Características de la anestesia en pacientes con obesidad y síndrome de apnea obstructiva del sueño

La prevalencia del sobrepeso y la obesidad está aumentando en todo el mundo y, en consecuencia, la incidencia de pacientes obesos en el quirófano también está creciendo.

El diagnóstico de obesidad se basa en el índice de masa corporal (IMC), que se calcula dividiendo el peso en kilogramos por la altura en metros al cuadrado: peso (kg) / altura² (m²). El sobrepeso se define como un IMC ≥ 25, y la obesidad como un IMC ≥ 30.

Cambios fisiológicos que se producen con la obesidad

La grasa corporal se divide en grasa depositada periféricamente y grasa distribuida centralmente. Los pacientes con obesidad central (visceral) corren un mayor riesgo perioperatorio y son mucho más propensos a padecer síndrome metabólico, que incluye obesidad, hipertensión, resistencia a la insulina y trastornos del metabolismo lipídico. La obesidad central es más común en los hombres. El criterio clínico de la enfermedad es la circunferencia de la cintura: más de 102 cm para los hombres y más de 88 cm para las mujeres.

Cambios en la fisiología respiratoria

La obesidad aumenta la tensión física sobre el tejido pulmonar y el tórax, e incrementa las demandas metabólicas del exceso de tejido. Esto conlleva un mayor trabajo respiratorio, un mayor consumo de oxígeno y una mayor producción de dióxido de carbono, así como un desequilibrio entre la ventilación y la perfusión. Como consecuencia, la obesidad causa una disminución de la capacidad residual funcional (CRF), un desequilibrio ventilación/perfusión y una derivación en áreas dependientes de los pulmones.

Estas combinaciones significan:

• reducción del tiempo hasta la desaturación durante la apnea;
• mayor necesidad de O₂;
• hipoventilación en posición supina con respiración espontánea.

La posición supina y el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) potencian estos efectos.

Cambios en el sistema cardiovascular

La obesidad provoca hipertensión arterial. También se asocia con una sobrecarga de volumen, que conlleva cambios adversos en los parámetros del ventrículo izquierdo, como un gran volumen telediastólico y presiones de llenado elevadas. Esto puede provocar hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y, posteriormente, una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca, arritmias ventriculares, muerte por infarto de miocardio y muerte súbita cardíaca.

Síndrome de apnea obstructiva del sueño

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es un trastorno respiratorio del sueño caracterizado por episodios recurrentes de colapso de las vías respiratorias superiores, que provocan una reducción del flujo de aire inspiratorio, que puede ser completa (apnea) o parcial (hipopnea).

La obstrucción recurrente de las vías respiratorias superiores durante el sueño se asocia con hipoxia e hipercapnia intermitentes. Las formas grave y moderada del SAOS constituyen un factor de riesgo significativo para la morbilidad y mortalidad cardiovascular aguda.

El diagnóstico de SAOS se asocia con obstrucción de las vías respiratorias, desaturación e insuficiencia respiratoria después de la operación, depresión respiratoria inducida por opioides, así como un aumento de las complicaciones cardiovasculares postoperatorias.

Estado de coagulación

La obesidad es un estado protrombótico y se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad por complicaciones trombóticas, como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o tromboembolia venosa.

El estado de hipercoagulabilidad en el período postoperatorio puede durar más de dos semanas, lo que requiere la prevención postoperatoria de complicaciones trombóticas.

Resistencia a la insulina

Esta categoría de pacientes requiere un control riguroso del perfil glucémico, ya que un control glucémico deficiente se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad.

Dosificación y selección de anestésicos

El método óptimo para calcular las dosis de anestesia en pacientes obesos sigue siendo limitado. Se recomienda realizar la dosificación aumentando gradualmente la dosis. En pacientes con obesidad severa, el rango terapéutico de los fármacos puede reducirse y los efectos secundarios pueden aumentar.

