Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (гастродуоденальные язвы): симптомы, этиология, диагностика и лечение

Гастродуоденальная язва — дефект стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, проникающий глубже подслизистого слоя.

Актуальность

В развитых странах данная патология выявляется у 15 % взрослого населения. Наибольшая смертность наблюдается в Японии и Португалии, наименьшая — в США и Канаде.

Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 5–7 раз чаще, чем язвы желудка. Соотношение мужчин и женщин составляет 3–4:1.

Анатомия

Желудок

Желудок расположен в верхнем этаже брюшной полости. Он удерживается в своем положении за счет фиксации пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, а также с помощью связок с печенью, поджелудочной железой, селезенкой и поперечной ободочной кишкой. В месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку располагается пилорический жом.

В стенке желудка выделяют серозный, мышечный, подслизистый и слизистый слои. В мышечном слое волокна имеют разнонаправленные слои: продольный, косой, циркулярный.

Слизистая оболочка желудка толщиной 0,5–1,5 мм имеет сложную структуру (формирует складки и желудочные ямки) и строение (мукоциты, трубчатые железы).

Строение желез желудка отличается в разных отделах органа:

• кардиальный отдел — промежуточные, мукоидные и аргентофильные клетки;
• тело и дно — обкладочные (синтезируют соляную кислоту), добавочные (мукоидные, синтезируют слизь) и главные (синтезируют пепсиноген) клетки;
• пилорический отдел — железы состоят в основном из мукоидных и обкладочных клеток.

Эндокринные клетки расположены по всей слизистой желудка. Эпителий желудка постоянно обновляется (в среднем каждые 3–5 дней).

Кровоснабжение желудка осуществляется из ветвей чревного ствола:

• левая и правая желудочные артерии;
• левая и правая желудочно-сальниковые артерии;
• короткие артерии дна желудка.

Иннервация осуществляется блуждающим нервом и ветвями солнечного сплетения. В стенке желудка располагаются три основных нервных сплетения:

• подсерозное;
• межмышечное;
• подслизистое.

В сутки желудок продуцирует до 2 л желудочного сока, который помимо соляной кислоты содержит протеолитические ферменты и слизь.

Двенадцатиперстная кишка

Двенадцатиперстная кишка (ДПК) является продолжением желудка. Она начинается от пилорического жома и заканчивается дуоденоеюнальным переходом (в области связки Трейца).

Стенка кишки состоит из слоев:

• серозного (в местах мезоперитонеального расположения);
• мышечного;
• подслизистого;
• слизистого.

Мышечная оболочка имеет два слоя:

• наружный продольный (является продолжением желудочного слоя, что обеспечивает непрерывность перистальтической волны);
• внутренний циркулярный слой.

Слизистая оболочка ДПК формирует кишечные ворсинки (до 40 ворсинок на 1 мм), покрытые энтероцитами. Также в слизистой имеются бокаловидные клетки, вырабатывающие муцин, и эндокринные клетки (расположены диффузно).

В ДПК выделяют части:

• верхнюю горизонтальную (луковица ДПК);
• нисходящую;
• нижнюю горизонтальную;
• восходящую.

В нисходящей ветви ДПК через большой дуоденальный сосочек (Фатеров сосок) открываются:

• общий желчный проток;
• вирсунгов проток.

Через малый дуоденальный сосочек открывается добавочный проток поджелудочной железы (Санториниев проток).

Кровоснабжение ДПК осуществляется из ветвей верхней брыжеечной артерии:

• передняя верхняя панкреатодуоденальная артерия;
• задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия;
• передняя нижняя панкреатодуоденальная артерия;
• задняя нижняя панкреатодуоденальная артерия.

Классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

По локализации

• язвы желудка — язвы кардиального, субкардиального отделов, язвы тела желудка (большой и малой кривизны), язвы пилорического и антрального отделов);
• язвы двенадцатиперстной кишки — язвы луковицы ДПК, постбульбарные язвы.

По стадии развития язвы:

• активная стадия;
• стадия заживления;
• стадия рубцевания (красный рубец, белый рубец).

По тяжести течения:

• латентное;
• легкое;
• средней тяжести;
• тяжелое.

По этиологическому фактору:

• истинные язвы (на фоне язвенной болезни);
• острые язвы (результат погрешности в диете, употребление агрессивных сред);
• симптоматические язвы (как следствие других заболеваний — атеросклероза, уремии, приема НПВС и др.).

