Sinusite odontogène : classification, étiologie, tableau clinique, diagnostic et traitement

La sinusite odontogène (du grec odontos — dent et gennao — engendre) est une inflammation du sinus maxillaire provoquée par une périodontite apicale des dents maxillaires, le plus souvent d’étiologie bactérienne. Elle diffère de la sinusite rhinogène par sa pathogénie et son traitement.

Se situant à la jonction de l’oto-rhino-laryngologie et de l’odontologie, cette affection est souvent négligée par les spécialistes. Tout cas de sinusite maxillaire unilatérale doit être considéré comme potentiellement odontogène jusqu’à preuve du contraire.

Classification de la sinusite odontogène

Il n’existe pas de classification unique de la sinusite odontogène. Dans cet article, la classification suivante est proposée.

Selon l’étiopathogénie

En fonction de la cause et du mécanisme de développement, on distingue les formes suivantes de sinusite odontogène :

sinusite odontogène infectieuse :

• d’origine pulpaire ;
• d’origine parodontale ;
• d’origine endo-parodontale ;

sinusite odontogène iatrogène :

• après extraction dentaire ;
• après pose d’implant ;
• après sinus-lift ;
• après traitement endodontique ;
• après chirurgie orthognathique ;

sinusite associée à des anomalies du développement de la région maxillo-faciale :

• ectopie dentaire ;
• suppuration d’un kyste folliculaire.

Selon la nature de l’évolution

Selon la durée et la nature du processus inflammatoire, on distingue les types suivants :

• sinusite odontogène aigüe (jusqu’à 4 semaines) ;
• sinusite odontogène subaigüe (4 à 12 semaines) ;
• sinusite odontogène chronique (plus de 12 semaines).

Selon la localisation

En fonction de l’étendue de l’inflammation, on identifie les types suivants :

• sinusite maxillaire isolée ;
• sinusite étendue (avec atteinte d’autres sinus paranasaux).

Selon les modifications morphologiques

Selon la nature des changements pathologiques de la muqueuse, il convient de distinguer les types suivants :

• sinusite catarrhale ;
• sinusite purulente ;
• sinusite polypoïde ;
• sinusite hyperplasique.

Selon la présence d’une communication avec la cavité orale

En fonction de la présence ou de l’absence d’une communication entre le sinus maxillaire et la cavité orale, les formes suivantes sont distinguées :

• sinusite avec communication oro-antrale (forme ouverte) ;
• sinusite sans communication oro-antrale (forme fermée).

Épidémiologie

Selon les données publiques, la fréquence de la sinusite odontogène atteint 45 à 75 % de l’ensemble des cas d’opacification unilatérale du sinus maxillaire. Les hommes représentent la majorité des personnes touchées (environ 65 %), bien que d’autres études indiquent une prévalence égale chez les hommes et les femmes. L’âge moyen des patients présentant ce type de sinusite est de 45 à 50 ans.

Parmi les formes de sinusite odontogène, la sinusite purulente bactérienne est la plus fréquente (85 %). Une atteinte unilatérale est observée dans 85 % des cas. La parodontite est rapportée comme cause du développement de la sinusite dans 60 % des cas, les implants dentaires dans 20 %, et l’extraction dentaire dans 19 %. Les premières (39 %) et deuxièmes (38 %) molaires sont nettement plus souvent les dents causales dans le développement de ce type de sinusite. Viennent ensuite les troisièmes molaires (environ 16 %) et les deuxièmes prémolaires (8 à 21 %).

Étiologie

Les principales causes de sinusite odontogène comprennent les processus infectieux du maxillaire, les complications de la chirurgie orale (iatrogénie) et les anomalies du développement de la région maxillo-faciale.

Maladies infectieuses pouvant entraîner une sinusite odontogène :

• périodontite apicale;
• abcès périapical, y compris avec trajet fistuleux vers le sinus maxillaire ;
• suppuration de kystes périapicaux ;
• maladies périodontales.

Complications du traitement endodontique :

• hématome résultant d’un traumatisme vasculaire dans la région périapicale ;
• extrusion de débris ;
• migration de fragments d’instruments endodontiques ou de matériau d’obturation au-delà du foramen apical ;
• extrusion de solutions d’irrigation (hypochlorite de sodium) dans le sinus maxillaire ;
• effet toxique des ciments à base d’oxyde de zinc-eugénol ;
• perforation des racines dentaires adjacentes au plancher du sinus maxillaire ou faisant saillie dans sa lumière ;
• réalisation d’un sinus-lift ;
• pose d’implants dentaires ;
• extraction dentaire.

