Заболевания носоглотки: классификация, причины, диагностика, лечение

Заболевания носоглотки – распространенная группа патологий, особенно в детском возрасте. Они связаны с нарушением функции лимфоидной ткани, расположенной в этой области, и могут приводить к значительному ухудшению качества жизни, затруднению носового дыхания, нарушениям сна, снижению слуха и другим осложнениям. Наиболее часто встречаются гипертрофия аденоидов и аденоидит, реже – гипертрофия трубных миндалин. Эти состояния требуют своевременной диагностики и комплексного лечения, включающего как консервативные, так и хирургические методы.

Определение заболеваний носоглотки

Гипертрофия аденоидов — патологическое разрастание носоглоточной миндалины, которое наблюдается чаще в детском возрасте.

Гипертрофия трубных валиков — патологическое разрастание лимфоидной ткани трубных миндалин, расположенных в области устья слуховых труб (трубных валиках). 

Аденоидит — воспаление носоглоточной миндалины.

Классификация заболеваний носоглотки

1. Гипертрофия аденоидов: 

• Гипертрофия 1-ой степени;
• Гипертрофия 2-ой степени;
• Гипертрофия 3-ей степени.

2. Гипертрофия трубных валиков.
3. Воспаление аденоидов:

• Острый аденоидит; 
• Хронический аденоидит.

Этиология 

Носоглоточная миндалина (аденоиды) увеличивается в среднем в возрасте 3 лет и встречается у детей до периода полового созревания, затем происходит ее инволюция и к 20 годам определяется как небольшое образование. Наблюдается довольно часто ~35,0 на 1000, что составляет более 50% от всех обратившихся к оториноларингологу детей.  Иногда они обнаруживаются у детей более раннего возраста и могут сохраняться во взрослом возрасте. Трубная миндалина также увеличивается у детей дошкольного возраста, однако довольно редко.

Причины возникновения данных состояний идентичны, так как аденоиды и трубные миндалины представлены лимфоидной тканью и расположены в носоглотке. Наиболее распространенным является инфекционный фактор, при котором бактерии, вирусы и грибы вызывают антигенную стимуляцию, но лимфоидные ткани  еще незрелые и вырабатывают недостаточно антител, в связи с этим и происходит их компенсаторная гипертрофия.  Впоследствии, после того как иммунитет сформировался, происходит уменьшение тканей в размере. Также увеличению аденоидов и трубных миндалин способствуют бытовые и пищевые аллергены, а также ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), при которой происходит раздражение тканей носоглотки парами соляной кислоты. Согласно проведенным исследованием на размер носоглоточной миндалины также влияет курение родителей и наследственная предрасположенность.  

В развитии аденоидита ведущая роль принадлежит вирусам и бактериям. Наиболее распространенные среди них это РС-вирусы, аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа, герпеса, в т.ч. вирус Эпштейна-Барр, стрептококки (St. pneumoniae, St. pyogenes), стафилококки (S. aureus, S. epidermidis), Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catarrhalis, а также активизация условно-патогенной микрофлоры носоглотки.  Способствовать развитию заболевания и ухудшать течение могут сопутствующие патологии, такие как рецидивирующие или хронические болезни верхних дыхательных путей (риниты, синуситы, бронхиты), ГЭРБ, аллергия. Наличие гормональных или иммунных нарушений (сахарный диабет, патология щитовидной железы, ВИЧ-инфекция) также неблагоприятно сказывается на развитии заболевания. Отсутствие в анамнезе грудного вскармливания и дефицит витамина Д в том числе ухудшают и затягивают течение аденоидита. Не стоит забывать и о состоянии окружающей среды: сухой воздух, неадекватный температурный режим, захламление помещений, работа на вредных предприятиях негативно сказываются на состоянии верхних дыхательных путей и также отягощают проявление заболевания. 

Анатомия 

Аденоиды расположены в верхнем своде носоглотки, и в зависимости от их размеров и выступания в просвет носоглотки они подразделяются на степени.

Аденоиды 1 степени — расположены в верхней части носоглотки и закрывают ⅓ сошника, 2  степени — занимают ½ носоглотки и закрывают ½ сошника, 3 степени соответственно практически полностью перекрывают просвет носоглотки и спускаются в ротоглотку, закрывают сошник.

По строению носоглоточная миндалина представляет собой неоднородную эластичную бугристую субстанцию розового цвета, толщиной около 5-7мм и диаметром 20-25мм, с продольными бороздами различного размера.  

Трубные миндалины – это небольшие участки лимфоидной ткани (до 7мм) расположенные в области устьев слуховых труб краниально. При их гипертрофии устья блокируются и выход из евстахиевой трубы перекрывается.  

