Рак мочевого пузыря: эпидемиология, факторы риска, классификация, диагностика и лечение

Рак мочевого пузыря — это злокачественное новообразование, возникающее из эпителиальной выстилки мочевого пузыря. В подавляющем большинстве случаев опухоль имеет уротелиальное происхождение. Наиболее распространенным морфологическим вариантом является уротелиальная карцинома, ранее обозначавшаяся как переходноклеточный рак, тогда как плоскоклеточная карцинома, аденокарцинома и другие редкие гистологические подтипы встречаются значительно реже.

В современной онкоурологии рак мочевого пузыря (РМП) рассматривается как одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований мочевыделительного тракта и сохраняет значимую медико-социальную нагрузку в структуре мировой онкологической заболеваемости.

По данным международных эпидемиологических регистров, заболевание входит в первую десятку наиболее часто диагностируемых злокачественных опухолей, характеризуется высокой частотой рецидивов, необходимостью длительного динамического наблюдения и значительными затратами системы здравоохранения. Современные тенденции демонстрируют дальнейший рост числа случаев вследствие старения населения и увеличения продолжительности жизни.

За последние годы произошли существенные изменения в понимании биологии уротелиального рака. Развитие молекулярной патологии, внедрение иммунных контрольных точек, конъюгатов антител с цитотоксическими препаратами, таргетной терапии и циркулирующих биомаркеров привели к пересмотру традиционных диагностических и терапевтических алгоритмов. Обновленные рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU) 2025–2026 включают результаты исследований NIAGARA, IMvigor011 и других работ, изменивших подходы к лечению локализованного и распространенного процесса.

Цель статьи — обобщить современные научные представления о раке мочевого пузыря и оценить изменения клинических подходов, сформировавшихся под влиянием результатов последних исследований.

Эпидемиология рака мочевого пузыря

Глобальное бремя заболевания

Рак мочевого пузыря (РМП) остается наиболее распространенной злокачественной опухолью мочевыводящих путей и входит в десятку наиболее часто диагностируемых онкологических заболеваний в мире. По обновленным данным GLOBOCAN 2022 и международных популяционных регистров, в 2022 г. было зарегистрировано около 614 тыс. новых случаев РМП и более 220 тыс. смертей. По состоянию на 2025–2026 гг. сохраняется тенденция к росту числа заболевших вследствие старения населения и увеличения продолжительности жизни.

Возраст-стандартизированный показатель заболеваемости демонстрирует выраженную географическую вариабельность. Наиболее высокие показатели зарегистрированы в странах Южной и Западной Европы, Северной Америки и Северной Африки. У мужчин уровень заболеваемости достигает 9–10 случаев на 100 000 населения, у женщин — около 2–2,5 на 100 000. Мужчины болеют в 3–4 раза чаще женщин. Такое распределение связывают с различиями в распространенности курения, профессиональных канцерогенных воздействий, а также с особенностями метаболизма ароматических аминов.

Возрастные и демографические особенности

Медиана возраста на момент постановки диагноза составляет 73–75 лет. Более 70 % пациентов старше 65 лет. До 40 лет заболевание встречается редко и составляет менее 1–2 % случаев. В последние годы наблюдается увеличение доли пациентов старших возрастных групп, что создает дополнительную нагрузку на онкологическую систему из-за высокой коморбидности и необходимости длительного наблюдения.

Современные эпидемиологические тенденции

В странах с высоким уровнем дохода отмечается постепенное снижение возраст-стандартизированной заболеваемости среди мужчин, что коррелирует с уменьшением распространенности табакокурения. В то же время в ряде регионов Азии и Восточной Европы фиксируется рост числа случаев заболевания. Анализ международных регистров показал, что к 2040–2050 гг. ожидается дальнейшее увеличение числа пациентов с РМП более чем на 50 %, преимущественно за счет демографических факторов.

Ключевые эпидемиологические показатели

Факторы риска и механизмы канцерогенеза

Табакокурение как ведущий модифицируемый фактор риска

Табакокурение остается основным этиологическим фактором рака мочевого пузыря и ассоциировано примерно с 50 % всех случаев заболевания. Канцерогенный эффект обусловлен экскрецией метаболитов ароматических аминов и полициклических ароматических углеводородов через мочевыделительную систему с последующим длительным контактом с уротелием.

Согласно обновленным данным EAU 2026, риск развития РМП возрастает пропорционально длительности и интенсивности курения. При употреблении 10 сигарет в сутки относительный риск (RR) составляет 2,52 (95 % ДИ 2,41–2,64), при 20 сигаретах — 3,27 (95 % ДИ 3,16–3,38). Для активных курильщиков риск увеличивается в 4–5 раз по сравнению с никогда не курившими пациентами.