La dosificación de los fármacos en pacientes obesos se basa en:

• Masa corporal total (MCT) real.
• Índice de masa corporal ideal (IMC): es una medida que representa el peso del paciente y corresponde a la mayor esperanza de vida; depende de la altura y el sexo. Existen diferentes fórmulas para calcular el IMC según la región, por ejemplo:
  • hombres: IMC (kg) = altura (cm) − 100;
  • mujeres: IMC (kg) = altura (cm) − 105.
• Peso corporal ajustado (PCA): tiene en cuenta el aumento de la masa muscular en pacientes obesos:
  • PCA = IMC + (0,4 × [MCT − IMC]).
• Peso corporal magro (PCM): es el peso del paciente sin tener en cuenta la grasa. También existen diferentes fórmulas de cálculo, independientemente de la MCT. El peso corporal magro rara vez supera los 100 kg en los hombres y los 70 kg en las mujeres:
  • PCM (kg) = (9270 × MCT [kg]) / (8780 + (244 × índice de masa corporal [kh/m²])).

Características de la farmacocinética y el uso de medicamentos

Los fármacos lipofílicos (solubles en grasa) tienen un mayor volumen de distribución que los fármacos hidrofílicos (solubles en agua). Sin embargo, determinar el volumen de distribución de los fármacos es difícil.

Para la mayoría de los fármacos, la dosificación basada en la MCT no está permitida debido al riesgo de sobredosis. Es recomendable utilizar el peso corporal ajustado o magro para evitar la sobredosificación y prevenir la infradosificación.

Al utilizar agentes de inducción, la dosis basada en la MCT durará más que la dosis calculada utilizando el PCM o el PCA, pero causará una hipotensión significativa.

Los fármacos hidrofílicos, como los bloqueadores neuromusculares, se distribuyen predominantemente en los compartimentos centrales (la dosis de rocuronio basada en la MCT no acorta considerablemente el tiempo de inicio, pero aumenta significativamente la duración de la acción). Las dosis de neostigmina y sugammadex dependen del tiempo y la dosis total de relajantes musculares que se deban suspender y se pueden ajustar para lograr el efecto deseado.

La infusión dirigida de propofol (TCI) no es fiable en pacientes que pesan más de 150 kg, por lo que las bombas disponibles comercialmente en la actualidad no permiten un peso superior a 150 kg ni un IMC > 35 kg/m².

La alta prevalencia del SAOS entre los pacientes obesos se debe a una sensibilidad potencialmente mayor a los anestésicos. Se recomienda minimizar el uso de fármacos que provocan depresión respiratoria, dar preferencia a los fármacos de acción corta y utilizar enfoques de anestesia multimodal con minimización de opioides para asegurar una rápida recuperación de la conciencia y de los reflejos protectores.

Preparación preoperatoria

Según las recomendaciones de la Sociedad de Obesidad y Anestesia Bariátrica (Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia, SOBA), se debe prestar especial atención a la detección de pacientes con factores de riesgo más elevados mediante la escala de estratificación del riesgo de mortalidad en cirugía bariátrica (OS-MRS) y la escala de riesgo de apnea obstructiva del sueño (STOP-Bang).

Los factores de riesgo incluyen:

• síndrome metabólico;
• baja capacidad funcional;
• electrocardiograma anormal;
• hipertensión arterial no controlada;
• insuficiencia cardíaca crónica o cardiopatía isquémica;
• disminución de SpO₂: menos del 94% en el aire;
• niveles elevados de bicarbonato: superiores a 27 mmol/l (indican la presencia de síndrome de hipoventilación);
• antecedentes de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar;
• puntuación en la escala STOP-Bang: 5 puntos;
• puntuación en la escala OS-MRS: superior a 3 puntos.

La presencia de los factores de riesgo en el paciente puede requerir un análisis preoperatorio de gases en sangre arterial, polisomnografía o prueba de oximetría nocturna, terapia CPAP preoperatoria en pacientes con el SOAS o derivación a un especialista cardiorrespiratorio. Estos pacientes también pueden requerir una monitorización postoperatoria más cuidadosa.

El asesoramiento preoperatorio tiene como objetivo aclarar la importancia de dejar de fumar, la dieta preoperatoria, la necesidad de tromboprofilaxis y la movilización temprana.

Monitoreo y apoyo técnico

La anestesia en pacientes obesos puede requerir ecografía para facilitar el acceso vascular, anestesia neuroaxial o bloqueos nerviosos, kits de extensión de la mesa de operaciones o mesas bariátricas especializadas.

