprietà protettive della mucosa gastrica e duodenale. Col passar del tempo, questo porta alla formazione di un difetto della mucosa e, in assenza di trattamento, alla formazione di complicanze (le cosiddette “bilance di Shoy”).

I fattori di aggressione includono:

• eccessiva produzione di acido cloridrico: elevata attività delle cellule parietali delle ghiandole gastriche, ipertono del nervo vago, secrezione aumentata di gastrina;
• Helicobacter pylori: il microrganismo rilascia l’enzima mucinasi, che altera le proprietà protettive della mucosa; rilascia catalasi e ureasi, che portano direttamente alla morte degli epitelio. La semplice presenza del batterio nello strato sottomucoso provoca una reazione infiammatoria nella parete dello stomaco;

• reflusso gastroduodenale: la bile iniettata in tale stato con il succo del pancreas distrugge lo strato protettivo della parete dello stomaco e porta successivamente al danneggiamento diretto delle cellule della mucosa;
• ipergastrinemia (sindrome di Zollinger-Ellison);
• infezione da citomegalovirus;
• radioterapia e chemioterapia;
• malattia di Crohn.

I fattori di protezione includono:

• barriera mucosa (mucinosa): situata direttamente sullo strato mucoso e strettamente connessa ad esso. Composto da mucopolisaccaridi e glicoproteine, impedisce la penetrazione di fattori di aggressione nelle cellule epiteliali;
• rigenerazione epiteliale costante ad alta attività: come menzionato sopra, le cellule della mucosa gastrica si rinnovano ogni 3–5 giorni, facilitando così la rapida guarigione dei danni alla mucosa.

Quadro clinico

• Sindrome dolorosa. Localizzato negli alti tratti dell’addome: nell’epigastrio a destra — in caso di ulcera duodenale o pilorica; nell’epigastrio a sinistra o dietro lo sterno — in caso di ulcera cardiaca; in caso di ulcera bulbosa, il dolore irradia verso la schiena. Il dolore è causato sia dall’irritazione diretta delle terminazioni nervose dal contenuto acido che dallo spasmo dei strati muscolari della parete gastrica. Per le ulcere gastriche sono prevalenti i dolori “della fame”, che si alleviano dopo l’assunzione di cibo o di un antiacido.
• Bruciore di stomaco. Si manifesta con bruciore dietro lo sterno a causa del reflusso del contenuto acido dallo stomaco all’esofago. Questo reflusso è dovuto al danneggiamento della motilità gastrica a causa dell’azione irritante dell’ulcera sulla parete muscolare dell’organo.
• Nausea e vomito. Si verificano a causa dell’irritazione riflessa e della contrazione dello stomaco. Possono anche essere il risultato dello sviluppo di stenosi della parte di uscita dello stomaco.
• Riduzione o assenza di appetito (genesi riflessa).
• Dolore alla palpazione dell’addome. È determinato nella proiezione dell’ulcera, e può essere notata anche la difesa muscolare della parete addominale anteriore. Alla percussione dell’addome nella proiezione dell’ulcera, può essere rilevato dolore — sintomo di Mendel.

Si deve notare la possibilità di un decorso asintomatico della malattia ulcerosa (secondo alcuni autori, fino al 30% dei casi).

