Mastoplastica: tipologie, indicazioni, controindicazioni, fasi dell’intervento chirurgico e possibili complicanze

La mastoplastica è un intervento chirurgico di correzione della forma, del volume, della posizione e della simmetria delle ghiandole mammarie che include l’aumento, la riduzione e la mastopessi del seno. La mastoplastica è uno degli interventi di chirurgia estetica più richiesti, in quanto può risolvere simultaneamente vari problemi estetici, come la carenza o l’eccesso di volume, l’asimmetria mammaria e il cedimento dei tessuti dovuto all’invecchiamento o al periodo post-partum.

La popolarità della mastoplastica è correlata anche alla possibilità di migliorare l’autopercezione del proprio corpo, l’autovalutazione e il benessere psicosociale delle pazienti, come confermato dagli studi sulla soddisfazione dopo un intervento chirurgico. È essenziale considerare le caratteristiche anatomiche individuali, lo stato di salute generale, le aspettative della paziente e il rapporto tra benefici potenziali e rischi possibili quando si decide la tecnica chirurgica e l’estensione dell’intervento.

Tipologie di mastoplastica

Mastoplastica additiva (aumento)

Questo intervento chirurgico consente di correggere la carenza di volume e la forma delle ghiandole mammarie, utilizzando endoprotesi in silicone (protesi mammarie) o lipofilling del seno (trapianto di tessuto adiposo autologo).

Mastoplastica riduttiva (riduzione)

La mastoplastica riduttiva è un intervento chirurgico che prevede la rimozione di tessuto adiposo, ghiandolare e cutaneo in eccesso in caso di macromastia o gigantomastia, al fine di ridurre il carico fisico e ripristinare le proporzioni anatomiche.

Mastopessi (filting del seno)

Consiste nell’asportazione dell’eccesso di cute e nel riposizionamento del complesso areola-capezzolo nella corretta posizione anatomica, così da correggere la ptosi mammaria senza alterare il volume della mammella.

Mastoplastica ricostruttiva (rimodellamento)

Consente di ripristinare il difetto totale o subtotale della ghiandola mammaria dopo una mastectomia radicale tramite l’uso di espansori mammari, protesi o lembi autologhi trasferiti.

Indicazioni

Indicazioni estetiche

• Micromastia e ipoplasia: ipomastia congenita o ridotto volume delle ghiandole mammarie geneticamente determinato.
• Involuzione mammaria post-allattamento: riduzione del volume, perdita di tono e assottigliamento del tessuto ghiandolare dopo la fine dell’allattamento o in seguito a un calo di peso improvviso.
• Ptosi mammaria: discesa dei tessuti della mammella e spostamento del complesso areola-capezzolo al di sotto del solco sottomammario in seguito ai cambiamenti legati all’età.
• Asimmetria pronunciata: differenza sostanziale (più di una taglia) tra la mammella destra e quella sinistra in termini di forma, volume o posizione.
• Anomalie di sviluppo congenite: difetti anatomici della gabbia toracica, inclusa la deformazione tubulare (colonnare), la sindrome di Poland o l’amastia.

Indicazioni mediche (funzionali) e ricostruttive

• Macromastia e gigantomastia: ipertrofia eccessiva dei tessuti che provoca dolore cronico ai segmenti cervicale e toracico della colonna vertebrale, postura anomala, osteocondrosi e dermatiti (intertrigine) nelle pieghe sottomammarie.
• Difetto postmastectomia: assenza totale o parziale dei tessuti dopo un intervento chirurgico radicale per il carcinoma mammario.
• Deformazione post-traumatica: alterazioni cicatriziali, asimmetria o perdita di volume della mammella a seguito di traumi fisici, ustioni o interventi chirurgici eseguiti in modo errato in precedenza.
• Contrattura capsulare: complicanza specifica che si verifica dopo il primo intervento di aumento e che richiede una mastoplastica di revisione, una capsulectomia o la sostituzione delle protesi mammarie.

