Caratteristiche dell’esecuzione dell’anestesia nei pazienti con obesità e sindrome delle apnee ostruttive nel sonno

Con l’aumento della prevalenza di sovrappeso e obesità nel mondo, cresce anche il numero di pazienti obesi in sala operatoria.

La diagnosi di obesità viene stabilita in base all’indice di massa corporea (IMC), calcolato mediante la seguente formula: peso (kg) diviso altezza² (m²). Il sovrappeso viene stabilito con IMC ≥ 25, l’obesità invece con IMC ≥ 30.

Cambiamenti fisiologici associati all’obesità

La distribuzione del tessuto adiposo corporeo può essere di tipo periferico o centrale. I pazienti affetti da obesità di tipo centrale (viscerale) presentano un rischio post-operatorio più elevato e manifestano con maggiore frequenza la sindrome metabolica, che include obesità centrale, ipertensione arteriosa, resistenza all’insulina e alterazione del metabolismo dei lipidi. L’obesità centrale colpisce con maggiore frequenza la popolazione maschile. Il criterio di riferimento è la circonferenza della vite, con valori superiori a 102 cm per gli uomini e 88 cm per le donne.

Cambiamenti della fisiologia della respirazione

L’obesità determina un aumento del carico meccanico sul tessuto polmonare e sulla gabbia toracica, nonché un incremento delle richieste metaboliche dovuto all’eccesso di tessuto adiposo, con conseguente aumento del lavoro respiratorio, del consumo di ossigeno e della produzione di anidride carbonica, oltre a un’alterazione del rapporto tra ventilazione e perfusione. Di conseguenza, l’obesità provoca una riduzione della capacità funzionale residua (CFR), un ulteriore squilibrio del rapporto tra ventilazione e perfusione e la comparsa di shunt nelle regioni polmonari declivi.

Cosa significano tali combinazioni:

• riduzione del tempo di desaturazione durante l’apnea;
• necessità aumentata di O₂;
• ipoventilazione con respirazione autonoma in posizione stesa.

La posizione supina e la sindrome delle apnee ostruttive del sonno (SAOS) rafforzano questi effetti.

Alterazioni del sistema cardiovascolare

L’obesità contribuisce all’aumento della pressione arteriosa ed è associata a un sovraccarico volumico, che determina modificazioni sfavorevoli del ventricolo sinistro, tra cui un aumento del volume telediastolico e delle pressioni di riempimento. Tali alterazioni possono portare allo sviluppo di ipertrofia ventricolare sinistra (IVS) e, di conseguenza, a un incremento del rischio di insufficienza cardiaca, aritmie ventricolari, morte per infarto miocardico e morte cardiaca improvvisa.

Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno

La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (SAOS) si caratterizza per una respirazione alterata durante il sonno, con episodi ripetuti di collasso delle vie respiratorie superiori che provocano una riduzione del flusso d’aria inspiratorio, che può essere totale (apnea) o parziale (ipoapnea).

L’ostruzione recidivante delle vie respiratorie superiori durante il sonno è associata all’ipossia intermittente e all’ipercapnia. Le forme grave e moderata della SAOS sono un importante fattore di rischio per le malattie cardiovascolari acute e la mortalità.

La diagnosi di SAOS è associata all’ostruzione delle vie aeree, alla desaturazione post-operatoria, all’insufficienza respiratoria, alla depressione respiratoria indotta da oppioidi e all’aumento delle complicanze cardiovascolari post-operatorie.

Stato di coagulazione

L’obesità è una condizione protrombotica ed è associata a un’elevata incidenza e mortalità per complicanze trombotiche (infarto miocardico, ictus e tromboembolia venosa).

Lo stato di ipercoagulazione nel periodo post-operatorio può durare più di due settimane, il che richiede una profilassi per prevenire le complicazioni trombotiche.

Insulinoresistenza

Questa categoria di pazienti richiede un accurato controllo del profilo glicemico, poiché uno scarso controllo glicemico è associato a un’elevata incidenza e mortalità.

Dosaggio e scelta di anestetici

Il metodo ottimale per il calcolo della dose degli anestetici nei pazienti con obesità rimane limitato. Si raccomanda di effettuare il dosaggio mediante un aumento graduale della dose. Nei pazienti con obesità grave, l’intervallo terapeutico dei farmaci può ridursi, mentre gli effetti collaterali possono aumentare.

