Fractures du sacrum : classification, tableau clinique, diagnostic et traitement

Kruk A. Chirurgien orthopédique, MD

17 minutes de lecture · septembre 02, 2025

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Le sacrum est un os triangulaire composé de cinq vertèbres fusionnées, situé entre les deux os coxaux. Sa partie supérieure est reliée à la cinquième vertèbre lombaire, et sa partie inférieure au coccyx.

Les fractures sacrées vont des lésions simples et stables aux fractures composées et instables, potentiellement dangereuses sur le plan neurologique. Dans 25 % des cas, elles peuvent entraîner des complications neurologiques.

Étiologie

Les causes des fractures sacrées sont diverses, y compris d’origine non traumatique :

Traumatisme à haute énergie : accidents de la route, chute d’une hauteur importante.
Traumatisme à faible énergie : surtout chez les patients âgés atteints d’ostéoporose ou de pathologies osseuses métaboliques.
Fractures pathologiques : causées par l’infiltration tumorale ou une radiothérapie antérieure.
Fractures de stress : observées chez les sportifs en raison de charges répétées.

Il existe deux mécanismes principaux de lésion :

Traumatisme direct : un coup fort au pelvis ou lombes.
Traumatisme indirect : résultant de la force exercée par l’impact traumatique transmise par le fémur au pelvis lors de la blessure.

Les fractures du sacrum sont le plus souvent associées à des lésions de l’anneau pelvien et peuvent survenir en concomitance avec des fractures de la colonne lombaire ou de l’acétabulum.

Épidémiologie

Les fractures sacrées surviennent dans le cadre d’un ensemble de lésions de l’anneau pelvien (dans 30 à 45 % des cas). Les fractures du sacrum affectent principalement deux catégories de patients :

Les jeunes gens qui ont subi un traumatisme à haute énergie (par exemple, un choc entre véhicules).
Les personnes âgées, surtout les femmes, suite à un traumatisme à faible énergie (par exemple, des complications de l’ostéoporose).

Classification des fractures sacrées

Il existe plusieurs systèmes de classification, mais le plus largement employé est celui de Denis (Denis classification), basé sur la localisation anatomique par rapport aux foramens neuraux.

Classification de Denis

Selon cette classification, les fractures sacrées sont divisées en trois zones anatomiques, dont les lésions présentent des dangers et des particularités caractéristiques.

Classification de Denis des fractures sacrées

Zone	Localisation
Zone 1	Fracture latérale aux trous sacrés. Survient dans 50 % des cas de lésions sacrées. Des complications neurologiques sont observées dans 5 % des cas, et il s’agit généralement d’une blessure de la racine nerveuse L5
Zone 2	Fracture des trous sacrés. Ce type de fracture peut être stable ou instable. Dans la plupart des cas, les fractures déplacées sont instables. Les fractures instables présentant un risque potentiellement élevé d’absence de consolidation et, par conséquent, un mauvais résultat fonctionnel
Zone 3	Fracture médiale aux trous sacrés (canal rachidien). Des complications neurologiques surviennent dans 60 % des cas. Elles sont souvent accompagnées de lésions de l’intestin ou de la vessie

Modèles 3D des fractures sacrées :

Fracture du sacrum, zone 1 (classification de Denis)

Fracture du sacrum, zone 2 (classification de Denis)

Fracture du sacrum, zone 3 (classification de Denis)

Animation 3D – fracture du sacrum, zone 1 (classification de Denis)

Dans la zone 3, on distingue des fractures transverses et longitudinales. À leur tour, les fractures dans la zone 3 peuvent être divisées en quatre types :

Type 1 : déformation cyphotique au niveau de la fracture (non déplacée)
Type 2 : déformation cyphotique angulaire caractérisée par un déplacement vers l’avant de la partie distale du sacrum.
Type 3 : déformation cyphotique angulaire caractérisée par un déplacement total des fragments de la fracture.
Type 4 : fracture comminutive du segment S1 (résulte d’une compression axiale).

Fracture transverse du sacrum non déplacée (fracture dans la zone 3, type 1) — Fracture transverse du sacrum, non déplacée (Fracture dans la zone 3, type 1) – Modèle 3D

Animation 3D – Fracture transverse du sacrum

Il existe également une classification morphologique des fractures dans la zone 3, basée sur la forme des lignes des fractures :

En forme de H ;
En forme de ʎ ;
En forme de T ;
En forme de U.

