Посттравматические заболевания носовой перегородки: диагностика и лечение гематомы, абсцесса и перфорации

Носовая перегородка — это костно-хрящевая пластина, разделяющая полость носа на две половины. Ее патологические изменения, такие как гематома носовой перегородки, абсцесс или перфорация, являются серьезными осложнениями травм или инфекций. Эти состояния требуют своевременной диагностики, так как могут привести к серьезным последствиям, включая необратимую деформацию носа.

Классификация заболеваний носовой перегородки

В оториноларингологии выделяют три основные группы посттравматических патологий перегородки:

1. Гематомы носовой перегородки:
   • Односторонняя гематома;
   • Двусторонняя гематома.
2. Абсцесс носовой перегородки:
   • Односторонний;
   • Двусторонний.
3. Перфорация перегородки носа.

Этиология

Общей причиной возникновения вышеуказанных патологий в большинстве случаев являются механические повреждения: бытовые травмы, падения, ДТП.

В редких случаях причиной становятся хирургические манипуляции в полости носа. К данным состояниям могут приводить хронические вялотекущие инфекционные процессы или аутоиммунные заболевания в носовой полости, при которых пациенты длительно не обращаются за помощью к врачам-оториноларингологам.

Причины гематом и абсцессов

Гематома перегородки носа может возникнуть не только от удара, но и на фоне вирусной инфекции. Она проявляется полнокровием и повышенной ломкостью сосудов слизистой оболочки, что способствует спонтанным кровоизлияниям.

Абсцесс носа чаще всего является следствием нагноения гематомы. Также он может образоваться:

• При переходе инфекции с кожных покровов (рожистое воспаление или фурункул носа);
• При распространении инфекции из ротовой полости при кариозных процессах.

Причины перфорации

Перфорация перегородки носа развивается вследствие:

• Травм и ожогов (химических, термических);
• Оперативных вмешательств;
• Атрофических процессов, аутоиммунных и инфекционных заболеваний;
• Абсцессов перегородки (гнойное расплавление тканей);
• Длительного использования интраназальных препаратов или наркотических средств;
• Хронической травматизации («ковыряние» в носу).

Также выделяют идиопатические перфорации, когда точную причину установить невозможно. 

Патогенез и анатомические изменения

Гематома

Гематома — это скопление крови между хрящом и надхрящницей. Возникает в течение первых суток после травмы. В носовой полости со стороны поражения определяется флюктуирующее напряженное выбухание слизистой оболочки цианотичного (синюшного) цвета.

Гематома может затрагивать хрящевые отделы или распространяться в заднюю костную часть (крайне редко). Часто встречается двустороннее поражение, при котором кровь скапливается по обе стороны.

Абсцесс

Абсцесс носовой перегородки – это скопление гнойного содержимого под слизистой, чаще в области четырехугольного хряща. Возникает как осложнение недренированной гематомы носа или после травм и интраназальных манипуляций.

При отсутствии лечения гнойный процесс распространяется глубже. Хрящ, лишенный питания и находящийся в гнойной среде, быстро расплавляется (лизируется). Как осложнение развивается перфорация перегородки носа, деформация спинки носа (ее западение), а также распространение воспаления на окологлазничную область и внутримозговые структуры.

Перфорация

При перфорации носовой перегородки поражаются передние отделы в области четырехугольного хряща и Киссельбахового сплетения. На месте изъязвления слизистой оболочки образуется сквозной дефект в области хряща, который со временем увеличивается в размерах. По краям перфорации могут образовываться грануляции. 

Появление отверстия изменяет естественный ламинарный поток воздуха на турбулентный (вихревой). Это приводит к пересыханию слизистой, образованию корок и нарушению вентиляции полости носа и околоносовых пазух.

Перфорации классифицируются в зависимости от их размера. Размер дефекта влияет на тактику лечения и прогноз. 

Клиническая картина

Симптоматика зависит от типа патологии и стадии процесса.

1. Гематома протекает как умеренно болезненное или безболезненное образование. При ее небольших размерах носовое дыхание остается не измененным и заболевание проходит незаметно. Содержимое может самостоятельно лизироваться. Однако чаще, без должного лечения, гематома нагнаивается и развивается абсцесс носовой перегородки с яркой клинической картиной. При двустороннем расположении или гематомах большого размера затрудняется носовое дыхание.
2. Абсцесс носовой перегородки протекает с выраженной симптоматикой:
   • Жалобы на выраженную боль в носу;
   • Затруднение носового дыхания со стороны поражения;
   • Озноб, слабость, головная боль, повышение температуры тела.
3. Перфорация проявляется атрофическими процессами:
   • Сухость в полости носа с образованием корок;
   • Нарушение обоняния;
   • Периодические носовые кровотечения;
   • Возможен свист в носу при дыхании (при малых размерах дефекта).

Диагностика

Для уточнение диагноза в данной группе заболеваний достаточно тщательно собранного анамнеза и проведения рутинного осмотра (передней риноскопии).

• При необходимости проводится эндоскопия полости носа.
• Для оценки состояния костных структур и исключения внутричерепных осложнений может быть выполнена КТ лицевого скелета.
• При гематомах и абсцессах проводится лечебно-диагностическая пункция: получение крови подтверждает диагноз гематома перегородки носа, получение гноя свидетельствует об абсцессе носовой перегородки.

Лечение заболеваний перегородки носа

Лечебная тактика определяется видом патологического процесса и направлена на эвакуацию содержимого, предотвращение гнойных осложнений и восстановление целостности структур носа.

Лечение гематомы перегородки носа

Гематому носовой перегородки пунктируют иглой и аспирируют содержимое, затем выполняют тугую переднюю тампонаду для фиксации и приживления слизистой к подлежащим структурам. По показаниям назначается антибактериальная терапия внутрь, а также пропитывание тампонов носовой полости антисептическими растворами для профилактики гнойных осложнений.

Лечение абсцесса перегородки носа

При абсцессах носовой перегородки используют только хирургическое лечение. Выполняют широкий разрез слизистой в месте наибольшего выбухания, удаляют патологическое содержимое.

• Образовавшуюся полость промывают антисептическими растворами и устанавливают дренаж, затем тампонируют полость носа.
• Внутрь назначается антибактериальная терапия с учетом чувствительности. Выполняются регулярные перевязки со сменой дренажа.
• При двустороннем абсцессе разрез слизистой необходимо выполнять с обеих сторон, но не симметрично, для предотвращения образования перфорации носовой перегородки. 

Лечение перфорации носовой перегородки

Закрытие перфорации перегородки носа на данный момент представляет собой тяжелую задачу для ринохирургов. Для достижения наилучшего эффекта первично необходимо установить причину возникновения перфорации и попытаться ее ликвидировать или минимизировать.

1. Консервативная терапия

С целью уменьшения клинических проявлений рекомендовано регулярное увлажнение полости носа солевыми растворами, смягчение корок мазевыми препаратами. Это лишь препятствует увеличению перфорации, но не закрывает дефект. Также существуют силиконовые импланты, которые устанавливаются на место перфорации, однако иногда они способствуют еще большему увеличению ее размеров.

2. Хирургическое лечение

Пластика перфорации носовой перегородки выполняется с использованием аутохряща и слизистой оболочки на питающей ножке. В последующем ткани фиксируются носовыми ринопротекторами до ее заживления. 

Однако с помощью хирургической коррекции в настоящее время редко удается ликвидировать дефект полностью, а в ряде случаев оперативные вмешательства способствуют еще большему росту перфорации.