La survenue d’une sinusite odontogène liée à des anomalies du développement de la région maxillo-faciale s’observe en cas d’ectopie dentaire ou de suppuration d’un kyste folliculaire. L’ectopie touche le plus souvent les troisièmes molaires (dents de sagesse), les canines ainsi que les dents surnuméraires.

Un facteur important dans le développement de cette pathologie est la proximité du processus infectieux avec le sinus maxillaire et l’amincissement du processus alvéolaire. Le risque de développer une sinusite odontogène augmente lorsque l’épaisseur du processus alvéolaire diminue jusqu’à 3–4 mm, ainsi qu’en présence d’une infection du maxillaire.

Parmi les agents pathogènes responsables de ce type de sinusite, prédominent les anaérobies obligatoires et facultatifs présents dans le microbiote de la cavité orale. Les micro-organismes suivants sont décrits : Fusobacterium spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Porphyromonas spp., Staphylococcus (S. aureus), Streptococcus (Str. intermedius, Str. constellatus, Str. anginosus, alfa-hemolytic Str.), Kl. pneumoniae, E. coli, Pr. mirabilis, Ps. aeruginosa.

Dans les sinusites odontogènes chroniques, notamment celles associées à des causes iatrogènes, une flore fongique a été détectée dans les sinus. Les champignons du genre Aspergillus sont les plus fréquemment retrouvés (80–90 %), suivis par Actinomyces, Candida et Mucor.

Pathogénie de la sinusite maxillaire odontogène

La pathogénie de la sinusite odontogène varie légèrement selon le facteur étiologique.

Mécanisme infectieux

La présence d’un foyer d’infection bactérienne périapicale au niveau du maxillaire, le plus souvent dans la région des premières et deuxièmes molaires, provoque la destruction du tissu osseux du processus alvéolaire, qui constitue également le plancher du sinus maxillaire. Lorsque l’os s’amincit jusqu’à des valeurs critiques (3–4 mm) ou est perforé, la microflore anaérobie pénètre dans le sinus maxillaire. La muqueuse sinusienne (membrane de Schneider) au point de contact avec les agents pathogènes devient œdémateuse, ce qui entrave la clairance mucociliaire. Des sécrétions muqueuses, puis purulentes, s’accumulent dans le sinus. En présence de particularités anatomiques rhinogènes de la cavité nasale (œdème des cornets nasaux, déviation du septum nasal) associées à un gonflement d’origine dentaire, l’ostium du sinus maxillaire peut se bloquer. L’ensemble de ces facteurs entraîne l’accumulation d’un composant liquide et la progression de l’inflammation sinusienne. Ce processus peut devenir chronique, avec une prolifération de la muqueuse, conduisant à une sinusite hyperplasique ou polypoïde.

Mécanisme iatrogène

Le développement d’une sinusite odontogène suite à des complications lors d’interventions chirurgicales sur le maxillaire se caractérise initialement par une altération de la barrière ostéo-muqueuse entre le maxillaire et le sinus maxillaire. Lors d’une extraction dentaire, de la pose d’un implant ou d’un sinus-lift, le tissu osseux est endommagé, ce qui entraîne une déchirure visible ou microscopique de la muqueuse sinusienne (membrane de Schneider). Il se forme alors une communication ou une fistule oro-antrale.

L’apparition d’un hématome au cours d’un traitement endodontique est causée par une lésion des vaisseaux maxillaires et un épanchement sanguin sous la muqueuse (membrane de Schneider) ou directement dans la cavité du sinus maxillaire (avec formation d’un hémosinus). Cela s’explique par le fait que les racines des dents maxillaires, en particulier des prémolaires et des molaires, ne sont souvent séparées du plancher du sinus maxillaire que par une fine lame osseuse, voire parfois totalement absente, laissant la racine en contact direct avec la muqueuse sinusienne. Le caillot sanguin ainsi formé crée un environnement favorable aux bactéries anaérobies provenant des canaux radiculaires infectés.