En pacientes obesos, a menudo es necesario colocar los manguitos de presión arterial de forma transversal, lo que puede causar mediciones inexactas. Para un mejor ajuste, a menudo se utilizan lugares alternativos para colocar el manguito (por ejemplo, en el antebrazo o la pierna). Se debe considerar la monitorización invasiva de la presión arterial cuando la cirugía y/o el estado del paciente indiquen una necesidad crítica de una monitorización precisa de la presión arterial.

Evaluación de las vías respiratorias y riesgos de intubación

La SOBA recomienda que los pacientes con una puntuación OS-MRS > 3 sean evaluados mediante una consulta con un especialista, y que los pacientes con una puntuación de 4 a 5 reciban anestesia administrada por un anestesiólogo con experiencia en el manejo de este tipo de pacientes. La obesidad se asocia con una mayor probabilidad de intubación difícil o fallida, laringoscopia compleja y dificultad con la ventilación con ambú en un tercio de los casos. En caso de cirugía electiva, se recomienda la depilación facial, ya que la barba también puede causar problemas de ventilación. Los pacientes que reciben un tratamiento adecuado para los trastornos respiratorios del sueño tienen un menor riesgo de sufrir eventos perioperatorios.

La evaluación de la tolerancia al ejercicio ayuda a predecir qué pacientes tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones postoperatorias.

Recomendaciones sobre el ayuno

En pacientes obesos, se deben seguir las recomendaciones estándar de ayuno preoperatorio antes de la anestesia según la ASA: para los pacientes sin factores de riesgo adicionales de aspiración (reflujo gastroesofágico, obstrucción intestinal), esto significa ayunar durante dos horas para líquidos claros, seis horas para alimentos sólidos y ocho horas para alimentos ricos en proteínas o grasas.

Uso de medicamentos especializados

Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) (semaglutida), los agonistas duales dependientes de la glucosa del receptor del péptido insulinotrópico y los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 destinados para la pérdida de peso y el tratamiento de otras enfermedades (como diabetes mellitus) se utilizan cada vez más en pacientes que reciben cuidados perioperatorios. Estos fármacos pueden estar asociados a un riesgo de aspiración pulmonar perioperatoria o cetoacidosis diabética euglucémica.

Según el Consenso Interdisciplinario de 2025, los pacientes que toman agonistas del receptor GLP-1 y agonistas duales dependientes de la glucosa del receptor del péptido insulinotrópico deben continuar tomando estos fármacos durante todo el período perioperatorio; los pacientes que toman inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 deben suspenderlos el día anterior y el mismo día del procedimiento y reanudarlos entre 24 y 48 horas después de la cirugía. Antes de la inducción de la anestesia, es necesario considerar la posibilidad de realizar una ecografía del estómago. Además, esta categoría de pacientes puede requerir inducción e intubación de secuencia rápida (RSII).

Manejo de la anestesia

Siempre que sea posible, debe evitarse la anestesia general en favor de la anestesia regional, y la sedación durante la anestesia regional debe reducirse al mínimo.

Inducción de la anestesia

El método preferido para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias es la intubación traqueal con ventilación controlada.

Durante la inducción de la anestesia, el paciente debe colocarse en posición reclinada (el trago de la oreja debe estar a la altura del esternón y los brazos deben estar separados del pecho). Esto mejora la mecánica pulmonar, maximizando el tiempo de apnea seguro. La adición de presión positiva al final de la espiración (PEEP) o de oxigenoterapia nasal de alto flujo facilita la preoxigenación. Se debe procurar alcanzar una concentración final de O₂ en el aire exhalado superior al 90% para maximizar el tiempo de apnea seguro. Cualquier dificultad para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias se aborda de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad de Vías Respiratorias Difíciles (Difficult Airway Society, DAS).

Para determinar el tamaño del tubo endotraqueal y el volumen corriente durante la ventilación controlada, se utiliza el cálculo basado en el peso corporal ideal. El uso de la PEEP y maniobras de reclutamiento reduce la atelectasia intra y postoperatoria.

Se recomienda el uso de dos accesos venosos periféricos; el acceso venoso central debe utilizarse cuando no sea posible la canulación periférica.