Современные данные указывают, что прекращение курения снижает риск развития РМП: через 1–4 года наблюдается уменьшение риска приблизительно на 40 %, а спустя 25 лет — до 60 %.

Профессиональные канцерогенные воздействия

Профессиональный контакт с химическими канцерогенами рассматривается как второй по значимости фактор риска и обусловливает примерно 10–20 % случаев РМП. Наиболее изученными веществами являются бензидин, β-нафтиламин, 4-аминобифенил, хлорированные углеводороды и полициклические ароматические соединения.

К группам высокого риска относятся работники металлургической, нефтехимической, текстильной, лакокрасочной, резиновой промышленности, типографий и предприятий по производству красителей. Латентный период между экспозицией и развитием опухоли может превышать 30 лет.

Производственные канцерогенные воздействия, ассоциированные с риском развития рака мочевого пузыря

Генетические и приобретенные механизмы канцерогенеза

Современные представления о канцерогенезе РМП рассматривают его как многоступенчатый процесс молекулярной эволюции, включающий накопление генетических и эпигенетических изменений. Установлена роль генов NAT2, GSTM1, HRAS, RB1, PTEN и FGFR3. Полиморфизмы ферментов детоксикации изменяют метаболизм канцерогенов и влияют на индивидуальную чувствительность к заболеванию.

Среди приобретенных факторов доказана роль хронического воспаления уротелия. Наибольшее значение имеют длительная катетеризация, хроническая инфекция, терапия циклофосфамидом, лучевое воздействие на область таза и урогенитальный шистосомоз, который в эндемичных регионах существенно увеличивает риск плоскоклеточного варианта РМП.

Классификация рака мочевого пузыря

Гистологическая структура опухолей мочевого пузыря

Современная классификация рака мочевого пузыря основана на классификации опухолей мочевыделительной и мужской половой систем Всемирной организации здравоохранения (5-е издание, 2022) и обновлениях EAU 2025–2026. В структуре опухолей мочевого пузыря уротелиальный рак остается доминирующим гистологическим вариантом и составляет 90–95 % случаев в странах Европы и Северной Америки. Плоскоклеточный рак выявляется у 3–7 % пациентов, аденокарцинома — менее чем у 2 %. К редким вариантам относятся нейроэндокринные, саркоматоидные и смешанные опухоли.

В классификации ВОЗ 2022 уточнены диагностические морфологические признаки и клинико-прогностическая значимость отдельных подтипов уротелиального рака. Термин «варианты уротелиального рака» заменен на «подтипы» (subtypes), поскольку некоторые морфологические особенности обладают самостоятельным прогностическим значением.

Классификация по глубине инвазии (TNM)

Клиническая тактика при раке мочевого пузыря определяется не только гистологическим строением опухоли, но и глубиной инвазии. Основой стадирования остается система TNM, позволяющая оценить распространенность первичной опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов.

С практической точки зрения выделяют две основные клинические категории: немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (NMIBC) и мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (MIBC). К NMIBC относятся стадии Ta, T1 и carcinoma in situ (Tis). На долю этой группы приходится около 70–75 % впервые выявленных случаев заболевания. Несмотря на относительно благоприятный прогноз, NMIBC характеризуется высокой частотой рецидивов: в течение наблюдения рецидивирование развивается у 50–70 % пациентов, тогда как прогрессирование в мышечно-инвазивные формы отмечается у 10–30 %.

Переход опухоли в стадию MIBC ассоциирован со значительным ухудшением прогноза, повышением риска метастатического распространения и необходимостью более агрессивного комбинированного лечения.

TNM-классификация рака мочевого пузыря по глубине опухолевой инвазии

В современных международных рекомендациях EAU и NCCN использование термина «поверхностный рак мочевого пузыря» не рекомендуется из-за его недостаточной клинической и прогностической точности. Предпочтительным считается разделение на NMIBC и MIBC, поскольку именно глубина инвазии определяет риск прогрессирования заболевания и выбор терапевтической стратегии.

Молекулярная классификация

Развитие молекулярной онкологии существенно изменило представления о биологии рака мочевого пузыря. Современные данные свидетельствуют, что мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря представляет собой молекулярно гетерогенную группу опухолей с различными механизмами канцерогенеза, особенностями опухолевого микроокружения и чувствительностью к системной терапии.

В 2020 г. международный консенсус по молекулярной классификации MIBC (Kamoun et al.) предложил унифицированную систему, включающую шесть молекулярных подтипов. Классификация основана на профиле экспрессии генов и отражает биологические особенности опухоли, ассоциированные с прогнозом и потенциальным ответом на лечение.

Современная молекулярная классификация мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря

Наиболее изученным считается подтип LumP, который часто ассоциирован с мутациями FGFR3, низкой степенью геномной нестабильности и относительно благоприятным клиническим течением. Напротив, Basal/Squamous-подтип характеризуется агрессивным течением, высокой частотой местнораспространенных форм и выраженной иммунной инфильтрацией опухоли.

