Endometritis tuberculosa: Etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento

La tuberculosis (TB) es una enfermedad inflamatoria granulomatosa crónica potencialmente mortal causada por Mycobacterium tuberculosis. La TB genital en las mujeres es más frecuente entre los 18 y los 35 años.

Modelo 3D de endometrio dañado por Mycobacterium tuberculosis:

Endometrio dañado por Mycobacterium tuberculosis

Sinequias en la cavidad uterina formadas a consecuencia de una endometritis

Endometritis tuberculosa: pared uterina posterior

La endometritis tuberculosa es una inflamación específica del endometrio del útero causada por lesiones micobacterianas de la mucosa. Esta enfermedad se desarrolla lentamente, suele ser asintomática en las primeras fases y puede provocar cambios irreversibles en el útero, que a su vez pueden afectar a la función reproductora de la mujer.

La manifestación de la enfermedad no suele asociarse al inicio de la actividad sexual. El inicio de la actividad sexual puede provocar una exacerbación y transformar un proceso latente en reactivo. La afectación uterina aislada se produce en el 10-15% de los casos. En la mayoría de los casos, el útero está afectado junto con las trompas (50-55%). El endometrio se ve afectado con mayor frecuencia (50-60%), en el que se forman los tubérculos tuberculosos característicos de las lesiones tuberculosas.

Se destruyen las glándulas de la mucosa uterina próximas a los tubérculos. Si sólo está afectada la capa funcional de la mucosa uterina, el endometrio, junto con los tubérculos y las micobacterias, se rechaza durante la primera menstruación, lo que da lugar a una curación espontánea. Si el proceso tuberculoso se extiende a la capa basal y más profundamente, el proceso de autocuración se hace más difícil.

Vía de transmisión de la endometritis tuberculosa

La aparición de tuberculosis genital se asocia más a menudo a la reactivación de la infección micobacteriana a partir de la distribución sistémica de la micobacteria durante la infección primaria por vía hematógena. Se ha establecido la transmisión directa de micobacterias entre parejas sexuales. La propagación desde otros focos intraabdominales es poco frecuente.

Presentación clínica

La manifestación de la tuberculosis genital es variable y depende del estado general y de la resistencia del organismo. En la mayoría de los casos, la enfermedad se desarrolla lentamente, sin síntomas característicos. Más tarde adquiere un curso crónico, a menudo recurrente, sobre todo cuando se ven afectados los apéndices uterinos y el peritoneo pélvico. Con menos frecuencia, la enfermedad comienza de forma aguda, acompañada de un aumento importante de la temperatura, dolor abdominal, con fenómenos de irritación del peritoneo. Se ha establecido que en los casos de infección mixta se observa un inicio rápido de la enfermedad en la tuberculosis genital.

Los síntomas más frecuentes son:

• Fiebre subfebril;
• Debilidad;
• Una disminución creciente de la fuerza;
• Fatiga rápida;
• Falta de apetito y de sueño;
• Sudores nocturnos;
• Pérdida de peso;
• Piel seca.

En el aspecto genital, las pacientes se quejan de trastornos menstruales de tipo ciclo menstrual:

• Amenorrea;
• Hipomenorrea;
• Oligomenorrea.

Sin embargo, en las fases iniciales, a las mujeres en edad reproductiva se les puede diagnosticar una hemorragia uterina anormal. Las pacientes también refieren dolor lumbar y abdominal bajo, y con menos frecuencia flujo vaginal anormal, dispareunia e infertilidad. En los casos de autocuración, sobre todo en la infancia o la pubertad, se producen cicatrices como resultado de la curación, con obliteración parcial o completa de la cavidad uterina y atrofia del endometrio, lo que provoca una amenorrea primaria persistente.

La infertilidad se desarrolla en el 60-95% de las mujeres como consecuencia de la tuberculosis genital. La infertilidad primaria es más frecuente que la secundaria. La causa de la infertilidad en la tuberculosis es más a menudo una lesión de las trompas de Falopio y con menos frecuencia – la lesión de la mucosa uterina. El diagnóstico puede establecerse tras un raspado diagnóstico separado y un cultivo para micobacterias o un diagnóstico por PCR.

Diagnóstico de la endometritis tuberculosa

1. Examen histológico

El examen histológico revela infiltrados perivasculares, fibrosis o descomposición caseosa de los tubérculos tuberculosos.

2. Examen citológico

Es pertinente el examen citológico del contenido de la cavidad uterina y de los frotis cervicales, que detecta células gigantes de Langhans específicas de la tuberculosis. La necrosis caseosa es poco frecuente y suele diagnosticarse en las formas graves. Revela una lesión ulcerosa de la mucosa uterina, que con mayor frecuencia es difusa y progresa a la forma caseosa, penetrando en el espesor de la pared muscular del útero.

3. Piometra

La piometra se forma cuando la putrefacción cuajada-purulenta se acumula en la cavidad uterina en casos de obliteración de la faringe interna.

4. Métodos de diagnóstico microbiológico

Los métodos microbiológicos se consideran los métodos de diagnóstico más fiables. La siembra de material de la cavidad uterina se realiza al menos 3 veces en medios nutritivos artificiales densos. El diagnóstico de micobacterias también es posible mediante el método PCR, muy sensible y específico. Sin embargo, este método presenta dificultades de interpretación y aplicación, ya que el material para el estudio puede dar lugar a resultados falsos negativos. Merece la pena decir que la siembra del flujo menstrual para el cultivo de micobacterias muestra más a menudo un resultado positivo que las muestras de biopsia.

5. Histeroscopia

La histeroscopia como método de diagnóstico tiene una aplicación limitada.