По размеру:

• малые (до 5 мм);
• средние (5–10 мм);
• большие: для желудка — 11–29 мм, для двенадцатиперстной кишки — 11–19 мм;
• гигантские: для желудка 30 мм и более, для двенадцатиперстной кишки — 20 мм и более.

3D-модели язв желудка по размеру:

Малая язва тела желудка

Язва средних размеров в теле желудка

Большая язва луковицы двенадцатиперстной кишки

Гигантская язва на границе тела и антрального отдела желудка

По количеству

• одиночные;
• множественные.

Классификация A.G. Johnson (1990):

• I тип — хронические язвы малой кривизны;
• II тип — хронические язвы, сочетающиеся с язвой двенадцатиперстной кишки (в том числе с зажившей дуоденальной язвой);
• III тип — препилорические хронические язвы;
• IV тип — острые поверхностные хронические язвы;
• V тип — хронические язвы вследствие синдрома Золлингера — Эллисона.

Классификация Форреста:

• Тип FI — активное кровотечение:
  • Ia – пульсирующей струей;
  • Ib – потоком.
• Тип FII — признаки недавнего кровотечения:
  • IIа – видимый (некровоточащий) сосуд;
  • IIb – фиксированный тромб-сгусток;
  • IIс – плоское черное пятно (черное дно язвы).
• Тип FIII — язва с чистым (белым) дном.

Факторы развития язвенной болезни

К факторам, способствующим развитию язвенной болезни, относятся:

• Наследственность: предрасположенность передается преимущественно по мужской линии; частота развития у наследников первой линии в 3 раза выше, чем у лиц без отягощенной наследственности.
• Алкоголь: в высоких концентрациях оказывает непосредственное повреждающее действие, нарушает защитный муцинозный слой и стимулирует работу желез желудка, тем самым увеличивая выработку соляной кислоты.
• Курение: никотин приводит к сужению сосудов желудка, стимулирует выработку соляной кислоты и провоцирует гастродуоденальный рефлюкс, при этом снижает секрецию бикарбонатов (ухудшая защитные свойства слизистой оболочки).
• Особенности питания: острая, избыточно горячая или холодная, а также грубая пища, способная физически травмировать стенку желудочно-кишечного тракта.
• Нерегулярное питание: голодная гиперсекреция и кислотно-пептическое повреждение слизистой оболочки.
• Прием некоторых лекарственных средств: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), глюкокортикостероиды, антикоагулянты, аспирин, алендронат.
• Длительный или регулярный стресс: развитие стресс-язв.

Этиология язв

В развитии гастродуоденальных язв основным патогенетическим механизмом является преобладание факторов агрессии над защитными свойствами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Это с течением времени приводит к возникновению дефекта слизистой оболочки, а при отсутствии лечения — к формированию осложнений (так называемые «весы Shoy»).

К факторам агрессии относят:

• избыточная продукция соляной кислоты: повышенная активность обкладочных клеток желез желудка, гипертонус блуждающего нерва, повышенная секреция гастрина;
• Helicobacter pylori: микроорганизм выделяет фермент муциназу, который нарушает защитные свойства слизистой оболочки; выделяет каталазу и уреазу, которые непосредственно приводят к гибели эпителиоцитов. Само по себе присутствие бактерии в подслизистом слое вызывает воспалительную реакцию в стенке желудка;

• гастродуоденальный рефлюкс: забрасываемая при этом состоянии желчь с соком поджелудочной железы разрушает защитный слой стенки желудка и в дальнейшем приводит к прямому повреждению клеток слизистой оболочки;
• гипергастринемия (синдром Золлингера — Эллисона);
• цитомегаловирусная инфекция;
• лучевая терапия и химиотерапия;
• болезнь Крона.

К защитным факторам относят:

• слизистый (муцинозный) барьер: расположен непосредственно на слизистом слое и тесно с ним связан. Состоит из мукополисахаридов и гликопротеидов, препятствует проникновению факторов агрессии к эпителиальным клеткам;
• постоянная высокоактивная регенерация эпителия: как указывалось выше, клетки слизистой желудка обновляются каждые 3–5 дней, что способствует быстрому восстановлению повреждений слизистой оболочки.

