تضيق الصمام التاجي: السببيات، الآلية الإمراضية، الأعراض، التشخيص، طرق العلاج

تضيق الصمام التاجي هو تضيق مرضي في فتحة الصمام التاجي، يؤدي إلى اضطراب الامتلاء الانبساطي للبطين الأيسر، وكذلك إلى ارتفاع الضغط في الأذين الأيسر والدورة الدموية الرئوية.

في البلدان المتقدمة يُعد تضيق الصمام التاجي نادرًا، وغالبًا ما يرتبط بالحمى الروماتيزمية السابقة، في حين يظل في البلدان النامية سببًا مهمًا لأمراض صمامات القلب. تُصاب النساء بهذا المرض أكثر من الرجال. تظهر أعراض المرض عادةً بعد 10 إلى 30 عامًا.

سببيات تضيق الصمام التاجي

• مرض القلب الروماتيزمي هو السبب الرئيسي لتضيق الصمام التاجي (حوالي 90٪ من الحالات). في البلدان ذات الأنظمة الطبية المتقدمة يُلاحظ انخفاض في حدوث التضيق الروماتيزمي للصمام التاجي.

• التضيق التنكسي يرتبط بتكلس الحلقة التاجية. ثاني أكثر الأسباب شيوعًا. شائع بين المرضى كبار السن.

• تأذي صمامات القلب بعد الإشعاع — يتطور بعد 10 إلى 20 عامًا من التعرض للإشعاع المنصفي؛ وينتج عن التليف وتثخن بنى الصمامات.

• الأشكال الخِلقية لتضيق الصمام التاجي نادرة، وعادةً ما تظهر في سن الطفولة.

• الأمراض الارتشاحية والجهازية (داء فابري، أمراض عديد السكاريد المخاطي، مرض القلب السرطاوي، تليف الشغاف وعضلة القلب، الذئبة الحمامية الجهازية وغيرها) — أسباب نادرة جدًا.

يجب التمييز بين التضيق الحقيقي وانسداد تدفق الدم عبر الصمام التاجي ذو المنشأ غير الصمامي، والذي قد يُلاحظ في الورم المخاطي بالأذين الأيسر، أو الخثار، أوالنابتات الإنتانية الكبيرة، أو تنكس الصمام التاجي البيولوجي.

أعراض المرض

تغيرات صمامية وتشريحية

• في مرض القلب الروماتيزمي يؤدي الالتهاب المزمن بوساطة المناعة إلى تليف الوريقات، والتحام مناطق اتصال الوريقات، وتثخن الحبال الوترية وتقصرها. ينتج عن ذلك تضيق مركزي في فتحة الصمام التاجي مع بروز الوريقات بشكل قببي. ومع مرور الوقت، وعلى خلفية الجريان المضطرب، يزداد تكلس الصمام وتصلبه، مما يثبت التضيق.

• في حالة التكلس التنكسي للحلقة التاجية يمتد التليف الكلسي من الحلقة إلى قاعدة الوريقات، مما يحد من حركتها دون حدوث التحام في مناطق اتصال الوريقات.

اضطرابات الديناميكا الدموية

1. يؤدي تضيق فتحة الصمام التاجي إلى زيادة التدرج الانبساطي بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر.
2. ؤدي العبء المزمن إلى زيادة الضغط في الأذين الأيسر. ومع تناقص مساحة الصمام، يحد ذلك من امتلاء البطين الأيسر ويؤدي إلى انخفاض النتاج القلبي.
3. يؤدي العبء الضغطي المزمن إلى توسع الأذين الأيسر وتضخمه وتليفه، مما يساهم في تطور الرجفان الأذيني ويهيئ لحدوث خثار داخل الأذين.
4. ينتقل ارتفاع الضغط في الأذين الأيسر إلى الأوردة الرئوية والشعيرات الدموية، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي التالي للشعيرات الدموية وإعادة تشكيل الأوعية الرئوية.
5. ويؤدي التقدم إلى زيادة العبء على البطين الأيمن، وحدوث قصور البطين الأيمن، وقلس وظيفي في الصمام ثلاثي الشرفات.

