Рак полового члена: современная эпидемиология, факторы риска, диагностика и лечение

Рак полового члена — редкая злокачественная опухоль полового органа мужчин, представленная преимущественно плоскоклеточной карциномой. Несмотря на низкую общую заболеваемость, заболевание имеет высокое клиническое значение из-за риска позднего обращения, поражения паховых лимфатических узлов, функциональных последствий лечения и выраженного влияния на качество жизни пациента.

Современное понимание рака полового члена основано на разделении опухолей на HPV-ассоциированные и HPV-независимые варианты. Это разделение отражает разные пути канцерогенеза, морфологические подтипы и потенциальные профилактические подходы. В клинической практике ключевыми задачами остаются раннее морфологическое подтверждение диагноза, точное стадирование первичной опухоли, оценка паховых лимфатических узлов и выбор лечения, которое обеспечивает онкологический контроль при максимально возможном сохранении анатомии и функции полового члена.

Актуальные рекомендации EAU/ASCO и ESMO–EURACAN подчеркивают необходимость маршрутизации пациентов в специализированные центры, поскольку диагностика и лечение рака полового члена требуют опыта в органосохраняющей хирургии, динамической биопсии сторожевого лимфатического узла (dynamic sentinel node biopsy, DSNB), паховой лимфаденэктомии, лучевой терапии и системном лечении распространенных форм заболевания.

Эпидемиология рака полового члена

Глобальная заболеваемость и смертность

Рак пениса относится к редким злокачественным опухолям, но его эпидемиологическая значимость выше в странах с ограниченным доступом к ранней диагностике, вакцинации против ВПЧ и специализированной урологической помощи. По данным GLOBOCAN 2022, в мире зарегистрировано 37 700 новых случаев рака полового члена и 13 738 смертей. Возраст-стандартизованная заболеваемость составила 0,79 на 100 000 мужчин, смертность — 0,28 на 100 000. В структуре всех онкологических заболеваний рак полового члена занимает 30-е место по заболеваемости и 31-е место по смертности.

Географическое распределение

Заболеваемость распределена неравномерно. На Азию приходится 21 531 случай, то есть 57,1 % мирового бремени. Европа занимает второе место — 6732 случая (17,9 %). Латинская Америка и Карибский регион дают 5194 случая (13,8 %), Африка — 2081 случай (5,5 %), Северная Америка — 1964 случая (5,2 %), Океания — 198 случаев (0,53 %). По смертности различия еще выраженнее: Азия формирует 8650 смертей (63,0 % всех летальных исходов), Европа — 2011 (14,6 %), Латинская Америка и Карибский регион — 1674 (12,2 %).

Региональное распределение заболеваемости и смертности от рака полового члена в 2022 г.

Возраст и современные тенденции

Заболеваемость увеличивается с возрастом и достигает максимума преимущественно в шестой декаде жизни. Европейская ассоциация урологов и Американское общество клинической онкологии (EAU/ASCO) указывают, что в странах с высоким уровнем развития фиксируется тенденция к росту заболеваемости, вероятно связанная с изменением распространенности ВПЧ-ассоциированных опухолей. При этом качество первичных эпидемиологических данных остается неодинаковым: в некоторых регионах рак полового члена может быть неполно отражен в статистике из-за стигматизации, позднего обращения и неполного охвата онкорегистров.

Данные США как пример высокоресурсной системы

По оценке Американского онкологического общества (American Cancer Society) на 2025 г., в США ожидается 2190 случаев рака полового члена и других злокачественных опухолей мужских наружных половых органов, а также 510 смертей. Эти данные важны как ориентир для стран с развитой системой регистрации, но не отражают ситуацию в регионах с высокой долей поздних стадий.

Этиология и факторы риска возникновения рака

ВПЧ-ассоциированный канцерогенез

Рак полового члена развивается по двум основным биологическим путям: ВПЧ-ассоциированному и ВПЧ-независимому. По данным современных обзоров и рекомендаций, ДНК вируса папилломы человека выявляется примерно в 40–50 % инвазивных плоскоклеточных карцином полового члена и до 80 % предраковых поражений. Наиболее значимым генотипом остается HPV16; также описаны HPV18, HPV31, HPV33 и низкоонкогенные HPV6/11 при кондиломатозных и части бородавчатых поражений. Канцерогенез связан с экспрессией вирусных онкобелков E6 и E7, инактивацией p53 и pRb, нарушением апоптоза и неконтролируемой пролиферацией эпителия.

ВПЧ-независимый путь и хроническое воспаление

ВПЧ-независимые опухоли чаще формируются на фоне хронического воспаления, фимоза, склероатрофического лихена и длительной травматизации эпителия. Склероатрофический лихен ассоциирован с развитием рака полового члена в 30 % случаев, преимущественно при HPV-негативных опухолях. В публикациях 2025 г. указывается, что риск злокачественной трансформации при генитальном склероатрофическом лихене варьирует от 5,8 % до 30 %, а медианный интервал от диагноза лихена до инвазивного рака составляет 14–30 лет.