Controindicazioni

Controindicazioni assolute

• Patologie oncologiche in fase acuta: presenza di neoplasie maligne di qualsiasi localizzazione (ad eccezione della ricostruzione mammaria immediata dopo mastectomia, come deciso dalla riunione multidisciplinare oncologica).
• Patologie somatiche scompensate gravi: insufficienza cardiocircolatoria, renale, epatica o respiratoria nella fase scompensata.
• Infezioni: infezioni sistemiche, tubercolosi in fase attiva, infezione da HIV in fase di AIDS, sifilide e sepsi.
• Disturbi della coagulazione (emostasi): coagulopatie congenite o acquisite, come l’emofilia, che aumentano il rischio di emorragie intraoperatorie incontrollate.
• Disturbi mentali: disturbi psichiatrici pronunciati, inclusa la depressione grave, la schizofrenia e la dismorfofobia (insoddisfazione patologica per il proprio aspetto fisico non correggibile chirurgicamente).

Controindicazioni relative

• Gravidanza e galattopoiesi: l’intervento chirurgico viene posticipato per tutta la durata della gestazione. La mastoplastica è consigliata non prima di sei mesi dall’interruzione completa dell’allattamento.
• Pazienti di età inferiore a 18 anni: prima che si completi la formazione del tessuto ghiandolare e dello scheletro, ad eccezione dei casi di ricostruzione urgente.
• Diabete mellito ed endocrinopatie: un intervento chirurgico è possibile solo in fase di compenso medicamentoso continuo, con monitoraggio dell’emoglobina glicata.
• Malattie croniche in fase di riacutizzazione: ogni patologia somatica e autoimmune, come il lupus eritematoso sistemico o l’artrite reumatoide, fino al raggiungimento di una remissione stabile.
• Processi infettivi e infiammatori acuti: infezioni respiratorie come le infezioni delle alte vie aeree e l’influenza, nonché infiammazioni locali della cute e dell’ipoderma nella zona in cui è previsto l’intervento chirurgico.

Tecniche di posizionamento della protesi

Sottoghiandolare (dietro la ghiandola mammaria)

La protesi viene alloggiata nello spazio retromammario, sopra il muscolo grande pettorale.

• I vantaggi sono: recupero post-operatorio rapido, assenza di dolore muscolare e movimento dell’impianto in sincronia con la ghiandola mammaria.
• Gli svantaggi sono: rischio elevato di visibilità dei margini della protesi (rippling) nelle pazienti magre e rischio maggiore di ptosi con il passare del tempo.

Sottomuscolare (dietro il muscolo)

La protesi è coperta totalmente o parzialmente (nella parte inferiore) dal muscolo grande pettorale.

• I vantaggi sono: aspetto il più possibile naturale, margini della protesi non palpabili e rischio minimo di contrattura capsulare.
• Gli svantaggi sono: periodo di recupero più doloroso e rischio di deformità dinamica, ovvero spostamento della protesi durante la contrazione dei muscoli pettorali.

Tecnica Dual Plane

È una tecnica combinata e ampiamente utilizzata. La parte superiore della protesi viene nascosta sotto il muscolo pettorale, mentre quella inferiore rimane sotto il tessuto della ghiandola mammaria.

• I vantaggi sono: un equilibrio ideale, con un polo superiore della mammella morbido e naturale e una mobilità naturale della parte inferiore del seno. Non si deforma durante la contrazione dei muscoli.
• Gli svantaggi sono: l’intervento richiede un chirurgo altamente qualificato.

Tipologie delle protesi mammarie

Secondo la forma

Esistono le seguenti tipologie di protesi:

• protesi rotonde: danno maggiore volume al polo superiore del seno (effetto push-up) e sono ideali per la correzione dell’asimmetria e della ptosi;
• protesi anatomiche (a goccia): imitano la forma naturale del seno, con un passaggio morbido nella parte superiore e un maggiore volume nella parte inferiore;
• protesi ergonomiche: cambiano forma a seconda della posizione del corpo, diventando rotonde quando la paziente è stesa e a goccia quando è in piedi.