المظاهر السريرية

• مرحلة طويلة بلا أعراض؛

• ضيق التنفس عند الجهد البدني، ثم لاحقًا حتى في حالة الراحة. ومع تقدم الحالة قد بظهر ضيق التنفس عند الإستلقاء (الأورثوبنيا) ونوبات الاختناق الليلي؛

• انخفاض تحمل الجهد وسرعة التعب — يرتبطان بانخفاض النتاج القلبي وتقييد الامتلاء الانبساطي للبطين الأيسر؛
• رجفان الأذينين — قد يكون أول مظهر سريري للمرض. وغالبًا ما يؤدي إلى تدهور حاد في الديناميكا الدموية نتيجة تسرع القلب وفقدان المساهمة الأذينية في امتلاء البطينين؛

• نفث الدم — يظهر نتيجة ارتفاع ضغط الدم الرئوي وتمزق الأوردة القصبية؛
• الانصمامات الجهازية — تحدث نتيجة ارتفاع خطر تشكل الخثرات في الأذين الأيسر؛
• علامات قصور البطين الأيمن — تشمل وذمات الأطراف السفلية، والاستسقاء وغيرها؛
• بحة الصوت (متلازمة أورتنر) — تحدث نتيجة انضغاط العصب الراجع بسبب تضخم الأذين الأيسر.

تشخيص تضيق الصمام التاجي

لا توجد مؤشرات مخبرية نوعية محددة. يُستخدم BNP / NT-proBNP لتقييم درجة شدة قصور القلب.

• تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TTE) هو الطريقة الأساسية لتشخيص تضيق الصمام التاجي.
  • التقييم المورفولوجي: تثخن الوريقات والتحامها الجزئي؛ تقصر الجهاز الحبالي وتليفه؛ محدودية حركة الوريقات، مع تبارز قببي للوريقة الأمامية في الانبساط؛ حجم الأذين الأيسر، ووجود خثرات داخل الأذين؛ وحالة القلب الأيمن.
  • التصنيف حسب مساحة الفتحة الفعالة (≤ 1.0 سم² — تضيق شديد عالي الخطورة، ≤ 1.5 سم² — تضيق شديد، >1.5 سم² — تضيق غير ذي أهمية هيموديناميكية).
  • متوسط التدرج عبر الصمام التاجي: في حالات التضيق الشديد يتجاوز 10 مم زئبق. p.
  • التقييم بالدوبلر — يتيح قياس سرعة الجريان عبر الصمام التاجي؛ وحساب التدرج القمي والمتوسط؛ وتقدير الضغط الانقباضي في الشريان الرئوي استنادًا إلى نفثة القلس في الصمام ثلاثي الشرفات؛ وكشف القلس التاجي المرافق.
• تخطيط صدى القلب بالإجهاد (بالجهد البدني أو الدوبوتامين) — يُجرى عند وجود عدم توافق بين شدة الأعراض ونتائج تخطيط صدى القلب عبر الصدر في حالة الراحة. خلال الفحص يُقيم ازدياد التدرج عبر الصمام التاجي وارتفاع ضغط الدم الرئوي.
• تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE)
  • يتيح تقييم مورفولوجيا الوريقات ومناطق اتصالها.
  • يُجرى قبل إجراء بضع الصمام التاجي بالبالون لاستبعاد وجود خثرة في الأذين الأيسر والزائدة الأذينية، وكذلك لتحديد درجة القلس التاجي بعد الإجراء.
  • التباين الصدوي العفوي في الأذين الأيسر — يُعد علامة على ركود دموي شديد وارتفاع خطر الانصمام الخثاري، وغالبًا ما يرتبط بصغر مساحة فتحة الصمام التاجي وارتفاع التدرج.
• التصوير المقطعي المحوسب الوعائي (CTA) — مفيد لتقييم تشريح الصدر، وحالة الأبهر، وأوعية الأطراف السفلية، ولتحديد نوع المدخل الجراحي عند التخطيط لجراحة الصمام التاجي.
• القسطرة القلبية الغازية — نادرًا ما تُستخدم، وتُجرى عند وجود تعارض في نتائج الفحوصات غير الغازية.

يمكنك العثور على المزيد من المحتوى الدقيق علمياً في حساباتنا الاجتماعية

يتيح لك الاشتراك البقاء على اطلاع دائم بأحدث موارد

العلاج

المعالجة الدوائية

لا تزيل المعالجة الدوائية الانسداد، بل تُستخدم للسيطرة على الأعراض، وتثبيت الحالة الهيموديناميكية، وتدبير المضاعفات، والتحضير للتدخل الجراحي.

• مدرات البول
  • مدرات البول العروية (مثل الفوروسيميد) — تخفف الاحتقان الرئوي وأعراض ضيق النفس؛
  • فعالة في حالات ارتفاع ضغط الدم الرئوي وقصور البطين الأيمن؛
  • قد يؤدي زيادة إدرار البول إلى انخفاض النتاج القلبي وزيادة الشعور بالتعب.

