Caractéristiques de la réalisation de l’anesthésie chez les patients atteints d’obésité et de syndrome d’apnées obstructives du sommeil

La prévalence du surpoids et de l’obésité dans le monde augmente, par conséquent, la fréquence de rencontre des patients obèses en salle d’opération s’accroît.

Le diagnostic d’obésité est posé sur la base de l’indice de masse corporelle (IMC), calculé selon la formule poids (en kilogrammes) divisé par le carré de la taille (en mètres) : poids (kg) / taille² (m²). Le surpoids est défini par un IMC ≥ 25, l’obésité par un IMC ≥ 30.

Modifications physiologiques survenant dans l’obésité

La graisse de l’organisme se divise en graisse à dépôt périphérique et graisse à distribution centrale. Les patients présentant une obésité centrale (viscérale) sont exposés à un risque périopératoire plus élevé et présentent beaucoup plus fréquemment un syndrome métabolique, qui comprend l’obésité centrale, l’hypertension artérielle, l’insulinorésistance et les troubles du métabolisme des lipides. L’obésité centrale est plus fréquente chez les hommes. Le critère est le tour de taille — supérieur à 102 cm chez l’homme et à 88 cm chez la femme.

Modifications de la physiologie respiratoire

Du fait de l’obésité, l’impact physique sur le tissu pulmonaire et la cage thoracique augmente, ainsi que les besoins métaboliques du tissu excédentaire, ce qui conduit à une augmentation du travail respiratoire, de la consommation d’oxygène et de la production de dioxyde de carbone, ainsi qu’à une altération de l’adéquation ventilation-perfusion. En conséquence, l’obésité entraîne une diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF), une altération du rapport ventilation-perfusion et un shunt dans les zones dépendantes du poumon.

Ces combinaisons signifient :

• une réduction du temps jusqu’à la désaturation pendant la période d’apnée ;
• une augmentation des besoins en O₂ ;
• une hypoventilation lors de la respiration spontanée en décubitus dorsal.

Le décubitus dorsal et le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) potentialisent ces effets.

Modifications du système cardiovasculaire

L’obésité entraîne une élévation de la pression artérielle et est associée à une surcharge volumique, qui conduit à des modifications défavorables des paramètres du ventricule gauche, telles qu’un volume télédiastolique important et une pression de remplissage augmentée, ce qui peut aboutir à une hypertrophie du ventricule gauche (HVG), puis à une augmentation de la fréquence de l’insuffisance cardiaque, des arythmies ventriculaires, du décès par infarctus du myocarde et de la mort subite d’origine cardiaque.

Syndrome d’apnées obstructives du sommeil

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est un trouble de la respiration pendant le sommeil, caractérisé par des épisodes répétés de collapsus des voies aériennes supérieures, entraînant une diminution du débit inspiratoire d’air, qui peut être complet (apnée) ou partiel (hypopnée).

L’obstruction récurrente des voies aériennes supérieures pendant le sommeil est associée à une hypoxie intermittente et à une hypercapnie. Les formes sévères et modérées de SAOS constituent un facteur de risque important de morbidité et de mortalité cardiovasculaires aiguës.

Le diagnostic de SAOS est associé à des difficultés de perméabilité des voies aériennes, à une désaturation postopératoire et à une insuffisance respiratoire, à une dépression respiratoire induite par les opioïdes, ainsi qu’à une augmentation des complications postopératoires du système cardiovasculaire.

Statut de coagulation

L’obésité est un état prothrombotique et est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité liées aux complications thrombotiques (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, thromboembolie veineuse).

L’état d’hypercoagulabilité en période postopératoire peut persister plus de deux semaines, ce qui nécessite une prophylaxie postopératoire des complications thrombotiques.

Insulinorésistance

Chez cette catégorie de patients, un contrôle rigoureux du profil glycémique est requis, car un mauvais contrôle glycémique est associé à une augmentation de la morbidité et de la mortalité.

Dosage et choix des anesthésiques

La méthode optimale de calcul des doses d’anesthésiques chez les patients obèses reste limitée. Il est recommandé de procéder au dosage par augmentation progressive de la dose. Chez les patients présentant une obésité sévère, l’intervalle thérapeutique des médicaments peut se rétrécir et les effets indésirables augmenter.