Ensuite, tout comme dans le cas d’une sinusite infectieuse, le microbiote de la cavité orale pénètre dans le sinus maxillaire, ce qui provoque l’apparition d’un œdème, l’accumulation d’exsudat et l’obstruction de l’ostium. Au cours de cette évolution, des fragments de racines dentaires, d’os, d’instruments chirurgicaux ou de matériau d’obturation peuvent également se retrouver dans le sinus. En présence d’un corps étranger dans le sinus, l’exsudat se transforme rapidement en pus. Cela constitue en outre un milieu favorable au développement d’une surinfection fongique avec l’évolution vers une sinusite chronique, la prolifération de polypes ou la formation d’un mycétome.

Mécanisme en cas d’anomalies de développement

La pathogénie de la sinusite odontogène associée aux dents ectopiques et aux kystes folliculaires est due à une pression chronique et à une résorption progressive de la paroi osseuse séparant ces structures du sinus maxillaire.

L’ectopie dentaire est une anomalie de développement et de position dans laquelle l’ébauche dentaire se forme et fait son éruption en dehors de l’arcade dentaire. En cas d’ectopie (rétention), la dent, en faisant éruption en direction du sinus, crée un trajet dans le tissu osseux, traumatise l’épithélium cilié et est perçue par l’organisme comme un corps étranger. Cela provoque une inflammation locale et un épaississement de la muqueuse.

Si la dent ectopique est située en position haute ou si les tissus œdémateux qui l’entourent obstruent l’ostium naturel du sinus, la clairance mucociliaire est altérée. La stagnation de mucus crée un milieu anaérobie idéal pour la prolifération bactérienne. Dans certains cas, une micro-communication avec la cavité orale ou la poche parodontale d’une dent adjacente peut persister autour de cette dent, faisant de la dent ectopique une voie directe de passage du microbiote oral vers le sinus.

Le kyste folliculaire se forme à partir de la gaine folliculaire entourant la dent. À mesure que le liquide intra-kystique s’accumule, il commence à croître de manière expansive, exerçant une pression sur le tissu osseux environnant et provoquant sa résorption. En se développant dans le maxillaire, le kyste amincit progressivement la paroi inférieure (alvéolaire) du sinus maxillaire et pénètre dans sa lumière. Aux stades initiaux, le contenu du kyste est stérile. Il refoule la muqueuse sinusienne, réduisant considérablement le volume d’air du sinus, jusqu’à l’occuper parfois dans sa totalité.

En cas de baisse de l’immunité locale ou générale, de traumatisme, de refroidissement ou de propagation d’une infection à partir de dents adjacentes cariées, le liquide intra-kystique s’infecte. Lors de la suppuration du kyste folliculaire, le processus infectieux et inflammatoire se propage à la muqueuse du sinus maxillaire qui lui est étroitement accolée. Souvent, la membrane du kyste se lyse, et une quantité importante de pus s’écoule directement dans la lumière du sinus.

Dans les deux cas, le moment critique est l’infection du contenu du kyste ou des tissus périapicaux de la dent ectopique, ce qui entraîne la pénétration du contenu purulent dans la cavité sinusienne et le développement d’un processus inflammatoire persistant.

Manifestations cliniques

La sinusite odontogène se caractérise par les symptômes suivants :

• écoulement nasal purulent unilatéral ;
• congestion nasale ;
• sensation de mauvaise odeur perçue dans le nez ou dans la bouche ;
• en présence d’une fistule oro-antrale, écoulement purulent dans la cavité orale ;
• douleur faciale à type de pression du côté atteint ;
• maux de tête ;
• symptômes généraux : asthénie, hyperthermie (le plus souvent fébricule) et transpiration.

En cas de sinusite odontogène aigüe, les manifestations cliniques sont plus marquées et durent jusqu’à 4 semaines. Dans la sinusite subaigüe, les symptômes persistent jusqu’à 12 semaines. Dans la forme chronique de l’infection, les plaintes sont plus vagues ; on observe le plus souvent une rhinorrhée purulente prolongée et permanente ainsi qu’une congestion nasale du côté atteint. Le tableau clinique fluctue, avec des périodes d’aggravation et de rémission, durant plus de 12 semaines.

Les symptômes dento-maxillaires peuvent être présents ou absents. Ils comprennent une douleur à la mastication ainsi qu’une douleur sourde au niveau des dents maxillaires, qui s’aggravent lors de l’inclinaison de la tête.

Plus rarement, la sinusite odontogène peut se manifester par des atteintes extra-sinusiennes, telles que des complications orbitaires ou intracrâniennes (abcès périorbitaire, abcès cérébral, méningo-encéphalite, thrombophlébite du sinus caverneux), une infection des tissus mous du visage ou une ostéomyélite des os de la face.

