Современная классификация лимфом в онкогематологии: морфологические, иммунологические и молекулярно-генетические критерии международных классификаций

Лимфомы — гетерогенная группа злокачественных лимфоидных неоплазий, происходящих из В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов или естественных киллерных клеток на разных этапах их дифференцировки. Они различаются по морфологии, иммунофенотипу, генетическим нарушениям, локализации, клиническому течению, прогнозу и чувствительности к терапии. Поэтому термин «лимфома» не является достаточным диагнозом для выбора лечения и должен быть уточнен до конкретной нозологической формы.

В клинической практике 2025–2026 гг. классификация лимфом строится на двух классификационных системах, пересмотренных в 2022 г.: пятой редакции классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей Всемирной организации здравоохранения и Международной консенсусной классификации зрелых лимфоидных неоплазий. В этих системах закреплен интегрированный подход, включающий морфологические признаки, иммунофенотип, цитогенетические данные, молекулярно-генетические характеристики и клинический контекст. Эти классификационные системы не полностью идентичны, однако обе отражают переход от преимущественно морфологической диагностики к биологически ориентированной классификации.

Клиническое значение классификации заключается в том, что она определяет диагностический маршрут, объем стадирования, прогноз и выбор терапии. При индолентных лимфомах возможна стратегия наблюдения, при агрессивных формах требуется немедленное системное лечение, при отдельных молекулярных вариантах необходима таргетная или иммунная терапия.

В статье рассмотрены основные принципы современной классификации лимфом, различия между пятой редакцией классификации Всемирной организации здравоохранения и Международной консенсусной классификацией, ключевые группы В-клеточных, Т-клеточных и NK-клеточных лимфом, лимфома Ходжкина и практическое значение классификационного диагноза.

Современное определение и принципы классификации лимфопролиферативных заболеваний

Лимфомы как группа лимфоидных неоплазий

Лимфомы — злокачественные опухоли иммунной системы, происходящие из В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов или естественных киллерных клеток на разных этапах их дифференцировки. В современной классификации они рассматриваются не как единая нозологическая группа, а как совокупность биологически разных лимфоидных неоплазий с различной морфологией, иммунофенотипом, генетическими нарушениями, клиническим течением и ответом на терапию.

Ключевым принципом классификации является определение клеточного происхождения опухоли. Большинство лимфом относятся к зрелоклеточным В-клеточным неоплазиям. Реже встречаются Т-клеточные и NK-клеточные лимфомы. Отдельную группу составляет лимфома Ходжкина, при которой опухолевые клетки имеют В-клеточное происхождение, но отличаются выраженным влиянием опухолевого микроокружения и особой морфологической картиной.

Морфологическая, иммунологическая и молекулярная основа классификации

В клинической практике 2025–2026 гг. классификационная диагностика лимфом строится на интеграции морфологических, иммунологических, цитогенетических, молекулярно-генетических и клинических данных. Микроскопическая картина является обязательной, но недостаточной основой для установления точного нозологического диагноза. Для полноценной классификации оценивают архитектуру лимфатического узла или экстранодального очага, цитологический состав опухолевого инфильтрата, иммуногистохимический профиль, данные проточной цитометрии, цитогенетические и молекулярно-генетические характеристики опухоли.

Иммуногистохимия позволяет определить линию дифференцировки и стадию созревания опухолевых клеток.

Для В-клеточных лимфом базовое диагностическое значение имеют:

• CD20;
• CD79a;
• PAX5;
• CD10;
• BCL6;
• MUM1;
• BCL2;
• циклин D1;
• SOX11;
• MYC.

Для Т-клеточных лимфом используют:

• CD2;
• CD3;
• CD4;
• CD5;
• CD7;
• CD8;
• CD30;
• ALK;
• цитотоксические маркеры;
• маркеры фолликулярных Т-хелперов.

Молекулярные признаки могут иметь самостоятельное классификационное значение. К таким признакам относятся:

• перестройки MYC, BCL2 и BCL6 при крупноклеточных В-клеточных лимфомах;
• транслокация CCND1 при мантийноклеточной лимфоме;
• мутации MYD88 при лимфоплазмоцитарной лимфоме.