Diagnosi della malattia ulcerosa gastrica e duodenale

• Esame della secrezione gastrica (produzione acida basale e massima produzione acida). La massima produzione acida è determinata dopo stimolazione della secrezione gastrica (istamina, pentagastrina).
• pH-metria. Normalmente, l’acidità del contenuto gastrico è 1,6–2,0. Per l’ulcera duodenale è caratteristica un’acidità aumentata nel canale pilorico e nel DPK.
• Diagnosi di infezione da Helicobacter (test del respiro, esame del sangue, analisi delle feci).
• Radiografia — metodo diagnostico principale nella conferma dell’ulcera perforata — rilevamento di gas libero sotto la cupola diaframmatica.
• Fluoroscopia. Il sintomo principale è il cosiddetto “nido”: quando il cratere ulceroso è riempito con mezzo di contrasto appare una caratteristica depressione (“nido”). Sintomo di convergenza delle pieghe — pieghe dello stomaco disposte radialmente con ulcera situata al centro. Si riscontra anche frequentemente un disturbo della peristalsi gastrica, un reflusso retrogrado di cibo nell’esofago. L’efficacia di questo metodo è maggiore nella diagnostica di compromissione della funzione evacuativa e nello sviluppo di stenosi della parte di uscita dello stomaco. Per la diagnosi della patologia del duodeno si utilizza la duodenoscopia a rilassamento (prima dell’esame si ottiene il massimo rilassamento e allargamento dei muscoli intestinali con metacina, aerone, ecc.) per il completo riempimento di tutte le sezioni e la visualizzazione dei suoi contorni.
• Esame endoscopico (EGDS) — standard aureo della diagnostica nella fase attuale. Il metodo permette di:
  • visualizzare il difetto ulceroso;
  • determinare la fase del processo e la localizzazione dell’ulcera;
  • rilevare la presenza di complicanze;
  • eseguire una biopsia;
  • effettuare la diagnosi di infezione da Helicobacter;
  • eseguire manipolazioni endoscopiche in caso di complicanze (emostasi, clip dei difetti, coagulazione argon-plasma, applicazione di punti endoscopici).
• Ecografia. Allo stato attuale della tecnologia, è possibile rilevare infiltrazione ulcerosa e difetti della parete gastrica, presenza di complicanze della malattia ulcerosa (stenosi, perforazione, cancro).
• TC addome — combina i vantaggi della fluoroscopia e dell’ecografia. È possibile diagnosticare sia il difetto ulceroso stesso, sia lo sviluppo di complicazioni (perforazioni, stenosi, penetrazioni, carcinoma).

Complicazioni e trattamento dell’ulcera peptica gastrica e duodenale

Perforazione (perforazione)

Secondo varie fonti, questa complicazione rappresenta dal 3 al 30% di tutte le complicazioni delle ulcere gastroduodenali. Il 95% dei pazienti è composto da uomini.

Le ulcere piloroduodenali si riscontrano nel 75% dei casi. La combinazione di ulcera perforata ed emorragia raggiunge il 10%.

Nel quadro clinico dell’ulcera perforata si distinguono 3 periodi:

• prime 4-6 ore — shock addominale primario;
• 6-12 ore — periodo di apparente benessere;
• oltre 12 ore — stadio di peritonite.

Con la perforazione il dolore ha un carattere acuto e improvviso (dolore “a coltellata”). Nelle prime ore è localizzato nei quadranti superiori dell’addome, poi si espande lungo il canale laterale destro e infine a tutto l’addome.

Nelle prime ore dall’inizio della perforazione si osservano:

• bradicardia (causata dall’irritazione del nervo vago);
• secchezza della lingua;
• può verificarsi il sindrome del nervo frenico (irradiazione del dolore nella clavicola e scapola destra per irritazione del nervo frenico destro);
• alla percussione può mancare l’ottusità epatica (a causa del gas libero nella cavità addominale);
• dolorosità all’esame rettale (sintomo di Kulenkampff).

Come indicato sopra, sulla radiografia si rileva gas libero (nel 70-80% dei casi). Per chiarire la diagnosi è possibile eseguire una EGDS, e in caso di dubbi persistenti sulla presenza di perforazione — una radiografia ripetuta per rilevare gas libero (in questo caso il valore diagnostico del metodo è maggiore).

Sul fondo della progressione della malattia i sintomi predominanti diventano quelli dell’intossicazione e della peritonite:

• tachicardia;
• diminuzione della pressione arteriosa;
• gonfiore addominale;
• paresi intestinale;
• leucocitosi in aumento.

Le forme atipiche di perforazione (fino al 4-6% dei casi) includono:

• perforazione della parete posteriore dello stomaco (nella borsa omentale);
• perforazione della parete posteriore del duodeno (nella flessura retroperitoneale);
• perforazione delle ulcere alte del cardias gastrico al confine con l’esofago;
• perforazioni coperte.

In questi casi il decorso del quadro clinico è sfocato, senza sintomi principali evidenti.
Il trattamento delle ulcere perforate è esclusivamente chirurgico (sutura dell’ulcera, resezione gastrica).

Più spesso si esegue la sutura dell’ulcera:

• sutura semplice con punti nodosi;
• sutura tramite tamponamento con omento secondo Oppel — Polikarpov (eseguita in presenza di ampio orifizio perforante e impossibilità di resezione);
• escissione dell’ulcera con piloroduodenoplastica.