Il dosaggio dei farmaci nei pazienti con obesità si basa su:

• peso corporeo effettivo (PCE);
• peso corporeo ideale (PCI): un indicatore di calcolo che rappresenta il peso del paziente corrispondente alla massima aspettativa di vita; dipende dall’altezza e dal sesso. Esistono diverse formule per calcolare l’IMC in base alla regione, ad esempio:
  • uomini: IMC (kg) = altezza (cm) − 100;
  • donne: IMC (kg) = altezza (cm) − 105.
• peso corporeo aggiustato (AdjBW): tiene conto della massa muscolare aumentata nei pazienti con obesità:
  • AdjBW = IMC + (0,4 × [PCE − IMC]).
• massa magra (LBW): il peso del paziente senza grasso. Esistono anche varie formule di calcolo, indipendentemente dal PCE. La massa magra raramente supera 100 kg negli uomini e 70 kg nelle donne:
  • LBW (kg) = (9270 × PCE [kg]) / (8780 + (244 × IMC [kg/m²])).

Caratteristiche particolari della farmacocinetica e dell’utilizzo dei farmaci

I farmaci lipofili (liposolubili) presentano un volume di distribuzione maggiore rispetto ai farmaci idrofili (idrosolubili). Comunque, la determinazione del volume di distribuzione dei farmaci è complicata.

Per la maggior parte dei farmaci, il dosaggio basato sul PCE non è praticabile a causa del rischio di sovradosaggio. È opportuno utilizzare il peso corporeo aggiustato o la massa magra per evitare il sovradosaggio e prevenire un dosaggio insufficiente.

Durante l’uso di agenti di induzione, una dose basata sul PCE avrà una durata d’azione più prolungata rispetto a un dosaggio calcolato sulla LBW o sul peso AdjBW, ma comporterà un’ipotensione significativa.

I farmaci idrofili, come i bloccanti neuromuscolari (NMBA), si distribuiscono principalmente nei compartimenti centrali. La dose di rocuronio calcolata in base al peso corporeo totale non riduce significativamente il tempo di insorgenza, ma aumenta notevolmente la durata d’azione. Le dosi di neostigmina e sugammadex dipendono dal tempo e dalla dose totale dei miorilassanti da neutralizzare e possono essere somministrate fino al raggiungimento dell’effetto desiderato.

L’infusione a target controllato (TCI) di propofol non è affidabile nei pazienti con un peso superiore a 150 kg; pertanto, le pompe disponibili in commercio non consentono un peso superiore a 150 kg o un IMC > 35 kg/m².

Un’ampia diffusione della SAOS nei pazienti obesi è associata a una maggiore sensibilità agli anestetici. Si consiglia di limitare l’assunzione di farmaci che possono provocare depressione respiratoria e di scegliere farmaci a breve durata d’azione, nonché di utilizzare tecniche di anestesia multimodale con una riduzione degli oppioidi, al fine di garantire un rapido recupero della coscienza e dei riflessi di difesa.

Preparazione pre-operatoria

In conformità con le raccomandazioni della Società per l’anestesia nell’obesità e nella chirurgia bariatrica (Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia, SOBA), si consiglia di prestare particolare attenzione allo screening dei pazienti con il fattore di rischio più elevato, utilizzando la scala di stratificazione del rischio di mortalità durante le operazioni per l’obesità (OS-MRS) e la scala del rischio dell’apnea ostruttiva nel sonno (STOP-Bang).

Tra i fattori di rischio ci sono:

• sindrome metabolica;
• ridotta capacità funzionale;
• ECG anormale;
• ipertensione arteriosa non controllata;
• insufficienza cardiaca cronica o ischemia del cuore;
• riduzione della SpO₂ — inferiore al 94% in aria ambiente;
• livello elevato di bicarbonato — superiore a 27 mmol/L (indica la presenza della sindrome da ipoventilazione);
• trombosi venosa profonda o embolia polmonare nell’anamnesi;
• punteggio secondo la scala STOP-Bang — 5 punti;
• punteggio secondo la scala OS-MRS — più di 3 punti.

La presenza di fattori di rischio nel paziente può richiedere l’esecuzione pre-operatoria di un’analisi dei gas arteriosi, della polisonnografia o del monitoraggio ossimetrico notturno, la terapia pre-operatoria con CPAP nei pazienti con SAOS, la consulenza di uno specialista cardiorespiratorio, nonché un monitoraggio post-operatorio più attento in questa categoria di pazienti.

La visita pre-operatoria serve a chiarire l’importanza di smettere di fumare, di seguire una dieta pre-operatoria, di assumere farmaci per la profilassi antitrombotica e di iniziare la mobilizzazione precoce.

Monitoraggio e assistenza tecnica

Per eseguire l’anestesia sui pazienti obesi, può essere necessario utilizzare l’ecografia per garantire l’accesso vascolare, l’anestesia neurassiale o l’anestesia per conduzione, nonché i kit per l’estensione del tavolo operatorio o i tavoli bariatrici specializzati.