Значение современной классификации для клинической практики

Современная классификация лимфом определяет не только название диагноза, но и алгоритм лечения. Индолентные лимфомы могут наблюдаться без немедленного начала терапии при отсутствии клинических показаний. Агрессивные лимфомы требуют быстрого стадирования и системного лечения. Выделение молекулярных подтипов позволяет определить прогноз, необходимость интенсификации терапии, показания к таргетным препаратам, иммунотерапии, клеточной терапии и включению пациента в клиническое исследование.

Основные уровни классификации лимфом в современной диагностике

Классификация лимфоидных неоплазий по WHO-HAEM5 и ICC: что изменилось в 2022–2026 гг.

Две актуальные классификационные системы

В 2025–2026 гг. в диагностике лимфом используются две основные международные системы: пятая редакция классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей Всемирной организации здравоохранения и Международная консенсусная классификация зрелых лимфоидных неоплазий. Обе системы основаны на интеграции морфологии, иммунофенотипа, генетических нарушений и клинического контекста, но отличаются степенью детализации отдельных нозологий.

Пятая редакция классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей Всемирной организации здравоохранения построена по многоуровневому принципу и направлена на единообразное определение нозологических форм в международной онкологической классификации. Международная консенсусная классификация использует сходную морфологическую, иммунологическую и молекулярно-генетическую основу, но более детально описывает отдельные спорные зрелоклеточные лимфоидные новообразования и молекулярно определяемые категории. Такое разграничение имеет особое значение для экспертной гематопатологической диагностики. 

Основные изменения в современной классификации

Ключевое изменение заключается в отказе от диагноза как чисто морфологической категории. Для части лимфом генетический признак стал обязательным или высокозначимым диагностическим критерием. Это касается лимфомы Беркитта, мантийноклеточной лимфомы, фолликулярной лимфомы, лимфоплазмоцитарной лимфомы, крупных В-клеточных лимфом с перестройками MYC и BCL2, а также анапластической крупноклеточной лимфомы.

В классификации крупных В-клеточных лимфом выделяются клинико-морфологические и молекулярные подтипы, поскольку группа «диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома» остается биологически неоднородной. Отдельное значение имеют лимфомы высокой степени злокачественности с перестройками MYC и BCL2. Наличие одновременных перестроек MYC и BCL2 связано с более агрессивным течением и требует отдельного отражения в диагнозе.

В Т-клеточных лимфомах усилена роль маркеров фолликулярных Т-хелперов. Это позволило объединить часть ранее разнородных нозологий в группу лимфом с фенотипом фолликулярных Т-хелперов. Для анапластической крупноклеточной лимфомы сохраняет принципиальное значение статус ALK, так как ALK-положительный и ALK-отрицательный варианты имеют различный возрастной профиль, прогноз и терапевтические подходы.

Практические различия WHO-HAEM5 и ICC в классификации лимфом

Клиническое значение обновлений

Современная классификация напрямую влияет на маршрут пациента. При первичной диагностике необходимо обеспечить достаточный объем ткани для гистологического, иммуногистохимического и молекулярного исследования. Тонкоигольная аспирация не должна использоваться как единственный метод диагностики при подозрении на лимфому, если требуется полноценная классификация опухоли.

Корректное указание нозологического варианта определяет выбор терапии: наблюдение при части индолентных лимфом, иммунохимиотерапию при агрессивных В-клеточных лимфомах, анти-CD30-терапию при CD30-положительных вариантах, ингибиторы тирозинкиназы Брутона при отдельных В-клеточных неоплазиях, клеточную терапию при рецидивирующих агрессивных лимфомах.

Классификация неходжкинских лимфом: В-клеточные опухоли

Общая характеристика В-клеточных лимфом

В-клеточные лимфомы составляют основную часть неходжкинских лимфом и происходят из предшественников В-клеток или зрелых В-лимфоцитов на разных этапах антигензависимой дифференцировки. В современной классификации их разделяют не только по морфологии, но и по предполагаемой клетке происхождения, характеру роста, иммунофенотипу, хромосомным перестройкам и мутационному профилю.