При воспалении носоглоточной миндалины нарушается ее барьерная функция, разрушаются реснички эпителия, аденоидные вегетации гиперемируются и инфильтрируются, покрываются фибринозным налетом, в бороздках обнаруживается большое количество серозного или слизисто-гнойного содержимого. Стекание слизи отмечается и по задней стенке глотки, увеличиваются лимфоидные фолликулы, определяется гиперемия задних небных дужек, боковой стенки глотки. По характеру отделяемого аденоидит подразделяется на катаральный, экссудативно-серозный и слизисто-гнойный. 

Клинические проявления

Гипертрофированные аденоиды характеризуются богатой клинической картиной. Самая частая жалоба у родителей это постоянное затруднение носового дыхания, храп, шумное дыхание. У маленьких детей ввиду нарушения носового дыхания затрудняется прием пищи. При выраженной степени гипертрофии развивается гнусавость. В связи с нарушением дыхания дети хуже спят ночью, часто просыпаются, у некоторых отмечается СОАС (синдром обструктивного апноэ сна) при котором происходят остановки дыхания до 1 минуты, всё это приводит к повышенной утомляемости, снижению работоспособности. Существует также понятие habitus adenoideus или аденоидный тип лица, у таких детей отмечается уплощенная переносица, полуоткрытый рот, нарушение прикуса (нижнечелюстная прогнатия), выступающие вперед верхние резцы, готическое нёбо, небольшой экзофтальм, удлиненная форма лица.

Гипертрофированные трубные миндалины сами по себе не вызывают клинических проявлений, их влияние на дыхательные пути опосредованно блоком слуховой трубы.  

Гипертрофированные аденоиды также как и трубные миндалины перекрывают устья слуховых труб и приводят к тубоотитам, рецидивирующим острым отитам или вялотекущим экссудативным отитам, в некоторых случаях со снижением слуха по кондуктивному типу, иногда это является единственной  жалобой. 

Клинически аденоидит подразделяется на острый (до 7-10 дней), подострый (от 10 дней до 1 месяца) и хронический (свыше 1 месяца), однако на практике это деление условно. В связи с тем, что при аденоидите происходит отек лимфоидной ткани клиника схожа с проявлением гипертрофии аденоидов. Помимо вышеуказанных жалоб характерно слизистое или гнойное выделение из носа, стекание слизи по задней стенке глотки, сопровождающееся кашлем, ухудшение состояния отмечают ночью. Для острого аденоидита характерна фебрильная температура тела, общая интоксикация, боли в глубине носа, в голове, иррадиация в глаза, уши. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы, отмечается их болезненность. При хроническом аденоидите характерна субфебрильная температура тела, удушающий ночной кашель, сопутствующая патология со стороны среднего уха, сопровождающаяся снижением слуха по кондуктивному типу.  

Диагностика 

Первично проводится сбор жалоб, уточнение анамнеза и оториноларингоскопия. Для определения степени обструкции носоглотки и осмотра устья слуховых труб выполняется задняя риноскопия, эндоскопия носоглотки. Пальцевое исследование проводится крайне редко. Также для определения степени гипертрофии аденоидных вегетаций выполняется рентгенография носоглотки в боковой проекции.  При воспалении носоглоточной миндалины выполняется микробиологическое исследование на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. 

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите самые свежие ресурсы

Лечение 

Первоначально детям с гипертрофированными носоглоточной или трубной миндалинами проводится консервативная терапия. Назначаются интраназальные глюкокортикостероиды (мометазона фуроат) в течение минимум 1 месяца с последующей оценкой в динамике. При хороших результатах рекомендуют его дальнейшее применение по схеме.

При отсутствии эффекта, а также при наличии осложнений, таких как СОАС, тугоухость или хронический отит, рекомендуется хирургической лечение. Под местной или общей анестезий выполняется аденотомия, при которой аденотомом Бекмана иссекается гипертрофированная лимфоидная ткань. 

Гипертрофированная лимфоидная ткань носоглоточной миндалины у взрослых подлежит обязательному хирургическому удалению с последующим патогистологическим исследованием. 

Трубные миндалины подлежат только консервативному воздействию также с применением топических глюкокортикостероидов. Их хирургическое иссечение не производят, так как в большинстве случаев это приводит к рубцеванию устьев слуховых труб. В случае выраженной обструкции евстахиевых труб и наличия экссудата в полости среднего уха,  сопровождающегося снижением слуха, выполняется их баллонная дилатация. 

Для лечения воспаленной носоглоточной миндалины применяют антибактериальные препараты в виде местных спреев или системно с учетом чувствительности. Помимо этиотропной терапии рекомендована регулярная санация полости носа и носоглотки от патологического содержимого физиологическим раствором или растворами морской воды, для снятия отека применяют сосудосуживающие спреи. Необходимо проводить общеукрепляющие мероприятия. При рецидивирующих аденоидитах или при осложнениях со стороны среднего уха стоит рассмотреть вопрос хирургического лечения.