Le indicazioni per la resezione gastrica sono:

• ulcera callosa;
• ulcere gastriche;
• perforazione di ulcere multiple;
• combinazione di perforazione e stenosi della sezione di uscita gastrica.

I tipi di resezione più applicabili sono i seguenti:

• resezione secondo Billroth I e Billroth II (nella modifica di Hofmeister — Finsterer);
• resezione secondo Roux;
• resezione secondo Balfour.

Dopo il trattamento chirurgico di un’ulcera perforata, l’esecuzione di un vero corso di trattamento antiulcera è obbligatoria.

Emorragia

Questa complicazione si sviluppa nel 10-15% dei pazienti. Gli uomini rappresentano fino al 70%. Le ulcere duodenali si riscontrano fino al 80% dei casi. La mortalità in questa patologia raggiunge il 7-10%.

L’emorragia si sviluppa con l’erosione (distruzione) della parete di un grosso vaso nel fondo dell’ulcera sullo sfondo della progressione della malattia. La gravità del quadro clinico è caratterizzata dal volume della perdita di sangue — da insignificante (meno del 20% del volume del sangue circolante) a grave (oltre il 40% del VCC).

La variabilità delle manifestazioni cliniche dipende dalla gravità dell’emorragia:

• tachicardia;
• tachipnea;
• ipotensione;
• riduzione della diuresi;
• alterazione del livello di coscienza;
• sintomi psiconeurologici (ansia, agitazione, allucinazioni, delirio);
• pallore cutaneo.

Tra i sintomi di questa complicazione si riscontrano più spesso:

• vomito — vomito con sangue (ematemesi) o vomito tipo “fondi di caffè” (il colore marrone-nero dei materiali vomitanti è dato dall’ematina formata dall’ossidazione dell’emoglobina da parte dell’acido cloridrico gastrico);
• feci catramose (melena) — feci di colore nero-violaceo, di consistenza non formata; tale colore è acquisito dalle feci a seguito dell’azione sull’emoglobina degli enzimi digestivi e dei microrganismi con successiva degradazione e alterazione del colore del sangue defluito.

Sintomo di Bergman — riduzione del dolore ulceroso all’inizio di un episodio di emorragia.

Lo standard d’oro della diagnosi è l’EGDS. La patologia richiede il ricovero in ospedale chirurgico obbligatorio.

In caso di perdita di sangue di grado moderato e grave i pazienti vengono trasportati in sala operatoria, dove vengono eseguite tutte le manipolazioni diagnostiche e la terapia intensiva.

La terapia conservativa include:

• plasma fresco congelato;
• crioprecipitato o tromboconcentrato;
• attivatori della formazione di tromboplastina (etamzilat);
• inibitori della fibrinolisi (acido aminocaproico, acido tranexamico);
• vitamina K (vikasol);
• cloruro di calcio;
• ipotermia locale;
• correzione dell’anemia (massa eritrocitaria);
• correzione dell’ipovolemia (soluzioni cristalloidi);
• trattamento antiulcera (inibitori della pompa protonica, H₂-antagonisti, farmaci antiacidi);
• terapia sintomatica.

Sul fondo del trattamento, viene eseguita d’urgenza una EGDS per chiarire la localizzazione dell’ulcera e per eseguire l’emostasi endoscopica.

Se le misure adottate sono inefficaci e l’emorragia continua, si esegue un trattamento chirurgico. Il tipo di intervento chirurgico viene determinato in base alla localizzazione e al tipo di ulcera, nonché allo stato del paziente.

La resezione dei 2/3 dello stomaco (eliminazione dell’ulcera e dell’ipersecrezione di acido cloridrico) è la più giustificata dal punto di vista patogenetico. Tuttavia, a seconda della gravità dello stato, dell’età e delle comorbidità, non tutti i pazienti possono sopportare un tale volume di intervento — in tali situazioni viene eseguito un intervento di minore entità:

• escissione dell’ulcera con plastica dello stomaco o del duodeno;
• nella massima gravità del paziente ci si limita a suturare il difetto ulceroso per arrestare l’emorragia.