Le dosage des médicaments chez les patients obèses est fondé sur :

• la masse corporelle totale réelle (MCT).
• la masse corporelle idéale (MCI) — il s’agit d’un indicateur calculé représentant le poids du patient correspondant à la plus grande espérance de vie ; il dépend de la taille et du sexe. Il existe différentes formules de calcul de la MCI selon la région, par exemple :
  • hommes : MCI (kg) = taille (cm) − 100 ;
  • femmes : MCI (kg) = taille (cm) − 105 ;
• la masse corporelle ajustée (AdjBW) — qui tient compte de l’augmentation de la masse musculaire chez les patients obèses :
  • AdjBW = MCI + (0,4 × [MCT − MCI]) ;
• la masse maigre (MM) — poids du patient sans la graisse. Il existe également différentes formules de calcul, indépendamment de la MCT. La masse maigre dépasse rarement 100 kg chez l’homme et 70 kg chez la femme :
  • MM (kg) = (9270 × MCT [kg]) / (8780 + (244 × indice de masse corporelle [kg/m²])).

Particularités de la pharmacocinétique et de l’administration des médicaments

Les médicaments lipophiles (solubles dans les graisses) ont un plus grand volume de distribution que les médicaments hydrophiles (solubles dans l’eau). Néanmoins, la détermination du volume de distribution des médicaments est difficile.

Pour la plupart des médicaments, le dosage utilisant la MCT n’est pas acceptable en raison du risque de surdosage. Il est approprié d’utiliser la masse corporelle ajustée ou la masse maigre afin d’éviter le surdosage et de prévenir un sous-dosage.

Lors de l’utilisation d’agents d’induction, une dose basée sur la MCT durera plus longtemps qu’un dosage calculé avec la MM ou l’AdjBW, mais entraînera une hypotension significative.

Les médicaments hydrophiles, tels que les curares (NMB), se distribuent principalement dans les compartiments centraux (la dose de rocuronium calculée sur la MCT ne réduit pas significativement le délai d’action, mais augmente notablement la durée d’action), les doses de néostigmine et de sugammadex dépendent du temps et de la dose totale de myorelaxants à antagoniser et peuvent être titrées pour obtenir l’effet souhaité.

L’administration en perfusion à objectif de concentration (AIVOC) de propofol est peu fiable chez les patients pesant plus de 150 kg, c’est pourquoi les pompes disponibles dans le commerce n’autorisent pas la saisie d’un poids supérieur à 150 kg ou d’un IMC > 35 kg/m².

La prévalence élevée du SAOS chez les patients obèses est associée à une sensibilité potentiellement plus élevée aux anesthésiques. Il est recommandé de minimiser les médicaments entraînant une dépression respiratoire, de privilégier les médicaments à courte durée d’action et d’utiliser des approches d’anesthésie multimodale avec minimisation des opioïdes afin d’assurer un réveil rapide de la conscience et des réflexes de protection des voies aériennes.

Préparation préopératoire

Conformément aux recommandations de la Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia (SOBA), une attention particulière doit être portée au dépistage des patients présentant des facteurs de risque plus élevés, en utilisant l’échelle de stratification du risque de mortalité pour la chirurgie de l’obésité (OS-MRS) et l’échelle de risque d’apnées obstructives du sommeil (STOP-Bang).

Les facteurs de risque comprennent :

• le syndrome métabolique ;
• une capacité fonctionnelle basse ;
• un ECG anormal ;
• une hypertension artérielle non contrôlée ;
• une insuffisance cardiaque chronique ou une maladie coronarienne ;
• une diminution de la SpO₂ — inférieure à 94 % à l’air ambiant ;
• un taux élevé de bicarbonates — supérieur à 27 mmol/l (témoignant de la présence d’un syndrome d’hypoventilation) ;
• des antécédents de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire ;
• un score STOP-Bang de 5 points ;
• un score OS-MRS supérieur à 3 points.

La présence de facteurs de risque chez le patient peut nécessiter une gazométrie artérielle préopératoire, une polysomnographie ou un test d’oxymétrie nocturne, une thérapie par CPAP préopératoire chez les patients atteints de SAOS, une orientation vers un spécialiste cardiorespiratoire, ainsi qu’un monitorage postopératoire plus étroit pour cette catégorie de patients.

La consultation préopératoire vise à clarifier l’importance de l’arrêt du tabac, du régime préopératoire, de la nécessité d’une thromboprophylaxie et d’une mobilisation précoce.

Monitorage et équipement technique

Pour la réalisation de l’anesthésie chez les patients obèses, un échographe peut être nécessaire pour assurer l’accès vasculaire, l’anesthésie neuraxiale ou les blocs nerveux, des kits d’extension de la table d’opération ou des tables bariatriques spécialisées.