• التحكم في معدل ضربات القلب
  • حاصرات بيتا — أدوية من الخط الأول. تطيل فترة الانبساط وتقلل التدرج عبر الصمام التاجي؛
  • حاصرات قنوات الكالسيوم غير المحتوية على ثنائي هيدروبيريدين (فيراباميل، ديلتيازيم) — تُعد بديلاً عند وجود موانع لاستخدام حاصرات بيتا؛
  • إيفابرادين — يمكن استخدامه في النظم الجيبي عند عدم تحمل حاصرات بيتا. يخفض معدل ضربات القلب دون تأثير سلبي على قوة انقباض القلب.

• ديجوكسين — يمكن استخدامه لدى المرضى المصابين بالرجفان الأذيني مع عدم السيطرة على معدل ضربات القلب أو عند وجود خلل انقباضي مرافق.

• رجفان الأذينين
  • يؤدي فقدان المساهمة الأذينية وتسرع القلب في تضيق الصمام التاجي بسرعة إلى حدوث وذمة رئوية؛
  • في حال عدم الاستقرار الهيموديناميكي، يلزم تقويم النظم الكهربائي.

• العلاج بمضادات التخثر
  • يُوصى به لدى المرضى المصابين بتضيق الصمام التاجي والرجفان الأذيني، وكذلك لدى المرضى الذين لديهم خثرة في الأذين الأيسر و/أو الزائدة الأذينية أو لديهم سوابق انصمام، بغض النظر عن النظم القلبي؛
  • نظرًا لعدم توفر قاعدة أدلة كافية بشأن مضادات التخثر الفموية، يظل مضاد فيتامين ك (الوارفارين) هو العلاج المفضل مع هدف نسبة INR يتراوح بين 2.0 و3.0.

العلاج داخل الأوعية (رأب الصمام التاجي بالبالون عن طريق الجلد)

رأب الصمام التاجي بالبالون عن طريق الجلد
(PBMV) — هو الخيار العلاجي المفضل لدى المرضى المصابين بتضيق الصمام التاجي الروماتيزمي عند توافر تشريح صمامي مناسب.

• الدواعي
  • تضيق شديد مصحوب بأعراض في الصمام التاجي (غالبًا من منشأ روماتيزمي)؛
  • تضيق شديد غير مصحوب بأعراض في الصمام التاجي مع وجود ارتفاع ضغط الدم الرئوي (> 50 مم زئبق) والرجفان الأذيني؛
  • عدم وجود مؤشرات لإجراء الجراحة المفتوحة؛
  • ظروف تشريحية ملائمة: وريقات متحركة، تكلس محدود، إصابة محدودة في الجهاز تحت الصمامي، وملف مورفولوجي ملائم.

• الموانع
  • خثرة في الأذين الأيسر أو الزائدة الأذينية؛
  • قلس تاجي متوسط إلى شديد؛
  • تكلس شديد؛
  • فشل سابق لرأب الصمام التاجي بالبالون عن طريق الجلد.

• التقنية
  • يُمرر بالون عبر الحاجز بين الأذينين إلى الأذين الأيسر، ثم يُنفخ على مستوى فتحة الصمام التاجي، مما يؤدي إلى تمزيق مناطق التحام الوريقات.

العلاج الجراحي

• بضع الصمام التاجي جراحيًا والإصلاح المحافظ على الصمام
  • يُوصى به لدى المرضى الذين لديهم تشريح صمامي غير ملائم لإجراء رأب الصمام التاجي بالبالون عن طريق الجلد، أو وجود خثرة في الأذين الأيسر، أو آفات صمامية مصاحبة؛
  • يشمل التدخل فصل مناطق التحام الوريقات، وإصلاح البنى تحت الصمامية، وعند الحاجة إجراء رأب حلقة الصمام.

• استبدال الصمام التاجي
  • يُوصى به في حالات التشوه الشديد للصمام، والتكلس الشديد، والآفات الصمامية المركبة، والتضيق المتكرر بعد تكرار التدخلات؛
  • بالإضافة إلى بضع القص الأوسط، يمكن في حال توافر تشريح مناسب وحالة ملائمة لأوعية الأطراف السفلية إجراء تدخل على الصمام التاجي عبر بضع صدري أيمن مصغر، مع توصيل الدوران الدموي خارج الجسم بشكل محيطي.

• الصمامات الميكانيكية — يُوصى بها لدى المرضى من الفئات العمرية الشابة والمتوسطة (حتى 60 عامًا) مع توقع عمر أطول. وتتطلب تناولًا مستمرًا لمضادات فيتامين ك، وتُعد أقل تفضيلًا لدى النساء المخططات للحمل.

• الصمامات البيولوجية — يُوصى بها لدى المرضى من كبار السن (65 عامًا فأكثر)، وكذلك لدى النساء في سن الإنجاب. لها عمر افتراضي محدود بسبب التنكس البنيوي واحتمال الحاجة إلى تدخل متكرر.