Фимоз, циркумцизия и локальные факторы

Фимоз является одним из наиболее значимых клинических факторов риска. В метаанализе сообщалось об отношении шансов 21,1 для рака полового члена у мужчин с фимозом. В исследовании Daling et al. риск инвазивного рака был выше в 11,4 раза, а carcinoma in situ — в 3,8 раза. Детская или подростковая циркумцизия снижала риск инвазивного рака: суммарное отношение шансов 0,33; 95 % ДИ 0,13–0,83. Защитный эффект объясняется снижением частоты фимоза, хронического баланопостита и персистирующей ВПЧ-инфекции.

Поведенческие и иммунологические факторы

Курение имеет дозозависимую связь с риском рака полового члена. Риск выше у мужчин, выкуривающих более 10 сигарет в день, чем у курящих 1–10 сигарет в день. Дополнительные факторы включают низкий социально-экономический статус, плохую гигиену, ВИЧ-инфекцию, множественные сексуальные контакты, небезопасные сексуальные практики и PUVA-терапию псориаза. В когорте ветеранов США ВИЧ-инфекция была связана с повышением риска рака полового члена: скорректированное отношение рисков 2,63; 95 % ДИ 1,64–4,23.

Морфологическая и клиническая классификация рака полового члена

Гистологическая основа классификации

Более 95 % злокачественных опухолей полового члена представлены плоскоклеточной карциномой. Согласно 5-му изданию классификации ВОЗ опухолей мочевыделительной системы и мужских половых органов, опубликованному в 2022 г., опухоли полового члена рекомендуется классифицировать не только по морфологическому варианту, но и по связи с вирусом папилломы человека. Выделяют HPV-ассоциированные и HPV-независимые опухоли. Такое разделение имеет диагностическое и прогностическое значение, так как разные подтипы отличаются молекулярным профилем, частотой поражения лимфатических узлов и ответом на лечение.

HPV-ассоциированные и HPV-независимые варианты

К HPV-ассоциированным формам относят базалоидную, бородавчатую, бородавчато-базалоидную, папиллярно-базалоидную, лимфоэпителиомоподобную и часть смешанных карцином. Для них характерна связь с HPV16 и гиперэкспрессия p16 по данным иммуногистохимии.

HPV-независимые опухоли включают обычную плоскоклеточную карциному, псевдогиперпластическую, псевдожелезистую, веррукозную, папиллярную NOS, саркоматоидную и смешанные формы. Предраковым поражением при ВПЧ-ассоциированном канцерогенезе является ВПЧ-ассоциированная интраэпителиальная неоплазия полового члена (penile intraepithelial neoplasia, PeIN), тогда как при ВПЧ-независимом пути чаще выявляется дифференцированная интраэпителиальная неоплазия полового члена (differentiated PeIN).

Классификационные признаки рака полового члена

TNM-стадирование

В 2025 г. была опубликована 9-я редакция классификации TNM Международного противоракового союза (UICC) и Американского объединенного комитета по раку (AJCC), однако для рака полового члена она не отличается от 8-й редакции.

• Tis — carcinoma in situ, то есть рак in situ без признаков инвазивного роста.
• T1 — инвазия опухоли в субэпителиальную соединительную ткань.
• T1a — инвазия в субэпителиальную соединительную ткань без лимфоваскулярной инвазии, без периневральной инвазии и без низкой степени дифференцировки опухоли.
• T1b — инвазия в субэпителиальную соединительную ткань при наличии хотя бы одного неблагоприятного признака: лимфоваскулярной инвазии, периневральной инвазии или низкой степени дифференцировки.
• T2 — инвазия опухоли в губчатое тело полового члена или кавернозные тела.
• T3 — инвазия опухоли в уретру.
• T4 — прорастание опухоли в соседние структуры.

Клиническая классификация лимфатических узлов

Состояние паховых лимфатических узлов остается главным прогностическим фактором при раке полового члена. Пятилетняя выживаемость существенно снижается при переходе от локализованного процесса к регионарному и отдаленному метастазированию, поэтому стадирование лимфатических узлов должно выполняться до выбора окончательной тактики лечения.

Клиническая классификация паховых лимфатических узлов при раке полового члена

Клиническая картина рака полового члена

Ранние локальные симптомы рака

Рак полового члена чаще начинается как ограниченное изменение кожи или слизистой головки, венечной борозды либо внутреннего листка крайней плоти. Типичны:

• безболезненная язва;
• узел;
• бляшка;
• участок уплотнения;
• эритема, шелушение;
• бородавчатое разрастание;
• кровоточивость или выделения с неприятным запахом.