Une fracture en U, résultant d’un impact axial sur le sacrum et entraînant une dissociation spino-pelvienne avec une lésion concomitante des structures neurologiques, correspond ainsi à la fracture de type 4 dans la zone 3 selon la classification de Denis.

Fracture en U du sacrum — Fracture en U – Modèle 3D

Animation 3D – fracture du sacrum en U

Pour les fractures impliquant une charnière lombo-sacrée, il convient d’appliquer la classification d’Isler. Selon cette classification, on distingue trois types de fractures :

Type 1 – la ligne de la fracture est latérale par rapport à la surface articulaire L5-S1.
Type 2 – la ligne de la fracture est sur la surface articulaire L5-S1.
Type 3 – la ligne de la fracture est médiale par rapport à la surface articulaire L5-S1.

La classification d’Isler peut donc être utilisée pour décrire en détail les fractures dans la zone 2 (classification de Denis).

Diagnostic des fractures sacrées

Le diagnostic de la fracture du sacrum repose sur une évaluation clinique et des examens radiologiques.

Évaluation clinique

Anamnèse : traumatisme ou chute, douleur lombaire ou pelvienne.
Examen manuel : sensibilité localisée, œdème, déformation du sacrum, ecchymoses, douleur lors des manipulations pelviennes, troubles neurologiques éventuels (par exemple, faiblesse ou engourdissement), examen vaginal chez les femmes afin d’exclure toute lésion ouverte, examen rectal.

Méthodes d’imagerie

Radiographie : peut ne pas relever des fractures du sacrum, surtout si elles ne sont pas déplacées (la sensibilité de la méthode est de 30 %).
Tomodensitométrie (TDM) : étalon-or du diagnostic, permettant de déterminer le caractère de la fracture, son déplacement et l’implication des éléments nerveux.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) : est utilisée pour évaluer les lésions des nerfs ou des tissus mous, ainsi que pour diagnostiquer les fractures de stress.

Présentation clinique

Tableau clinique typique d’une fracture sacrée :

Douleur : localisée au niveau lombaire, fessier ou pelvien, elle s’intensifie lors des mouvements ou lors du port de charges lourdes.
Œdème et ecchymose dans la projection du sacrum.
Signes neurologiques : peuvent inclure un engourdissement, une faiblesse, un dysfonctionnement intestinal ou vésical (survenant en cas de lésion du nerf sacré, généralement suite à des fractures dans les zones 2 et 3).
Traumatismes concomitants : rupture de l’anneau pelvien, fractures des membres inférieures ou traumatismes des organes internes.

Traitement des fractures sacrées

Thérapie médicale

La technique du traitement conservateur de la fracture sacrée est la suivante :

Soulagement de la douleur avec des analgésiques.
Alitement et limitation de la charge physique par le poids du corps, puis transition vers la mobilisation avec des béquilles ou des cannes de marche.
Physiothérapie pour récupérer la mobilité des articulations adjacentes et la force musculaire.

Indications du traitement conservateur de la fracture du coccyx :

Fractures stables (non déplacées ou déplacées jusqu’à 1 cm, isolées et sans déficit neurologique).
Fractures de stress non déplacées chez les patients atteints de l’ostéoporose.
Absence d’instabilité concomitante de l’anneau pelvien.

Dans la plupart des cas, les fractures stables à faible énergie se consolident bien avec un traitement conservateur.

Thérapie chirurgicale

La technique du traitement chirurgical de la fracture est la suivante :

Réduction ouverte et fixation interne (ORIF) : plaques, vis, fixation ilio-sacrée et lombo-pelvienne.
Vissage sacro-iliaque percutané.
Décompression : en cas de pathologie neurologique concomitante.

Indications du traitement conservateur de la fracture du coccyx :

Fractures instables ou fractures associées à la rupture de l’anneau pelvien.
Fractures avec déplacement supérieur à 1 cm.
Déficit neurologique dû à la compression des racines nerveuses ou de la queue de cheval (généralement lors de fractures dans les zones 2 ou 3).
Fractures ouvertes ou traumatismes multiples chez les patients nécessitant une mobilisation précoce.

Le traitement chirurgical moderne vise à stabiliser le pelvis, à supprimer la compression neurologique et à permettre une rééducation active précoce.

Pronostic de la fracture du sacrum

Le pronostic post-traumatique d’une fracture du sacrum est déterminé par un ensemble de facteurs, principalement le type anatomique de la fracture et la stratégie thérapeutique adoptée.

Dans la plupart des cas, le traitement conservateur de la fracture sacrée est une option thérapeutique pertinente pour les fractures de type 1, ainsi que pour certaines fractures de type 2. À long terme, les complications sont rares, cependant certains patients peuvent ressentir des douleurs chroniques.