Diagnostic

L’analyse des antécédents et des plaintes constitue la première étape diagnostique. Cela permet souvent d’établir un lien entre l’apparition des symptômes et une douleur dentaire ou des interventions dentaires récentes sur le maxillaire.

La sinusite odontogène est une pathologie interdisciplinaire qui nécessite un examen et une prise en charge par plusieurs spécialistes (un ORL et un chirurgien-dentiste).

Examen ORL :

• présence de sécrétions purulentes et d’un œdème au niveau du méat nasal moyen du côté atteint ;
• œdème de l’ostium du sinus maxillaire révélé par endoscopie.

Examen odontologique :

• évaluation visuelle de l’état des dents maxillaires ;
• sondage;
• évaluation de la mobilité dentaire et percussion pour localiser la dent « causale » ;
• palpation des tissus mous.

Pour l’examen endodontique, les méthodes optimales pour confirmer une pathologie pulpaire et périapicale sont le test au froid (cold-test) et le test électrique. Dans les cas douteux, le test au fraisage (drill test) peut être réalisé sans anesthésie locale.

En cas de suspicion de sinusite odontogène, une tomographie volumique à faisceau conique (TVFC) est indispensable pour mettre en évidence la relation entre la dent causale et le sinus maxillaire. Si une atteinte d’autres sinus (frontal, sphénoïdal, éthmoïdaux) est suspectée, une TDM des sinus paranasaux peut être réalisée. Les sinus ethmoïdaux postérieurs et sphénoïdaux sont presque toujours épargnés par la sinusite odontogène. Toutefois, selon les statistiques, les radiologues constatent très rarement le lien entre la sinusite et le foyer odontogène (dans moins de 25 % des cas).

Il est important de garder à l’esprit que devant toute sinusite maxillaire unilatérale, une origine dentaire de l’infection doit être suspectée jusqu’à preuve du contraire.

Critères diagnostiques de la sinusite odontogène :

1. Présence de symptômes cliniques d’inflammation sinusienne (avec ou sans manifestations bucco-dentaires).
2. Présence de dents pathologiques dans l’arcade maxillaire du même côté que la sinusite odontogène, avec lésions périapicales ou destruction sévère de l’os alvéolaire (atteignant au moins les ⅔ de la longueur radiculaire) visibles à la TVFC.
3. Présence d’un corps étranger dans le sinus maxillaire ou d’une fistule oro-antrale du même côté que la sinusite odontogène.
4. Sur les clichés radiographiques (TDM/TVFC), on observe un niveau hydro-aérique, une opacification du sinus maxillaire ou un épaississement de la muqueuse sinusienne (plus de 2 mm), limités à la lésion bucco-dentaire du même côté que la sinusite odontogène, avec les caractéristiques suivantes :

• 4a. rupture du plancher du sinus maxillaire entre eux ;
• 4b. fine couche osseuse au niveau du plancher du sinus maxillaire entre eux ;
• 4c. épaisse couche osseuse au niveau du plancher du sinus maxillaire entre eux.

Niveaux de preuve diagnostique :

• preuve certaine : patients répondant aux critères 1, 3 ou 1, 2, 4а ;
• preuve potentielle : patients répondant aux critères 1, 2, 4b ;
• preuve douteuse : patients répondant aux critères 1, 2, 4с.

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Traitement de la sinusite odontogène

La sinusite odontogène est une pathologie multidisciplinaire qui nécessite une étroite collaboration entre un chirurgien maxillo-facial, un chirurgien-dentiste et un oto-rhino-laryngologiste. La complexité de la prise en charge réside dans la nécessité d’éliminer simultanément le foyer infectieux dans la cavité orale et de contrôler l’inflammation au niveau du sinus maxillaire.

Actuellement, il n’existe au sein de la communauté médicale aucun protocole universel unique, ce qui impose une planification thérapeutique individuelle en fonction de l’étiologie du processus (présence d’un corps étranger, d’un kyste ou d’une périodontite apicale).

L’un des principes fondamentaux repose sur le traitement combiné de la pathologie dentaire et de la sinusite.

Principales étapes du traitement de la sinusite odontogène :

1. thérapie médicamenteuse;
2. assainissement du foyer infectieux primaire ;
3. prise en charge de la fistule ou de la communication oro-antrale (le cas échéant) ;
4. assainissement du sinus maxillaire.