Особый интерес представляет LumU-подтип, для которого характерны высокая мутационная нагрузка и геномная нестабильность, потенциально определяющие чувствительность к платиносодержащей химиотерапии и ингибиторам контрольных точек иммунного ответа.

Несмотря на активное изучение молекулярных подтипов, их использование пока не включено в обязательную рутинную клиническую практику. В рекомендациях EAU 2025–2026 молекулярная стратификация рассматривается как перспективное направление персонализированной онкологии, способное в будущем повлиять на выбор системной терапии и прогнозирование ответа на лечение.

Клиническая картина и симптомы рака мочевого пузыря

Макрогематурия как ведущий клинический признак

Клиническая симптоматика рака мочевого пузыря зависит от:

• локализации опухоли;
• характера роста;
• глубины инвазии;
• стадии процесса.

На ранних этапах заболевание может протекать бессимптомно. Наиболее частым первым проявлением является безболевая макрогематурия. Она рассматривается как ведущий клинический признак и выявляется у 80–90 % пациентов.

Гематурия может быть тотальной, терминальной или интермиттирующей. Для РМП характерно отсутствие прямой зависимости между интенсивностью кровотечения и объемом опухоли. Небольшие неинвазивные папиллярные образования способны вызывать выраженную макрогематурию, тогда как инвазивные формы иногда диагностируются при случайном обследовании. Интермиттирующий характер кровотечения нередко приводит к задержке обращения пациента и отсрочке диагностики.

Симптомы раздражения нижних мочевых путей

После гематурии по частоте следуют симптомы раздражения мочевого пузыря. К ним относятся:

• поллакиурия;
• ургентные позывы;
• дизурия;
• никтурия.

Эти проявления особенно характерны для carcinoma in situ и опухолей, локализующихся в области шейки мочевого пузыря и треугольника Льето.

Наличие изолированной дизурии без признаков инфекции мочевыводящих путей требует онкологической настороженности у пациентов старше 50 лет и лиц из группы высокого риска. Ряд исследований показал, что женщины чаще получают первоначальный диагноз хронического цистита, вследствие чего диагностика РМП может задерживаться на несколько месяцев.

Наиболее распространенные симптомы рака мочевого пузыря

Симптомы местнораспространенного и метастатического процесса

По мере прогрессирования заболевания появляются симптомы, связанные с инвазией окружающих структур и системным опухолевым процессом. При поражении устья мочеточника возможно развитие гидронефроза и болевого синдрома в поясничной области. Метастатическое распространение сопровождается снижением массы тела, астенией, анорексией, костным болевым синдромом и отеками нижних конечностей.

При IV стадии заболевания клиническая картина определяется преимущественно локализацией метастазов. Костные очаги выявляются у 30–40 % пациентов с диссеминированным процессом, поражение печени — у 25–35 %, легких — у 20–30 %.

Современная диагностика рака мочевого пузыря

Первичная диагностическая оценка

Диагностический алгоритм при подозрении на рак мочевого пузыря основан на поэтапной оценке клинических данных, эндоскопической визуализации и морфологической верификации. Согласно рекомендациям EAU 2025 и NCCN 2026, наличие безболевой макрогематурии требует исключения уротелиальной опухоли независимо от выраженности симптомов. Стандарт первичной диагностики включает сбор анамнеза с оценкой факторов риска, физикальное обследование, общий анализ мочи и инструментальные методы исследования.

Ультразвуковое исследование мочевых путей может использоваться как первоначальный этап диагностики, однако его чувствительность зависит от размеров и локализации опухоли. При новообразованиях менее 5 мм чувствительность метода снижается до 35–45 %, тогда как при опухолях более 5–10 мм достигает 80–95 %. Отрицательный результат УЗИ не исключает наличие РМП.

Цистоскопия и морфологическая верификация

Цистоскопия остается основным методом диагностики и рассматривается как диагностический стандарт. Чувствительность белосветной цистоскопии составляет 87–100 %, специфичность — 64–100 %. Ограничением метода остается низкая визуализация плоских поражений и carcinoma in situ (CIS). Для повышения диагностической эффективности используются технологии фотодинамической диагностики (PDD) и узкоспектральной визуализации (NBI).

В метаанализе Cochrane (2021), включающем более 2900 пациентов, применение PDD увеличивало выявляемость CIS на 25–30 % и снижало риск рецидива по сравнению со стандартной цистоскопией. NBI демонстрировала сопоставимые результаты.

Окончательный диагноз устанавливается только после трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря (ТУРМП) с последующим морфологическим исследованием. При T1-опухолях и отсутствии мышечного слоя в препарате повторная резекция рекомендована через 2–6 недель.