Mantenimiento

En las publicaciones sobre el uso de anestésicos inhalatorios e intravenosos en pacientes con obesidad severa, existen datos contradictorios respecto al agente de elección.

La estrategia perioperatoria debe incluir:

• uso de fármacos de acción corta;
• uso de métodos para monitorizar la profundidad anestésica y la monitorización neuromuscular para reducir la carga anestésica;
• máximo aprovechamiento de la anestesia local y un enfoque multimodal para lograr una anestesia que minimice el uso de opioides;
• mantenimiento de la posición inclinada durante todo el procedimiento;
• el volumen corriente se mantiene entre 6 y 8 ml/kg de peso corporal ideal;
• la fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) se limita al nivel necesario para mantener la saturación de oxígeno arterial periférica (SpO₂) > 92% (idealmente, el valor de FiO₂ debería ser inferior a 0,5–0,8) para prevenir la atelectasia por reabsorción y la toxicidad por oxígeno;
• utilizar las maniobras de reclutamiento (aumento/disminución gradual de la PEEP) con precaución y evitarlas en pacientes hemodinámicamente inestables (una PEEP de 15 cm H₂O mejora la oxigenación en pacientes con obesidad severa durante la laparoscopia);
• en la cirugía laparoscópica, una posición sentada relajada permite una mayor expansión torácica y una cierta reducción de la presión en las vías respiratorias.

Salida de la anestesia

Los pacientes obesos presentan una mayor tasa de dificultades durante la extubación. Para reducir la probabilidad de problemas, se recomienda realizar una evaluación cuantitativa del bloqueo neuromuscular para valorar la preparación para la extubación. El bloqueo neuromuscular puede revertirse con sugammadex o neostigmina (dependiendo del relajante muscular utilizado). Los pacientes deben recuperar la capacidad motora, tener restablecimiento de los reflejos de las vías respiratorias y buenos volúmenes corrientes antes de la extubación traqueal, que debe realizarse con el paciente despierto y en posición sentada. Debe evitarse la extubación prematura en pacientes obesos, ya que el edema de las vías respiratorias posterior al procedimiento puede complicar aún más una intubación que ya de por sí es difícil.

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Cuidado postoperatorio

El tratamiento postoperatorio para la mayoría de los pacientes obesos debe asemejarse a un programa ampliado de recuperación. Los pacientes con comorbilidades, alto riesgo (OS-MRS 4 a 5), SAOS no tratado o necesidad de opioides parenterales postoperatorios requieren un monitoreo más cuidadoso, en particular para detectar el desarrollo de hipercapnia en el período postoperatorio. En la sala de recuperación, los pacientes deben someterse a una monitorización continua de la oximetría de pulso hasta que demuestren la capacidad de mantener una oxigenación adecuada en reposo.

Los pacientes con hipoxia refractaria a la oxigenoterapia convencional deben ser tratados con ventilación no invasiva mediante presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), presión positiva de dos niveles de las vías respiratorias (BiPAP) u oxigenoterapia nasal de alto flujo (HFNO) en el período postoperatorio.

Se recomienda a los pacientes con el SAOS que traigan sus dispositivos CPAP con antelación para utilizarlos durante el período de recuperación y posteriormente.

Dado el riesgo de tromboembolia venosa, es importante una tromboprofilaxis adecuada que debe continuarse después del alta, y se debe hablar con el paciente con antelación sobre el uso de medias de compresión por debajo de la rodilla.

Conclusión

Los pacientes obesos con el SAOS requieren un enfoque anestésico planificado de antemano debido a la combinación de una rápida disminución de la reserva respiratoria, un alto riesgo de vías aéreas difíciles y una mayor sensibilidad a los opioides. Entre los puntos clave de seguridad se incluyen la preoxigenación y el posicionamiento optimizados, una estrategia para lograr una intubación exitosa en el primer intento, la ventilación protectora y el uso de maniobras de reclutamiento cuando estén indicadas, la prevención estricta del bloqueo neuromuscular residual durante la extubación, minimización del uso de opioides durante el período perioperatorio, así como la movilización temprana, lo que ayuda a reducir la incidencia de complicaciones respiratorias y trombóticas y a acelerar la recuperación.