Thérapie médicamenteuse

Le traitement médicamenteux de la sinusite odontogène vise à supprimer l’infection bactérienne, à réduire l’œdème de la muqueuse et à rétablir un drainage normal du sinus. Il est rarement utilisé seul, mais plutôt en complément des actes chirurgicaux ou comme mesure temporaire pour soulager les symptômes.

Les classes de médicaments suivantes sont recommandées :

• antibiotiques systémiques par voie orale : pénicillines associées à un inhibiteur de béta-lactamase, céphalosporines de 2e et 3e générations, fluoroquinolones, métronidazole ;
• décongestionnants nasaux, corticostéroïdes nasaux et irrigation nasale : réduisent l’œdème au niveau de l’ostium naturel du sinus maxillaire et facilitent le drainage des sécrétions ;
• anti-inflammatoires (ibuprofène, nimésulide) : recommandés pour soulager le syndrome douloureux et réduire les réactions inflammatoires ;
• mucolytiques (acétylcystéine, préparations à base de plantes) : fluidifient les sécrétions pathologiques dans le sinus, favorisant ainsi leur évacuation par l’ostium naturel.

Assainissement du foyer primaire

La stratégie de prise en charge de la dent causale dans la sinusite odontogène repose sur l’évaluation de son pronostic. Si l’état des tissus est satisfaisant, on privilégie la conservation de la dent par un traitement endodontique ou une chirurgie apicale. En revanche, si le pronostic est incertain et que l’infection persiste, l’extraction est indiquée. Bien que généralement efficace, elle ne garantit pas toujours une guérison complète.

En cas d’anomalies de développement de la région maxillo-faciale, l’exérèse chirurgicale de la lésion est pratiquée, les méthodes conservatrices étant inefficaces. En cas d’ectopie dentaire, l’extraction peut être réalisée par voie intra-orale ou par voie endoscopique endonasale si la dent est fortement déplacée dans le sinus. Pour les kystes folliculaires, notamment au stade de suppuration, on procède à une cystectomie — énucléation complète de la membrane kystique.

Prise en charge de la fistule ou de la communication oro-antrale

En cas de perforation de la membrane de Schneider et de présence d’une communication entre la cavité orale et le sinus, il est nécessaire d’effectuer une fermeture immédiate (avec assainissement du foyer primaire) ou différée de la communication, ainsi qu’une réparation de la fistule.

Stratégie de prise en charge des patients présentant des communications et fistules oro-antrales :

• Guérison spontanée. Les communications oro-antrales de petite taille (1 à 2 mm de diamètre) sans signe d’épithélialisation se ferment généralement spontanément.
• Surveillance attentive. Pour les petites communications présentant une fermeture ralentie mais ne provoquant pas de processus inflammatoire dans le sinus maxillaire, un suivi régulier est indiqué. Dans ces situations, le sondage et le lavage du défaut sont strictement contre-indiqués. Avec l’observation de mesures de repos, la fermeture spontanée survient en 3 à 4 mois.
• Indications du traitement chirurgical :
  • défauts oro-antraux d’un diamètre de 5 mm ou plus, persistant depuis plus de trois semaines ;
  • présence d’une infection sinusienne associée et persistance de la communication pendant plus de trois semaines, quel que soit le diamètre du défaut (y compris inférieur à 5 mm).
• Facteurs de risque de chronicisation. La formation d’une fistule oro-antrale chronique et l’échec de sa cicatrisation spontanée sont principalement dus à l’épithélialisation du trajet fistuleux ; un autre facteur de risque est l’ostéite des berges du défaut, associée à des abcès odontogènes, des kystes, des néoplasmes ou la présence de corps étrangers.

Assainissement du sinus maxillaire

L’assainissement du sinus maxillaire est une étape importante du traitement, visant à évacuer complètement l’exsudat purulent, les tissus nécrosés et des proliférations polypoïdes afin de stopper le processus inflammatoire.

L’intervention chirurgicale est réalisée par chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (CEFS) par voie nasale, sous contrôle optique. L’ostium naturel est élargi (antrostomie), offrant un accès direct au foyer inflammatoire, puis l’assainissement du sinus est effectué. Cette méthode permet d’éliminer le contenu purulent, les corps étrangers (fragments radiculaires, matériau d’obturation, fragments d’instruments ou implants) et la muqueuse polypoïde, tout en évitant les voies d’abord intra-orales traumatiques.