Диагностическая чувствительность методов выявления рака мочевого пузыря

Пояснение:

*Существенно зависит от размера опухоли.

Мочевые биомаркеры и молекулярная диагностика

В последние годы активно изучаются мочевые биомаркеры как инструмент ранней диагностики и мониторинга. В рекомендациях EAU 2025 обсуждаются тесты UroVysion FISH, NMP22, Bladder EpiCheck, Xpert Bladder Cancer Monitor и AssureMDx. Однако их применение не заменяет цистоскопию.

В многоцентровом исследовании Bladder EpiCheck (Wasserstrom et al.) чувствительность при high-grade рецидивах составила 91,7 %, отрицательная прогностическая ценность достигала 99,3 %. Аналогичные результаты получены для Xpert Bladder Monitor. Эти методы рассматриваются как инструменты стратификации риска и снижения количества инвазивных процедур.

Молекулярное профилирование приобретает значение у пациентов с распространенным процессом. Определение мутаций FGFR2/FGFR3, экспрессии HER2, TMB и статуса PD-L1 используется для выбора таргетной и иммунной терапии.

Современные подходы к лечению рака мочевого пузыря

Лечение немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря

Тактика лечения определяется стадией заболевания, молекулярными характеристиками и риском прогрессирования. При немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря стандартом первого этапа остается трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУРМП) с последующей стратификацией риска. Согласно рекомендациям EAU 2026, однократная послеоперационная внутрипузырная инстилляция химиопрепарата уменьшает вероятность рецидива на 10–15 %.

При промежуточном и высоком риске стандартом адъювантного лечения остается внутрипузырная терапия вакциной BCG. В метаанализе Sylvester et al., включившем 4863 пациентов, применение BCG снижало риск прогрессирования на 27 % по сравнению с контрольными режимами. Для BCG-рефрактерных пациентов терапевтический ландшафт изменился: изучаются TAR-200, рекомбинантные BCG-платформы и комбинации с иммунотерапией.

Лечение мышечно-инвазивного и локализованного процесса

Радикальная цистэктомия с тазовой лимфодиссекцией остается стандартом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Неоадъювантная цисплатин-содержащая химиотерапия увеличивает общую выживаемость на 5–8 % и обеспечивает достижение полного патоморфологического ответа (pCR) у 25–40 % пациентов.

В 2025–2026 гг. появились данные исследований, способных изменить периоперационную терапию. Исследование NIAGARA продемонстрировало преимущество комбинации гемцитабин + цисплатин + дурвалумаб с последующей адъювантной терапией дурвалумабом. Режим получил регуляторное одобрение EMA и FDA.

Исследование III фазы EV-304/KEYNOTE-B15 показало, что комбинация энфортумаба ведотина и пембролизумаба снижала риск рецидива, прогрессирования или смерти на 47 %, а риск смерти — на 35 %. Частота полного патоморфологического ответа достигла 55,8 % против 32,5 % при стандартной неоадъювантной химиотерапии.

Современные терапевтические стратегии при раке мочевого пузыря

Системная терапия распространенного процесса и персонализированный подход

В течение длительного времени первой линией лечения метастатического уротелиального рака оставались платиносодержащие режимы. Современная терапевтическая стратегия изменилась после внедрения иммунных контрольных точек, конъюгатов антител с лекарственным препаратом (ADC) и таргетных препаратов. Современные обзоры рассматривают комбинацию энфортумаба ведотина и пембролизумаба как новый стандарт первой линии при распространенном уротелиальном раке.

Молекулярное тестирование FGFR2/FGFR3, HER2, PD-L1 и оценка циркулирующей опухолевой ДНК постепенно переходят из исследовательской области в клиническую практику и используются для персонализации терапии.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Клинические выводы

Рак мочевого пузыря остается клинически и биологически гетерогенным заболеванием с высокой распространенностью и существенным риском рецидива и прогрессирования. Современная классификация выходит за пределы морфологического стадирования и включает молекулярное профилирование, позволяющее выделять биологические подтипы с различным прогнозом и чувствительностью к терапии.

Табакокурение сохраняет статус ведущего модифицируемого фактора риска, тогда как молекулярные механизмы канцерогенеза включают сложное взаимодействие генетических и эпигенетических нарушений. Безболевая макрогематурия остается наиболее частым клиническим проявлением и требует обязательного онкологического исключения независимо от выраженности симптоматики.

Диагностические алгоритмы претерпевают изменения вследствие внедрения улучшенных эндоскопических технологий и мочевых биомаркеров. Лечение РМП переходит от стандартизированных схем к персонализированной модели. Результаты исследований NIAGARA и новые данные по комбинациям антитело-лекарственных конъюгатов с иммунной терапией формируют обновленные терапевтические стандарты.