Клиническая картина

• Болевой синдром. Локализуется в верхних отделах живота: в эпигастрии справа — при дуоденальной или пилорической язве; в эпигастрии слева или за грудиной — при кардиальной язве; при залуковичной язве боль иррадиирует в спину. Боль обусловлена как непосредственным раздражением нервных окончаний кислым содержимым, так и спазмом мышечных слоев стенки желудка. Для желудочных язв характерны «голодные» боли, которые купируются после приема пищи или антацидного препарата.
• Изжога. Проявляется жжением за грудиной вследствие рефлюкса кислого содержимого из желудка в пищевод. Данный рефлюкс обусловлен нарушением моторики желудка из-за раздражающего действия язвы на мышечную стенку органа.
• Тошнота и рвота. Возникают на фоне рефлекторного раздражения и сокращения желудка. Также они могут быть результатом развития стеноза выходного отдела желудка.
• Снижение или отсутствие аппетита (рефлекторного генеза).
• Болезненность при пальпации живота. Определяется в проекции язвы, там же может отмечаться дефанс мышц передней брюшной стенки. При перкуссии живота в проекции язвы возможно выявление болезненности — симптом Менделя.

Следует отметить возможность бессимптомного течения язвенной болезни (по мнению ряда авторов, до 30 % случаев).

Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

• Исследование желудочной секреции (базальной кислотной продукции и максимальной кислотной продукции). Максимальная кислотная продукция определяется после стимуляции желудочной секреции (гистамин, пентагастрин).
• pH-метрия. В норме кислотность желудочного содержимого 1,6–2,0. Для дуоденальной язвы характерна повышенная кислотность в пилорическом канале и ДПК.
• Диагностика хеликобактерной инфекции (дыхательный тест, анализ крови, анализ кала).
• Рентгенография — основной диагностический метод в подтверждении перфоративной язвы — выявление свободного газа под куполом диафрагмы.
• Рентгеноскопия. Основной симптом — симптом «ниши»: при заполнении язвенного кратера контрастным веществом появляется характерное углубление («ниша»). Симптом конвергенции складок — радиально располагающиеся складки желудка с расположенной в центре язвой. Также часто выявляется нарушение перистальтики желудка, ретроградный ток пищи в пищевод. Эффективность данного метода наибольшая в диагностике нарушения эвакуационной функции и развитии стеноза выходного отдела желудка. Для диагностики патологии двенадцатиперстной кишки применяют релаксационную дуоденоскопию (перед исследованием добиваются максимального расслабления и расширения мышц кишки с помощью метацина, аэрона и др.) для полного заполнения всех отделов и визуализации ее контуров.
• Эндоскопическое исследование (ФЭГДС) — золотой стандарт диагностики на современном этапе. Метод позволяет:
  • визуализировать язвенный дефект;
  • определить стадию процесса и локализацию язвы;
  • выявить наличие осложнений;
  • выполнить биопсию;
  • провести диагностику хеликобактерной инфекции;
  • выполнить эндоскопические манипуляции при осложнениях (гемостаз, клипирование дефектов, аргоноплазменная коагуляция, наложение эндошвов).
• УЗИ. На современном уровне развития данной технологии можно выявить язвенный инфильтрат и дефект стенки желудка, наличие осложнений язвенной болезни (стеноз, перфорация, рак).
• КТ ОБП — сочетает преимущества рентгеноскопии и УЗИ. Есть возможность диагностики как самого язвенного дефекта, так и развития осложнений (перфорации, стеноза, пенетрации, рака).

Осложнения и лечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфорация (прободение)

По данным различных источников, данное осложнение составляет от 3 до 30 % всех осложнений при гастродуоденальных язвах. Среди пациентов 95 % составляют мужчины.

Пилородуоденальные язвы встречаются в 75 % случаев. Сочетание прободной язвы и кровотечения достигает 10 %.

В клинической картине прободной язвы выделяют 3 периода:

• первые 4–6 часов — первичный абдоминальный шок;
• 6–12 часов — период мнимого благополучия;
• более 12 часов — стадия перитонита.

При прободении боль носит острый внезапный характер («кинжальная боль»). В первые часы она локализуется в верхних отделах живота, затем распространяется по правому боковому каналу и далее по всему животу.

В первые часы от момента прободения наблюдаются:

• брадикардия (за счет раздражения блуждающего нерва);
• сухость языка;
• возможен френикус-синдром (иррадиация боли в правую ключицу и лопатку вследствие раздражения правого диафрагмального нерва);
• при перкуссии может отсутствовать печеночная тупость (из-за свободного газа в брюшной полости);
• болезненность при ректальном исследовании (симптом Куленкампфа).