Chez les patients obèses, les brassards de mesure de la pression artérielle doivent souvent être placés en croix, ce qui peut entraîner une mesure inexacte. Pour un meilleur ajustement, des sites alternatifs de pose du brassard sont souvent utilisés (par exemple, l’avant-bras ou la jambe). Le monitorage invasif de la pression artérielle doit être envisagé lorsque la chirurgie et/ou l’état du patient indiquent la nécessité critique d’un monitorage précis de la pression artérielle.

Évaluation des voies aériennes et des risques d’intubation

La SOBA recommande de discuter les patients avec un score OS-MRS > 3 avec un consultant, et pour les patients avec un score de 4–5, l’anesthésie doit être réalisée par un anesthésiologiste expérimenté dans la prise en charge de tels patients. L’obésité est associée à une probabilité plus élevée d’intubation difficile ou échouée, de laryngoscopie difficile et de problème de ventilation au masque dans un tiers des cas. En cas d’intervention programmée, il est recommandé de raser les poils du visage, car la barbe peut également entraîner des problèmes de ventilation. Les patients dont les troubles respiratoires du sommeil sont correctement traités présentent un risque moindre d’événements périopératoires.

L’évaluation de la tolérance à l’effort aide à prédire les patients à haut risque de complications postopératoires.

Recommandations concernant le jeûne

Pour les patients obèses, il convient de respecter les recommandations préopératoires standard concernant le jeûne avant l’anesthésie, selon les recommandations de l’ASA : pour les patients sans facteurs de risque supplémentaires d’inhalation (reflux gastro-œsophagien, occlusion intestinale), cela signifie un jeûne de deux heures pour les liquides clairs, six heures pour les aliments solides, huit heures pour les aliments à teneur élevée en protéines ou en graisses.

Prise de médicaments spécialisés

Les agonistes des récepteurs du GLP-1 (sémaglutide), les agonistes doubles des récepteurs du peptide insulinotrope glucose-dépendant et les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 utilisés pour la perte de poids et le traitement d’autres maladies (diabète sucré) sont de plus en plus utilisés chez les patients recevant des soins périopératoires. Ces médicaments peuvent être associés à un risque d’inhalation pulmonaire périopératoire ou d’acidocétose euglycémique.

Selon le consensus interdisciplinaire de 2025, les patients prenant des agonistes des récepteurs du GLP-1 et des agonistes doubles des récepteurs du peptide insulinotrope glucose-dépendant doivent poursuivre la prise de ces médicaments pendant toute la période périopératoire ; les patients prenant des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 doivent les interrompre la veille et le jour de l’intervention et les reprendre dans les 24–48 heures suivant l’opération. Avant l’induction de l’anesthésie, il convient d’envisager la réalisation d’une échographie gastrique. Cette catégorie de patients peut également nécessiter une induction en séquence rapide et une intubation (ISR).

Gestion de l’anesthésie

Dans la mesure du possible, il est recommandé de privilégier l’anesthésie locorégionale et d’éviter l’anesthésie générale, tandis que la sédation lors de l’anesthésie locorégionale doit être minimisée.

Induction de l’anesthésie

La méthode préférée pour assurer la perméabilité des voies aériennes est l’intubation trachéale avec ventilation contrôlée.

Pendant l’induction de l’anesthésie, le patient doit être placé en position demi-Fowler (le tragus de l’oreille au niveau du sternum, les bras éloignés du thorax). Cela améliore la mécanique pulmonaire en maximisant le temps d’apnée sécuritaire. L’ajout d’une pression positive en fin d’expiration (PEEP) ou d’une oxygénation nasale à haut débit facilite la préoxygénation ; il faut viser une concentration finale d’O₂ dans l’air expiré supérieure à 90 % afin de maximiser le temps d’apnée sécuritaire. Toute difficulté de perméabilité des voies aériennes est gérée conformément aux recommandations de la Difficult Airway Society (DAS).

Le calcul de la taille de la sonde endotrachéale et du volume courant pendant la ventilation contrôlée est effectué sur la base de la masse corporelle idéale. L’utilisation de la PEEP et des manœuvres de recrutement réduit l’atélectasie per- et postopératoire.

L’utilisation de deux accès veineux périphériques est recommandée ; l’accès veineux central doit être envisagé en cas d’impossibilité de canulation périphérique.