Le traitement chirurgical permet de stabiliser la fracture et de réduire ainsi le risque de non-consolidation des fragments osseux. Il est toutefois associé à certains risques, comme des infections, une fracture ou une migration du matériel métallique. L’infection du site opératoire et la migration du matériel métallique augmentent de manière significative le risque de non-consolidation de la fracture. La plupart des fractures de la zone 3 sont traitées par chirurgie. Une décompression précoce peut améliorer les résultats, à condition qu’il y ait des symptômes neurologiques. Cependant, des troubles neurologiques persistants sont assez fréquents.

Ainsi, la plupart des patients présentant des fractures dans la zone 1 retrouvent leur niveau d’activité initial avec de bons résultats. En cas de fracture dans la zone 2, des troubles de la sensibilité et de la fonction motrice des membres inférieurs peuvent survenir à long terme. La plupart des patients reprennent toutefois une activité quotidienne normale grâce à un programme de rééducation structuré. Chez 60 % des patients présentant des fractures dans la zone 3, des troubles neurologiques persistants peuvent être observés. Ces troubles sont associés au fonctionnement de l’intestin, de la vessie ou de la fonction sexuelle.

Des troubles métaboliques du tissu osseux, comme l’ostéoporose, sont un facteur de risque de pronostic défavorable, car ils augmentent le risque de consolidation incomplète ou ralentie de la fracture. Des lésions concomitantes des structures osseuses et des tissus mous ont également une incidence négative sur le pronostic de la blessure. Lorsqu’un déficit neurologique est observé, une intervention chirurgicale précoce reste donc la solution clé pour obtenir les meilleurs résultats.

Synthèse des données sur le potentiel de rééducation et le pronostic après une fracture du sacrum de localisation différente

Type de fracture	Risque neurologique	Potentiel de rééducation	Pronostic
Zone 1	Faible	Bon	La plupart des patients guérissent complètement après un traitement conservateur
Zone 2	Modéré	Bon, si les nerfs sont préservés ou décompressés	Les pronostics diffèrent ; certains patients peuvent présenter un déficit nerveux
Zone 3	Élevé	Variable : risque plus élevé de douleur chronique/invalidité	Le pronostic est prudent ; des troubles de la fonction vésicale, intestinale ou sexuelle peuvent survenir

Rééducation après une fracture du sacrum

La rééducation après une fracture du sacrum est strictement individuelle. Le type et la gravité de la fracture, la présence de troubles neurologiques, les interventions chirurgicales et les facteurs liés au patient (âge, maladies concomitantes) influencent le rythme et le programme de la rééducation.

Les mesures de rééducation visent à guérir la fracture, à rétablir la mobilité, à prévenir les complications et à éliminer ou à traiter les troubles neurologiques éventuels.

Synthèse des données sur les phases de rééducation après une fracture du sacrum

Phase	Objectifs principaux	Protocole
Aiguë (0 à 2 semaines après la blessure ou l’opération)	Contrôler des syndromes douloureux et œdémateux ; prévenir des complications	Mouvements souples des articulations non impliquées. Gymnastique respiratoire
Subaiguë (2 à 6 semaines)	Commencer une mobilisation ; maintenir l’amplitude des mouvements dans les articulations des membres ; maintenir le tonus musculaire	Exercices isométriques. Verticalisation avec contrôle de la douleur. Rééducation de la marche avec les appareils d’aide
Récupération (6 à 12 semaines)	Restaurer les fonctions perdues, récupérer l’endurance et la force musculaire, améliorer la tolérance à l’effort	Surcharge progressive. Entraînement à l’équilibre et à la proprioception. Entraînement à la marche
Fonctionnelle (3 à 6 mois)	Reprise du travail, des activités sportives et quotidiennes	Exercices pour développer la mobilité. Entraînements fonctionnels et spécifiques pour les activités sportives et professionnelles.

Rééducation après un traitement conservateur (fractures stables)

La rééducation après des fractures stables du sacrum, traitées selon une technique conservatrice, consiste à limiter strictement la charge sur les membres pendant deux semaines à compter de la date de la blessure. À partir de la deuxième semaine, le patient peut s’asseoir dans le lit, à condition de ne pas ressentir de douleur. Au bout de trois à quatre semaines, la verticalisation à l’aide d’appareils d’assistance est possible.