Как указывалось выше, на рентгенограмме выявляется свободный газ (в 70–80 % случаев). Для уточнения диагноза возможно выполнение ФЭГДС, а при сохраняющихся сомнениях в наличии прободения — повторная рентгенография для выявления свободного газа (в этом случае диагностическая ценность метода выше).

На фоне дальнейшего прогрессирования заболевания ведущими становятся симптомы интоксикации и перитонита:

• тахикардия;
• снижение артериального давления;
• вздутие живота;
• парез кишечника;
• нарастающий лейкоцитоз.

К атипичным формам перфорации (до 4–6 % случаев) относят:

• прободение задней стенки желудка (в сальниковую сумку);
• прободение задней стенки двенадцатиперстной кишки (в забрюшинную клетчатку);
• прободение высоких язв кардиального отдела желудка на границе с пищеводом;
• прикрытые перфорации.

В данных случаях течение клинической картины смазанное, без ярких основных симптомов.
Лечение прободных язв — исключительно оперативное (ушивание язвы, резекция желудка).

Чаще всего проводят ушивание язвы:

• простое ушивание узловыми швами;
• ушивание путем тампонады сальником по Оппелю — Поликарпову (проводится при наличии большого перфоративного отверстия и невозможности резекции);
• иссечение язвы с пилородуоденопластикой.

Показаниями к резекции желудка являются:

• каллезная язва;
• желудочные язвы;
• перфорация множественных язв;
• сочетание перфорации и стеноза выходного отдела желудка.

Наиболее применимы следующие виды резекций:

• резекция по Бильрот I и Бильрот II (в модификации Гофмейстера — Финстерера);
• резекция по Ру;
• резекция по Бальфуру.

После оперативного лечения прободной язвы обязательным является проведение полноценного курса противоязвенного лечения.

Кровотечение

Данное осложнение развивается у 10–15 % больных. Мужчины составляют до 70 %. Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются до 80 % случаев. Летальность при данной патологии достигает 7–10 %.

Кровотечение развивается при аррозии (разрушении) стенки крупного сосуда в дне язвы на фоне прогрессирования заболевания. Выраженность клинической картины характеризуется объемом кровопотери — от незначительной (менее 20 % объема циркулирующей крови) до тяжелой (свыше 40 % ОЦК).

От тяжести кровотечения зависит вариабельность клинических проявлений:

• тахикардия;
• тахипноэ;
• гипотензия;
• снижение диуреза;
• нарушение уровня сознания;
• психоневрологические симптомы (тревога, ажитация, галлюцинации, бред);
• бледность кожных покровов.

Из симптомов данного осложнения чаще всего встречаются:

• рвота — рвота кровью (гематомезис) или рвота типа «кофейной гущи» (коричнево-черный цвет рвотным массам придает гематин, образующийся в результате окисления гемоглобина соляной кислотой желудка);
• дегтеобразный стул (мелена) — кал черно-багрового цвета, неоформленной консистенции; такой цвет кал приобретает в результате действия на гемоглобин пищеварительных ферментов и микроорганизмов с последующей деградацией и изменением цвета излившейся крови.

Характерным является симптом Бергмана — уменьшение язвенных болей при начале эпизода кровотечения.

Золотым стандартом диагностики является ФЭГДС. Патология требует обязательной госпитализации в хирургический стационар.

При кровопотере средней и тяжелой степени пациенты транспортируются в операционную, где выполняются все диагностические манипуляции и интенсивная терапия.

Консервативная терапия включает:

• свежезамороженную плазму;
• криопреципитат или тромбоконцентрат;
• активаторы образования тромбопластина (этамзилат);
• ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота, транексамовая кислота);
• витамин К (викасол);
• хлористый кальций;
• местную гипотермию;
• коррекцию анемии (эритроцитарная масса);
• коррекцию гиповолемии (кристаллоидные растворы);
• противоязвенное лечение (ингибиторы протонной помпы, Н₂-гистаминоблокаторы, антацидные препараты);
• симптоматическую терапию.

На фоне проводимого лечения выполняется экстренная ФЭГДС с уточнением локализации язвы и выполнением эндоскопического гемостаза.