Nei pazienti con obesità, i manicotti per la misurazione della pressione arteriosa spesso devono essere applicati in modo incrociato, il che può portare a una misurazione imprecisa. Per una migliore aderenza, vengono spesso utilizzati siti alternativi di applicazione del manicotto (ad esempio, l’avambraccio o la gamba). Il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa deve essere preso in considerazione nei casi in cui la chirurgia e/o le condizioni del paziente indicano una necessità critica di un monitoraggio accurato della pressione arteriosa.

Valutazione delle vie respiratorie e dei rischi di intubazione

SOBA raccomanda di discutere con un esperto i pazienti con un punteggio OS-MRS superiore > 3, mentre nei pazienti con un punteggio compreso tra 4 e 5 l’anestesia deve essere eseguita da un anestesista con esperienza nella gestione di tali pazienti. L’obesità è associata a una maggiore probabilità di intubazione difficile o fallita, laringoscopia complessa e difficoltà di ventilazione con maschera e pallone Ambu in un terzo dei casi. In caso di intervento chirurgico programmato, si consiglia di radere i peli del viso, poiché anche la barba può ostacolare la ventilazione. I pazienti con un trattamento adeguato dei disturbi respiratori del sonno presentano un minor rischio di eventi perioperatori.

La valutazione della tolleranza allo sforzo fisico aiuta a prevedere i pazienti ad alto rischio di complicazioni post-operatorie.

Raccomandazioni per il digiuno

I pazienti obesi devono seguire le raccomandazioni standard di digiuno pre-operatorio prima dell’anestesia, secondo le linee guida dell’ASA: per i pazienti senza ulteriori fattori di rischio di aspirazione (reflusso gastroesofageo o ostruzione intestinale), ciò prevede un digiuno di due ore per i liquidi trasparenti, sei ore per i cibi solidi e otto ore per i pasti ricchi di proteine o grassi.

Assunzione di farmaci specifici

Gli agonisti del recettore del peptide-1 simil-glucagone (GLP-1) (semaglutide), i doppi agonisti del recettore del polipeptide insulinotropo glucosio-dipendente e gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 sono sempre più utilizzati per la riduzione del peso e il trattamento di altre patologie, come il diabete mellito, nei pazienti sottoposti a cure perioperatorie. Questi farmaci possono essere associati a un rischio di aspirazione polmonare perioperatoria o di chetoacidosi euglicemica.

Secondo il consenso multidisciplinare del 2025, i pazienti che assumono agonisti del recettore GLP-1 e doppi agonisti del recettore del polipeptide insulinotropo glucosio-dipendente dovrebbero continuare l’assunzione di questi farmaci durante tutto il periodo perioperatorio; i pazienti che assumono inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 dovrebbero sospenderli il giorno prima e il giorno della procedura e riprenderli entro 24–48 ore dopo l’intervento chirurgico. Prima di indurre l’anestesia, è necessario prendere in considerazione l’esecuzione di un’ecografia gastrica. Inoltre, in questa categoria di pazienti può essere necessaria l’induzione e l’intubazione a sequenza rapida (RSII).

Gestione dell’anestesia

Quando possibile, nell’ambito dell’anestesia regionale, si raccomanda di evitare l’anestesia generale e di ridurre al minimo la sedazione durante l’anestesia regionale.

Induzione dell’anestesia

Il metodo preferenziale per garantire la pervietà delle vie aeree è l’intubazione tracheale con ventilazione controllata.

Durante l’induzione dell’anestesia, il paziente deve essere messo in posizione inclinata (il trago dell’orecchio deve essere all’altezza dello sterno e le braccia devono essere tenute lontane dal torace). Questo migliora la meccanica polmonare e massimizza il tempo di apnea sicura. L’aggiunta della pressione positiva di fine espirazione (PEEP) o dell’ossigenazione nasale ad alti flussi facilita la preossigenazione e si deve puntare a una concentrazione finale di ossigeno nell’aria espirata superiore al 90%, al fine di massimizzare il tempo di apnea sicura. Qualsiasi difficoltà nel garantire la pervietà delle vie aeree viene gestita secondo le raccomandazioni della Difficult Airway Society (DAS).

Per determinare la dimensione del tubo endotracheale e il volume corrente durante la ventilazione controllata, si utilizza un calcolo basato sul peso corporeo ideale. L’utilizzo della PEEP e delle manovre di reclutamento riduce l’atelettasia intra- e post-operatoria.