Боль не является ранним обязательным симптомом, поэтому пациент может длительно расценивать поражение как баланит, дерматит, травму или инфекцию. По данным обзора плоскоклеточных опухолей полового члена в США, первичная опухоль локализовалась на головке в 34,5 % случаев, на крайней плоти — в 13,2 %, на стволе — в 5,3 %; в 42,5 % регистрационных записей точная локализация не была указана.

Симптомы под крайней плотью и роль фимоза

При фимозе опухоль может оставаться клинически скрытой. В таких случаях пациент обращает внимание не на визуальный дефект, а на уплотнение под крайней плотью, хронические выделения, кровянистые следы, болезненность при попытке ретракции, повторные эпизоды баланопостита или неприятный запах. При таком течении вероятность поздней диагностики возрастает, поскольку полноценная визуальная оценка головки полового члена и венечной борозды ограничена.

Клинически значимым признаком считается любое стойкое поражение полового члена, сохраняющееся более 2–4 недель несмотря на противовоспалительную или антибактериальную терапию.

Местно-распространенный процесс

По мере роста опухоль инфильтрирует губчатое или кавернозные тела, уретру и окружающие ткани. Клинически это проявляется:

• увеличением язвенного дефекта;
• некрозом;
• контактным кровотечением;
• выраженным запахом;
• болевым синдромом;
• деформацией полового члена;
• нарушением мочеиспускания;
• сужением наружного отверстия уретры или уретральными выделениями.

При T3–T4 опухоль может сопровождаться дизурией, задержкой мочи и признаками вторичного инфицирования.

Метастатическое поражение лимфатических узлов

Первое направление лимфогенного метастазирования — поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы. Пациент или врач могут выявить:

• безболезненный узел в паховой области;
• одностороннюю или двустороннюю лимфаденопатию;
• конгломерат узлов;
• фиксацию к коже или подлежащим тканям.

При массивном поражении возможны лимфедема мошонки и нижней конечности, изъязвление кожи над узлами, боль и признаки тазовой лимфаденопатии. Наличие пальпируемых паховых узлов не всегда означает метастазы, так как воспалительная лимфаденопатия встречается при инфицированных первичных опухолях, но любой cN+ статус требует стадирования до начала лечения.

Задержка обращения

Диагностическая задержка остается самостоятельной клинической проблемой. В исследовании Skeppner et al. первыми симптомами чаще были эритема, сыпь или экзематозные изменения — 35 %. Задержка обращения более 6 месяцев отмечена у 65 % пациентов. Основные причины — отсутствие боли, стыд, самолечение и низкая настороженность к опухолям этой локализации.

Современная диагностика рака полового члена

Первичный клинический осмотр

Диагностика начинается с полного осмотра полового члена и паховых областей. Врач фиксирует:

• локализацию опухоли;
• число очагов;
• максимальный диаметр;
• тип роста;
• наличие изъязвления, кровоточивости, инфильтрации;
• связь с крайней плотью, наружным отверстием уретры, губчатым и кавернозными телами.

Отдельно оценивают возможность ретракции крайней плоти, так как фимоз может скрывать опухоль и приводить к недооценке стадии. Пальпация паховых областей обязательна с двух сторон; описывают размер узлов, подвижность, болезненность, фиксацию и одностороннее или двустороннее поражение.

Биопсия и патоморфологическое подтверждение

Гистологическое подтверждение требуется до выбора лечения, если планируется органосохраняющая терапия, лучевая терапия, системное лечение или калечащая операция. При малых поверхностных опухолях допустима эксцизионная биопсия, которая одновременно может быть лечебным вмешательством. При крупных, инфильтративных или технически сложных поражениях предпочтительна инцизионная биопсия из наиболее подозрительной зоны.

Патоморфологическое заключение должно включать:

• тип опухоли;
• степень дифференцировки;
• глубину инвазии;
• лимфоваскулярную и периневральную инвазию;
• статус краев резекции;
• p16/HPV-ассоциацию (при клинической необходимости).

Визуализация первичной опухоли

При поверхностных поражениях стадирование часто возможно клинически и морфологически. При подозрении на инвазию в кавернозные тела, губчатое тело или уретру используют МРТ полового члена; исследование информативнее при фармакологически индуцированной эрекции, если метод доступен. УЗИ высокого разрешения может применяться для оценки глубины инвазии и планирования органосохраняющего вмешательства, но его точность зависит от опыта специалиста.

Оценка лимфатических узлов

Тактика зависит от клинического N-статуса. У пациентов cN0 риск скрытых паховых метастазов достигает 20–25 %, поэтому наблюдение допустимо только при низком риске первичной опухоли. При T1b и выше, G2–G3, лимфоваскулярной или периневральной инвазии показано инвазивное стадирование паховых узлов. Предпочтительный метод в экспертных центрах — динамическая биопсия сторожевого лимфатического узла. Если метод недоступен, выполняют модифицированную или радикальную паховую лимфаденэктомию по показаниям.