Ostruzione del tratto gastrointestinale

L’ostruzione del tratto gastrointestinale (stenosi della sezione di uscita gastrica, stenosi piloroduodenale) può essere compensata, subcompensata e scompensata.

Questa complicazione può avere:

• carattere temporaneo (sullo sfondo di un’esacerbazione dell’ulcera dovuta a edema e infiltrazione dei tessuti con sviluppo di restringimento del lume gastrointestinale);
• carattere permanente (sullo sfondo di deformazione cicatriziale dopo la guarigione delle ulcere).

Sul fondo della mancata evacuazione del contenuto gastrico, quest’ultimo si dilata e aumenta di volume, il cibo ristagna causando rigurgito del contenuto. A seguito del patogenesi descritto si sviluppa il quadro clinico principale della malattia:

• eruttazione con odore corrotto;
• vomito di cibo “non fresco” (provoca sollievo);
• dolori periodici nei settori superiori dell’addome e sensazione di sazietà anche dopo un pasto leggero;
• perdita di peso progressiva (a causa della mancata introduzione di nutrienti nell’intestino);
• stipsi.

Con l’ulteriore progressione della malattia e l’assenza di trattamento, crescono gli squilibri elettrolitici, il che può portare a:

• compromissioni neurologiche;
• disfunzione muscolare;
• coma ipocloremico.

Lo standard d’oro della diagnostica di questa patologia è l’esame radiografico. Permette di determinare il grado di stenosi.

Durante l’esecuzione di EGD, è anche possibile rilevare la presenza di stenosi, tuttavia, è estremamente difficile precisare il grado di compensazione; può essere valutato solo indirettamente – dalla permeabilità del restringimento per l’endoscopio:

• in condizioni normali, il diametro è di 2,5 cm;
• nella stenosi compensata – 1,5 cm;
• nello stadio subcompensato – 0,5–1,5 cm;
• in caso di scompenso – meno di 0,5 cm.

Il trattamento nelle fasi iniziali è conservativo con l’obiettivo di differenziare il restringimento temporaneo e quello cicatriziale. Nel corso del trattamento conservativo, per 7-10 giorni, sullo sfondo della guarigione del difetto ulceroso e della risoluzione della reazione infiammatoria, il restringimento temporaneo consente il ripristino della permeabilità della parte di uscita dello stomaco, mentre nel restringimento organico cicatriziale non si verificano miglioramenti.

In caso di stenosi persistente, il trattamento è esclusivamente chirurgico. Dopo la preparazione preoperatoria per la correzione delle compromissioni elettrolitiche e proteiche, viene eseguita la resezione gastrica (solitamente nel volume di 2/3).

Penetrazione dell’ulcera

La penetrazione dell’ulcera è l’invasione del fondo del difetto ulceroso negli organi adiacenti (legamento epatoduodenale, fegato, pancreas, più raramente nel mesentere, nella parete del colon, nella cistifellea, nell’omento minore).

La caratteristica principale di questa complicazione nel quadro clinico è il cambiamento della natura della sindrome del dolore: il dolore diventa localizzato, persistente e indipendente dall’assunzione di cibo.

Può comparire il quadro clinico della lesione dell’organo in cui si è verificata la penetrazione:

• pancreatite;
• colecistite;
• epatite reattiva;
• ittero meccanico;
• omentite;
• formazione di infiltrati infiammatori della cavità addominale.

La diagnosi viene eseguita utilizzando i metodi descritti sopra:

• EGD — è rilevata un’ulcera profonda con bordi scavati; a volte nel fondo è possibile visualizzare l’organo penetrato.
• Radiografia — si definisce una “nicchia” profonda, fissa, non dislocabile con il cambiamento della posizione del corpo.
• Ecografia — sono visualizzati infiltrati, segni di infiammazione degli organi adiacenti.
• Tomografia computerizzata degli organi addominali (TC OA) — consente di visualizzare l’ulcera e l’infiltrato.

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Malignizzazione

Sul contesto di un prolungato processo infiammatorio cronico, si verifica la displasia delle cellule epiteliali con sviluppo di degenerazione maligna e formazione del tumore.

Diagnosi:

• EGD con visualizzazione del processo e prelievo bioptico;
• tomografia computerizzata degli organi addominali (TC OA).

Il trattamento è esclusivamente chirurgico seguito da trattamento oncologico specifico.