6. Prueba con tuberculina normalizada y ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA)

Inyección de tuberculina para evaluar la respuesta inmunitaria. Se trata de un método adicional que por sí solo no puede utilizarse para establecer o excluir el diagnóstico de tuberculosis. También puede analizarse la sangre para determinar los niveles de interferón-γ, que se produce en respuesta a los antígenos micobacterianos. Esta prueba es una alternativa a la prueba cutánea.

7. Diagnóstico basado en la totalidad del examen clínico

Si no hay posibilidad de examen histológico y bacteriológico, el diagnóstico se establece sobre la base de los resultados del examen clínico. El examen radiográfico (histerosalpingografía) desempeña un papel destacado en este caso.

8. Examen radiológico

Las radiografías muestran características típicas de la tuberculosis genital:

• Sinequias intrauterinas;
• Desplazamiento del cuerpo uterino como consecuencia de la propagación de adherencias;
• Obliteración de la faringe interna;
• Un claro cambio en las tuberías;
• Expansión de las porciones de salida de los tubos;
• La presencia de expansiones limitadas de las tuberías;
• Falta de peristaltismo tubárico;
• Visualización de contornos irregulares y diferenciación poco clara de la sección fimbrial de los tubos.

9. Revisar la radiografía

Las sombras patológicas se visualizan durante la radiografía de revisión de los órganos pélvicos. Están representadas por calcinados en las trompas, ovarios, ganglios linfáticos, focos de putrefacción caseosa.

10. Ecografía

También es posible utilizar la ecografía de los órganos pélvicos, pero se necesita un especialista altamente cualificado para hacer un diagnóstico.

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Tratamiento de la endometritis tuberculosa

La quimioterapia con fármacos antituberculosos es la terapia de elección. La intensidad y la duración del tratamiento vienen determinadas por la forma clínica, la prevalencia y la fase de la enfermedad. Un tratamiento inadecuado puede provocar el desarrollo de farmacorresistencia de la bacteria, lo que conduce a un empeoramiento del proceso patológico.

Entre los fármacos de la primera clase (básica) se incluyen:

• Rifampicina;
• Estreptomicina;
• Isoniazida;
• Pirazinamida;
• Etambutol.

Los fármacos del grupo de reserva se prescriben a pacientes con formas farmacorresistentes. El grupo de reserva incluye:

• Aminoglucósidos;
• Fluoroquinolonas;
• Oxazolidinonas;
• Bedaquilina;
• Cicloserina.

La terapia antituberculosa ha reducido considerablemente el recurso al tratamiento quirúrgico, que ahora se utiliza para determinadas indicaciones. Las principales indicaciones del tratamiento quirúrgico son:

• Presencia de conglomerados inflamatorios tuboovaricos;
• Falta de efecto de la terapia conservadora tras 9 meses de tratamiento;
• Formación de fístulas;
• Proliferación de adherencias con alteración del desarrollo de la disfunción de los órganos pélvicos.

Las directrices de tratamiento de la tuberculosis recomiendan un mínimo de 6 meses de tratamiento, siempre que se tome pirazinamida durante los 2 primeros meses de tratamiento y el organismo sea receptivo a la terapia.

La terapia quirúrgica suele consistir en una histerectomía abdominal total y una salpingooforectomía bilateral. La cirugía debe realizarse al menos 6 semanas después del inicio de la terapia antituberculosa, ya que la terapia antimicrobiana facilita la extensión de la cirugía y reduce el riesgo de complicaciones perioperatorias.

Tratamiento en el embarazo

La TB no tratada supone un riesgo mayor para la embarazada y el feto que la TB curada. El tratamiento debe iniciarse cuando la probabilidad de TB sea de media a alta.

Características:

• Los niños nacidos de mujeres con TB no tratada pueden tener un peso inferior al nacer que los niños nacidos de mujeres sin TB, y en casos raros el niño puede nacer con TB.
• Los fármacos utilizados para tratar la tuberculosis penetran en la placenta, pero no tienen efectos perjudiciales para el feto.
• La mayoría de las embarazadas pueden retrasar el tratamiento de la infección tuberculosa latente hasta 2 ó 3 meses después del parto para evitar una medicación innecesaria durante el embarazo.
• En el caso de las mujeres que corren un riesgo elevado de que la infección tuberculosa latente evolucione a enfermedad tuberculosa, especialmente las que han tenido contacto reciente con una persona con tuberculosis infecciosa, el tratamiento de la infección tuberculosa latente no debe retrasarse únicamente a causa del embarazo, ni siquiera durante el primer trimestre.

Regímenes de tratamiento de la tuberculosis en mujeres embarazadas

Fármacos contraindicados en mujeres embarazadas:

• Estreptomicina;
• Kanamicina;
• Amikacina;
• Capreomicina;
• Fluoroquinolonas.

Las mujeres embarazadas tratadas por tuberculosis farmacorresistente deben recibir asesoramiento sobre el riesgo para el feto, debido a los riesgos conocidos y desconocidos asociados a los fármacos antituberculosos de segunda línea.

Tratamiento durante la lactancia

La lactancia no está contraindicada en las mujeres tratadas con fármacos antituberculosos de primera línea, porque las concentraciones de estos fármacos en la leche materna son demasiado bajas para causar toxicidad en el recién nacido.

Por la misma razón, los fármacos presentes en la leche materna no son un tratamiento eficaz para la tuberculosis o la infección tuberculosa latente en recién nacidos. La rifampicina puede teñir de naranja los fluidos corporales, incluida la leche materna. La coloración naranja de los fluidos corporales es esperable e inofensiva.