При пальпируемых узлах выполняют УЗИ паховых областей с тонкоигольной аспирацией или core-биопсией подозрительных узлов. При подтверждении метастазов требуется КТ грудной клетки, брюшной полости и таза или ПЭТ/КТ для оценки тазовых, забрюшинных и отдаленных метастазов. ПЭТ/КТ наиболее полезна при cN+ заболевании, но не заменяет хирургическое стадирование у cN0.

Лечение рака полового члена

Лечение первичной опухоли

Тактика зависит от стадии T, степени дифференцировки, глубины инвазии и возможности сохранить функцию полового члена без потери онкологического контроля.

• PeIN — местная терапия 5-фторурацилом или имиквимодом, лазерная абляция, фотодинамическая терапия или хирургическое иссечение.
• Ta–T1a — предпочтительны органосохраняющие методы: широкое локальное иссечение, гланс-ресурфейсинг, глансэктомия или лазерная терапия у строго отобранных пациентов.
• T1b–T2 — решение зависит от инвазии губчатого или кавернозных тел; при технической возможности выполняют органосохраняющую резекцию с отрицательными краями.
• T3–T4 — чаще требуется частичная или тотальная пенэктомия с перинеальной уретростомией.

Лимфатические узлы

Регионарный N-статус остается главным фактором прогноза.

• cN0 и низкий риск — допустимо динамическое наблюдение.
• T1b, G2–G3, лимфоваскулярная или периневральная инвазия — показано инвазивное стадирование паховых узлов (предпочтительна динамическая биопсия сторожевого лимфатического узла).
• При подтвержденных метастазах — выполняют паховую лимфаденэктомию; при pN2–pN3 или подозрении на тазовые узлы добавляют тазовую лимфаденэктомию и обсуждают адъювантное лечение.

Лучевая и системная терапия

Лучевая терапия может применяться как органосохраняющий метод при небольших опухолях головки, при невозможности операции или в составе химиолучевого лечения. При bulky cN2–cN3 заболевании стандартом считается неоадъювантная платиносодержащая химиотерапия с последующей лимфаденэктомией у ответивших пациентов. Наиболее изученная схема — TIP: паклитаксел, ифосфамид, цисплатин. В исследовании Pagliaro et al. II фазы у 30 пациентов с N2–N3 без отдаленных метастазов объективный ответ составил 50 %, патологический полный ответ — 10 %, медиана общей выживаемости — 17,1 месяца.

При метастатическом или рецидивном заболевании используют цисплатин-содержащие режимы; у пациентов с MSI-H/dMMR, TMB-high или PD-L1-положительными опухолями обсуждают иммунотерапию. В исследовании HERCULES комбинация платиносодержащей химиотерапии с пембролизумабом дала объективный ответ 39,4 % у 33 оцениваемых пациентов. Данные остаются ранними, поэтому участие в клинических исследованиях предпочтительно.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Клинические выводы

Рак полового члена остается редкой, но клинически значимой злокачественной опухолью, при которой прогноз определяется не только размером и глубиной инвазии первичного очага, но и гистологическим подтипом, степенью дифференцировки, наличием лимфоваскулярной или периневральной инвазии и состоянием паховых лимфатических узлов.

Современная концепция заболевания основана на разделении опухолей на HPV-ассоциированные и HPV-независимые варианты, что отражает разные механизмы канцерогенеза и имеет значение для морфологической диагностики, профилактики и оценки риска. Наиболее значимые факторы риска включают персистирующую ВПЧ-инфекцию, фимоз, хроническое воспаление, склероатрофический лихен, курение и иммунодефицитные состояния.

Ранние клинические проявления часто неспецифичны, поэтому стойкие язвенные, узловые, бляшечные, бородавчатые или воспалительные изменения полового члена требуют своевременной биопсии и морфологической верификации. Ключевым этапом диагностики является оценка регионарных лимфатических узлов, поскольку даже при клинически непальпируемых узлах риск скрытых метастазов у пациентов промежуточного и высокого риска достигает 20–25 %.

Лечение должно проводиться в специализированных центрах и строиться на принципе баланса между онкологическим контролем и сохранением анатомии, мочеиспускательной и сексуальной функции. При предраковых поражениях и ранних стадиях предпочтение отдается органосохраняющим методам, тогда как местно-распространенные и метастатические формы требуют мультимодального подхода с хирургическим лечением, лучевой терапией, платиносодержащей химиотерапией и, у отдельных пациентов, иммунотерапией.

Перспективы улучшения результатов связаны с ранним выявлением, вакцинацией против ВПЧ, стандартизацией стадирования лимфатических узлов и включением пациентов с распространенным заболеванием в клинические исследования.