In base al materiale di riempimento

Per riempire le protesi mammarie si utilizzano i seguenti materiali:

• gel di silicone coesivo, il materiale più utilizzato. Ha la memoria della forma. In caso di involucro danneggiato della protesi, il gel non fuoriesce;
• soluzione salina (o fisiologica): il materiale di riempimento è costituito da una soluzione salina sterile. L’uso di queste protesi è raro per il rischio di gorgoglio e la rapida perdita della forma originaria.

In base alla consistenza dell’involucro

Esistono due tipi di protesi:

• protesi testurizzate (ruvide): aderiscono bene ai tessuti e riducono al minimo il rischio di spostamento;
• protesi lisce: sono più morbide al tatto, ma presentano un rischio maggiore di spostamento e di contrattura capsulare.

Principali fasi dell’intervento

1. Disegno preoperatorio e anestesia: il chirurgo traccia i segni preoperatori sulla mammella della paziente con un pennarello, dopodiché viene somministrata l’anestesia generale.
2. Incisione: viene eseguito un accesso necessario.
3. Preparazione della tasca: il chirurgo prepara il letto sotto il muscolo grande pettorale o sotto il tessuto ghiandolare.
4. Inserimento della protesi: la protesi mammaria viene inserita nella tasca e sistemata in modo da ottenere una simmetria perfetta.
5. Fissaggio e sutura: i tessuti vengono riposizionati, si esegue una sutura estetica intradermica e poi viene indossato un indumento compressivo.

Periodo post-operatorio

• Primi tre giorni: la paziente rimane in ospedale per 24 ore. Si osservano un edema pronunciato, la sensazione di tensione e un dolore moderato, alleviato con la somministrazione di analgesici.
• Prime due settimane: si riducono i principali gonfiori ed ecchimosi. La paziente riprende le normali attività quotidiane leggere e il lavoro d’ufficio. I punti di sutura vengono rimossi il 10-14 giorno dopo l’intervento, se non sono riassorbibili.
• Entro 3-6 mesi: le protesi assumono una posizione definitiva nelle tasche preparate, i tessuti diventano più morbidi, il seno acquisisce una forma naturale e le cicatrici si schiariscono.

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Complicanze post-operatorie

Complicanze precoci (nelle prime settimane)

• Ematoma o sieroma: accumulo di sangue o di liquido sieroso intorno alla protesi. Richiede il drenaggio.
• Infezione: infiammazione dei tessuti intorno al letto della protesi. La terapia prevede l’uso di antibiotici e, nei casi più gravi, la rimozione temporanea della protesi mammaria.
• Necrosi dei margini della ferita: alterazione della circolazione nei tessuti (più frequente nelle pazienti fumatrici e in caso di pelle troppo tesa).
• Deiscenza della ferita: può essere causata da un’attività fisica eccessiva o da caratteristiche individuali del processo di cicatrizzazione.

Complicanze tardive (dopo mesi o anni)

• Contrattura capsulare: ispessimento eccessivo della capsula fibrosa che circonda la protesi, con conseguente indurimento e deformazione della mammella.
• Spostamento o rotazione della protesi: spostamento della protesi (soprattutto se anatomica), che richiede un nuovo intervento chirurgico correttivo.
• Rippling: comparsa di ondulazioni o pieghe visibili sulla cute della mammella, dovuta a uno spessore insufficiente dei tessuti molli.
• Alterazione della sensibilità: perdita temporanea o permanente (raramente) della sensibilità dei capezzoli o della cute della mammella a causa del danneggiamento di piccoli nervi.
• Simmastia: fusione delle mammelle nella regione mediana del torace, dovuta alla creazione di tasche chirurgiche troppo ravvicinate.