Les exercices physiques visent à maintenir et à restaurer la force musculaire des membres inférieurs et du tronc. Pour l’entraînement cardiovasculaire, il convient d’éviter les exercices sollicitant fortement les membres inférieurs et de choisir des appareils à circuit fermé (vélo d’appartement). Les étirements font également partie intégrante de la rééducation.

Rééducation après un traitement conservateur (fractures instables)

Les fractures déplacées ou instables nécessitent un traitement chirurgical. Pendant la période postopératoire précoce, les mesures de rééducation consistent à protéger la zone synthétisée du sacrum. L’appui admissible sur les membres dépend de la stabilité obtenue et du type de synthèse utilisé.

Pour prévenir la formation de contractures au niveau des articulations des membres inférieurs, il est recommandé d’effectuer des exercices sans poids au lit. Une mobilisation progressive ainsi qu’une verticalisation à l’aide d’appareils orthopédiques auxiliaires, tout en contrôlant la douleur, sont également recommandées.

Il est possible d’augmenter progressivement la charge entre six semaines et trois mois, une fois que la consolidation de la fracture a été confirmée par radiographie. Par la suite, les exercices visent à stabiliser et à normaliser la marche, à reprendre les activités quotidiennes, le travail et le sport.

Neurorééducation (en cas de troubles neurologiques persistants)

En cas de troubles neurologiques persistants, la neurorééducation est un aspect important de la récupération. La neurorééducation comprend à la fois la physiothérapie et l’ergothérapie. Il est important de renforcer les muscles non affectés par le processus pathologique et de prévenir les escarres dans les zones où la sensibilité est altérée. Des appareils orthopédiques auxiliaires doivent être utilisés pour se déplacer. Une éducation à la régulation des fonctions intestinales et vésicales peut être nécessaire. L’électrostimulation fonctionnelle est parfois utilisée pour améliorer l’activation musculaire dans les muscles partiellement dénervés.

L’éducation des patients est essentielle pour qu’ils suivent leur programme de rééducation. Une rééducation précoce et structurée, axée sur la récupération de la mobilité, de la force et de l’autonomie fonctionnelle, donne les meilleurs résultats, notamment lorsqu’elle est coordonnée par une équipe multidisciplinaire de spécialistes.

FAQ

1. Quels sont les symptômes principaux de la fracture du sacrum ?

Le symptôme principal est une douleur lombaire, fessière et pelvienne qui s’intensifie lors des mouvements. Un œdème localisé et un hématome (ecchymose) sont également caractéristiques. Lorsque les racines nerveuses sont impliquées, des signes neurologiques tels que des engourdissements, une faiblesse musculaire dans les jambes, ainsi qu’un dysfonctionnement intestinal ou vésical peuvent apparaître.

2. Quelles peuvent être les conséquences à long terme d’une fracture sacrée ?

Les conséquences dépendent directement de la zone de la fracture. Pour les fractures dans la zone 1, le pronostic est favorable. Les fractures de la zone 2 peuvent entraîner des troubles de la sensibilité ou de la fonction motrice des jambes. Les conséquences les plus graves sont observées en cas de fracture dans la zone 3 : 60 % des patients peuvent présenter des troubles neurologiques persistants liés au dysfonctionnement intestinal, vésical ou sexuel.

3. Quel est le temps de consolidation d’une fracture du sacrum ?

La consolidation de la fracture est un processus strictement individuel. Les protocoles de rééducation ne prévoient le passage à une récupération active avec une charge progressive qu’à partir de six à douze semaines, lorsque les signes radiologiques de consolidation de la fracture sont observés. Une récupération fonctionnelle complète permettant de reprendre le sport et les activités physiques intenses nécessite trois à six mois, voire plus.

4. Quand et comment peut-on commencer à marcher après une fracture du sacrum ?

La marche est strictement limitée à la phase initiale. En cas de fractures stables traitées par voie conservatrice, toute charge sur les jambes est limitée pendant les deux premières semaines. Le patient peut se remettre debout (verticalisation) à l’aide de béquilles ou d’un déambulateur, généralement trois à quatre semaines après la blessure. Le processus de mobilisation doit se dérouler progressivement, en contrôlant la douleur.

5. Peut-on rester allongé sur le côté en cas de fracture du sacrum ?

Le présent article ne contient pas d’indications directes sur les postures admissibles en position couchée, par exemple sur le côté. Il est recommandé de respecter l’alitement et de limiter la charge par le poids du corps. C’est le médecin traitant qui décide si le patient peut changer de position, en fonction du type et de la stabilité de la fracture.

Références

Catalogue VOKA.

https://catalog.voka.io

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