При неэффективности проводимых мероприятий и продолжающемся кровотечении выполняют оперативное пособие. Вид хирургического вмешательства определяют в зависимости от локализации и характера язвы, а также состояния пациента.

Наиболее оправданным патогенетически является выполнение резекции 2/3 желудка (ликвидация язвы и гиперсекреции соляной кислоты). Однако по тяжести состояния, возрасту и коморбидности не все больные могут перенести такой объем операции — в таких ситуациях выполняют уменьшенный объем пособия:

• иссечение язвы с пластикой желудка или ДПК;
• при крайней тяжести пациента ограничиваются прошиванием язвенного дефекта для остановки кровотечения.

Нарушение проходимости ЖКТ

Нарушение проходимости ЖКТ (стеноз выходного отдела желудка, пилородуоденальный стеноз) может быть компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным.

Данное осложнение может носить:

• временный характер (на фоне обострения язвы ввиду отека и инфильтрации тканей с развитием сужения просвета ЖКТ);
• постоянный характер (на фоне рубцовой деформации после заживших язв).

На фоне нарушенного выхода содержимого желудка последний растягивается и увеличивается в объеме, пища в нем застаивается, возникает регургитация содержимого. Вследствие описанного патогенеза развивается и основная клиническая картина заболевания:

• отрыжка тухлым запахом;
• рвота «несвежей» съеденной пищей (приносит облегчение);
• периодические боли в верхних отделах живота и чувство переполнения желудка даже после незначительного приема пищи;
• прогрессирующее снижение массы тела (из-за отсутствия поступления питательных веществ в кишечник);
• запоры.

При дальнейшем прогрессировании заболевания и отсутствии лечения нарастают электролитные нарушения, что может приводить к:

• неврологическим нарушениям;
• мышечной дисфункции;
• гипохлоремической коме.

Золотым стандартом диагностики данной патологии является рентгеноскопическое исследование. Оно позволяет установить степень стеноза.

При выполнении ФЭГДС также можно выявить наличие стеноза, однако степень компенсации уточнить крайне сложно; оценить её можно лишь косвенно — по проходимости сужения для эндоскопа:

• в норме диаметр составляет 2,5 см;
• при компенсированном стенозе — 1,5 см;
• в субкомпенсированной стадии — 0,5–1,5 см;
• при декомпенсации — менее 0,5 см.

Лечение на начальных этапах — консервативное с целью дифференциации временного и рубцового сужения. В процессе проведения консервативного лечения в течение 7–10 дней на фоне заживления язвенного дефекта и купирования воспалительной реакции при временном стенозе восстанавливается проходимость выходного отдела желудка, в то время как при органическом рубцовом сужении улучшения не наступает.

При постоянном стенозе лечение — исключительно хирургическое. После проведения предоперационной подготовки для коррекции электролитных и белковых нарушений выполняют резекцию желудка (чаще в объеме 2/3).

Пенетрация язвы

Пенетрация язвы — это проникновение дна язвенного дефекта в соседние органы (гепатодуоденальную связку, печень, поджелудочную железу, реже — в брыжейку, стенку ободочной кишки, желчный пузырь, малый сальник).

Основным отличием данного осложнения в клинической картине является изменение характера болевого синдрома: боли становятся локализованными, носят постоянный характер вне зависимости от приемов пищи.

Может появляться клиническая картина поражения органа, в который произошла пенетрация:

• панкреатит;
• холецистит;
• реактивный гепатит;
• механическая желтуха;
• оментит;
• формирование воспалительных инфильтратов брюшной полости.

Диагностика проводится с использованием методов, описанных выше:

• ФЭГДС — выявляется глубокая язва с подрытыми краями; в дне иногда можно визуализировать пенетрировавший орган.
• Рентгеноскопия — определяется глубокая «ниша», фиксированная, не смещаемая при изменении положения тела.
• УЗИ — визуализируются инфильтраты, признаки воспаления смежных органов.
• Компьютерная томография органов брюшной полости (КТ ОБП) — позволяет визуализировать язву и инфильтрат.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Малигнизация

На фоне длительного хронического воспалительного процесса происходит дисплазия клеток эпителия с развитием злокачественного перерождения и формированием опухоли.

Диагностика:

• ФЭГДС с визуализацией процесса и взятием биопсии;
• компьютерная томография органов брюшной полости (КТ ОБП).

Лечение — только хирургическое с последующим специфическим онкологическим лечением.