Si raccomanda l’utilizzo di due accessi venosi periferici; l’accesso venoso centrale deve essere preso in considerazione se non è possibile effettuare l’incannulazione periferica.

Mantenimento dell’anestesia

In letteratura, riguardo all’uso di anestetici inalatori e endovenosi nei pazienti con obesità severa, i dati sul farmaco più preferibile sono contraddittori.

La strategia perioperatoria deve includere:

• utilizzo di preparati a breve azione;
• utilizzo di tecniche di monitoraggio della profondità dell’anestesia e del blocco neuromuscolare per ridurre il carico anestesiologico;
• massimo utilizzo dell’anestesia locale e di un approccio multimodale per realizzare un’anestesia opioid-sparing;
• mantenimento della posizione inclinata per tutta la durata della procedura;
• volume corrente viene mantenuto a 6–8 ml/kg di peso corporeo ideale;
• concentrazione di ossigeno nella miscela inspirata (FiO₂) limitata al livello necessario per mantenere una saturazione periferica dell’ossigeno nel sangue arterioso (SpO₂) > 92% (idealmente, FiO₂ inferiore a 0,5-0,8), al fine di prevenire l’atelettasia da riassorbimento e la tossicità da ossigeno;
• utilizzare con cautela le manovre di reclutamento (mediante aumento/diminuzione graduale della PEEP) ed evitarle nei pazienti emodinamicamente instabili (una PEEP di 15 cm H₂O migliora l’ossigenazione nei pazienti con obesità severa durante la laparoscopia);
• per la chirurgia laparoscopica, la posizione semi-seduta consente di aumentare l’escursione respiratoria e di ridurre leggermente le pressioni delle vie aeree.

Risveglio dall’anestesia

I pazienti obesi presentano una maggiore incidenza di difficoltà durante l’estubazione. Per ridurre il rischio di complicazioni, si consiglia di eseguire una valutazione quantitativa del blocco neuromuscolare per verificare se il paziente è pronto per l’estubazione. Il blocco neuromuscolare può essere antagonizzato con sugammadex o neostigmina, a seconda del miorilassante utilizzato. I pazienti devono recuperare la capacità motoria, mostrare il ritorno dei riflessi delle vie aeree e avere buoni volumi respiratori prima dell’estubazione tracheale, che deve essere eseguita su un paziente sveglio e in posizione seduta. Nei pazienti obesi, è necessario evitare l’estubazione precoce, in quanto l’edema delle vie aeree che si verifica dopo la procedura può rendere ancora più difficile un’intubazione già complicata.

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Cura post-operatoria

La gestione post-operatoria della maggior parte dei pazienti obesi dovrebbe seguire un programma di recupero avanzato. I pazienti con comorbidità, alto rischio (OS-MRS 4-5), SOAS non trattata o necessità di oppioidi per via parenterale nel periodo post-operatorio necessitano di un monitoraggio più accurato, in particolare per la sorveglianza dello sviluppo di ipercapnia post-operatoria. In sala postoperatoria, è essenziale che i pazienti siano sottoposti a pulsossimetria continua fino a quando non raggiungono un’adeguata ossigenazione a riposo.

Nei pazienti con ipossia non responsiva all’ossigenoterapia convenzionale, nel periodo postoperatorio si deve ricorrere alla ventilazione non invasiva con pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP), alla ventilazione a pressione positiva a due livelli (BiPAP) o all’ossigenoterapia nasale ad alti flussi (HFNO).

Per i pazienti affetti da OSAS, è consigliabile portare in anticipo i dispositivi CPAP da utilizzare durante il periodo di recupero e successivamente.

Considerato il rischio di tromboembolia venosa, una tromboprofilassi adeguata è fondamentale e deve essere proseguita anche dopo la dimissione. Inoltre, è necessario discutere in anticipo con il paziente l’utilizzo di calze compressive sotto il ginocchio.

Conclusione

I pazienti affetti da obesità e OSAS necessitano di un approccio anestesiologico pianificato in anticipo, a causa della combinazione di rapida riduzione della riserva respiratoria, alto rischio di vie aeree difficili e aumentata sensibilità agli oppioidi. I principali elementi di sicurezza sono la preossigenazione e il posizionamento ottimizzati, una strategia per garantire l’intubazione al primo tentativo, la ventilazione protettiva e l’uso di manovre di reclutamento secondo le indicazioni, la prevenzione rigorosa del blocco neuromuscolare residuo al momento dell’estubazione, la minimizzazione degli oppioidi per tutto il periodo perioperatorio e la mobilizzazione precoce, che contribuisce a ridurre la frequenza delle complicazioni respiratorie e trombotiche e a velocizzare il recupero.