Maintien de l’anesthésie

Dans la littérature consacrée à l’utilisation des anesthésiques inhalés et intraveineux chez les patients présentant une obésité sévère, les données sont contradictoires concernant le médicament le plus approprié.

La stratégie périopératoire doit inclure :

• l’utilisation de médicaments à courte durée d’action ;
• l’utilisation de méthodes de monitorage de la profondeur de l’anesthésie et du monitorage neuromusculaire afin de réduire la charge anesthésique ;
• l’utilisation maximale de l’anesthésie locale et d’une approche multimodale pour réaliser une anesthésie épargnant les opioïdes ;
• conservation de la position demi-Fowler tout au long de la procédure ;
• le volume courant maintenu à 6–8 ml/kg de masse corporelle idéale ;
• la concentration d’oxygène dans le mélange inhalé (FiO₂) limitée au niveau nécessaire pour maintenir une saturation artérielle périphérique en oxygène SpO₂) > 92 % (idéalement, FiO₂ inférieure à 0,5–0,8) afin de prévenir l’atélectasie par résorption et la toxicité de l’oxygène ;
• l’application prudente des manœuvres de recrutement (par augmentation/diminution progressive de la PEEP) et leur évitement chez les patients hémodynamiquement instables (une PEEP de 15 cm H₂O améliore l’oxygénation chez les patients présentant une obésité sévère pendant la laparoscopie) ;
• pour la chirurgie laparoscopique, une légère position demi-Fowler permet d’augmenter l’excursion diaphragmatique et de réduire légèrement la pression dans les voies aériennes.

Réveil de l’anesthésie

Les patients obèses présentent une fréquence plus élevée de difficultés lors de l’extubation. Pour réduire la probabilité de problèmes, il est recommandé d’effectuer une évaluation quantitative du bloc neuromusculaire afin d’apprécier l’aptitude à l’extubation. Le bloc neuromusculaire peut être antagonisé par le sugammadex ou la néostigmine (selon le curare utilisé). Les patients doivent avoir récupéré leur capacité motrice, retrouvé les réflexes des voies aériennes et présenté de bons volumes respiratoires avant l’extubation trachéale, qui doit être réalisée chez un patient éveillé en position assise. Il faut éviter une extubation prématurée chez les patients obèses, car l’œdème des voies aériennes après l’intervention peut encore compliquer une intubation déjà difficile.

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Soins postopératoires

Les soins postopératoires de la plupart des patients obèses doivent s’apparenter à un programme de récupération accélérée. Les patients présentant des comorbidités, des risques élevés (OS-MRS 4–5), un SAOS non traité ou nécessitant des opioïdes parentéraux postopératoires requièrent un monitorage plus étroit, en particulier une surveillance du développement d’une hypercapnie en période postopératoire. En salle de réveil, une oxymétrie de pouls continue doit être réalisée jusqu’à ce que les patients démontrent leur capacité à maintenir une oxygénation adéquate au repos.

Chez les patients présentant une hypoxie non contrôlée par l’oxygénothérapie conventionnelle, il convient d’utiliser une ventilation non invasive à pression positive continue dans les voies aériennes (CPAP) ou à deux niveaux de pression positive dans les voies aériennes (BiPAP) ou une oxygénothérapie nasale à haut débit (OHD) en période postopératoire.

Les patients atteints de SAOS doivent apporter à l’avance leur dispositif de CPAP pour l’utiliser pendant la période de récupération et ultérieurement.

Compte tenu du risque de thromboembolie veineuse, une thromboprophylaxie adéquate est importante ; elle doit être poursuivie après la sortie et il convient de discuter à l’avance avec le patient du port de bas de contention sous le genou.

Conclusion

Les patients atteints d’obésité et de SAOS nécessitent une approche anesthésique planifiée à l’avance en raison de l’association d’une diminution rapide de la réserve respiratoire, d’un risque élevé de voies aériennes difficiles et d’une sensibilité accrue aux opioïdes. Les principaux points de sécurité sont une préoxygénation et un positionnement optimisés, une stratégie d’intubation réussie dès la première tentative, une ventilation protectrice et l’utilisation de manœuvres de recrutement selon les indications, une prévention stricte du bloc neuromusculaire résiduel lors de l’extubation, une minimisation des opioïdes tout au long de la période périopératoire, ainsi qu’une mobilisation précoce qui contribue à réduire la fréquence des complications respiratoires et thrombotiques et à accélérer la récupération.