К зрелоклеточным В-клеточным лимфомам относятся:

• индолентные;
• агрессивные;
• высокозлокачественные варианты. 

Такое деление имеет клиническое значение, но не заменяет точный нозологический диагноз. Индолентные лимфомы могут длительно протекать без симптомов, тогда как агрессивные варианты требуют быстрого начала системной терапии.

Индолентные В-клеточные лимфомы

К индолентным В-клеточным лимфомам относятся:

• фолликулярная лимфома;
• лимфома маргинальной зоны;
• лимфоплазмоцитарная лимфома;
• часть малых лимфоцитарных лимфом;
• отдельные селезеночные В-клеточные неоплазии. 

Для них характерны медленный темп прогрессирования, возможность генерализованного поражения при сохранении удовлетворительного общего состояния и высокая чувствительность к анти-CD20-терапии.

Фолликулярная лимфома обычно экспрессирует CD20, CD10, BCL6 и BCL2. Наиболее типичным генетическим событием является перестройка BCL2, связанная с транслокацией t(14;18). Однако отсутствие BCL2-перестройки не исключает диагноз, если морфологическая и иммуногистохимическая картина соответствуют фолликулярной лимфоме. Лимфома маргинальной зоны включает экстранодальный, нодальный и селезеночный варианты. При экстранодальном варианте важен поиск хронического антигенного стимула, включая инфекционные и аутоиммунные факторы.

Агрессивные и высокозлокачественные В-клеточные лимфомы

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома остается наиболее частой агрессивной В-клеточной лимфомой у взрослых. Это не единая биологическая опухоль, а группа заболеваний с различным клеточным происхождением, генетическими нарушениями и прогнозом. В практической диагностике необходимо указывать морфологический вариант, экспрессию CD20, CD10, BCL6, MUM1, BCL2, MYC, индекс пролиферации Ki-67, а также результаты исследования перестроек MYC, BCL2 и BCL6 при наличии показаний.

Высокозлокачественная В-клеточная лимфома с перестройками MYC и BCL2 выделяется отдельно из-за агрессивного течения и неблагоприятного прогноза. В классификации пятой редакции Всемирной организации здравоохранения эта категория не должна автоматически включать случаи с сочетанием перестроек MYC и BCL6 без перестройки BCL2, так как они являются генетически неоднородной группой.

Лимфома Беркитта характеризуется крайне высокой пролиферативной активностью, часто близкой к 100 % по Ki-67, экспрессией маркеров герминативного центра и перестройкой MYC. Диагноз требует разграничения с высокозлокачественными В-клеточными лимфомами, поскольку терапевтические режимы и прогноз различаются.

Мантийноклеточная лимфома

Мантийноклеточная лимфома занимает промежуточное положение между индолентными и агрессивными В-клеточными лимфомами. Диагностически значимы экспрессия циклина D1, SOX11 и транслокация t(11;14)(q13;q32) с вовлечением CCND1. В клинической практике необходимо оценивать морфологический вариант, Ki-67 и TP53-статус, поскольку бластоидный/плеоморфный вариант, высокая пролиферативная активность и нарушения TP53 ассоциированы с неблагоприятным прогнозом и могут влиять на выбор терапии. 

Основные группы зрелоклеточных В-клеточных лимфом

Клиническое значение В-клеточной классификации

Точный вариант В-клеточной лимфомы определяет тактику лечения.

• При бессимптомной индолентной лимфоме возможна стратегия динамического наблюдения.
• При диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме лечение начинают сразу после стадирования.
• При рецидивирующих и рефрактерных В-клеточных лимфомах в 2025–2026 гг. важное место занимают биспецифические антитела CD3 × CD20, анти-CD19-препараты, ингибиторы тирозинкиназы Брутона, конъюгаты антитело-препарат и терапия Т-клетками с химерным антигенным рецептором.

Т-клеточные и NK-клеточные лимфомы: биологическая гетерогенность и диагностические сложности

Общая характеристика группы

Т-клеточные и NK-клеточные лимфомы — редкая и биологически неоднородная группа зрелоклеточных лимфоидных неоплазий. В отличие от В-клеточных лимфом, их связь с нормальными этапами созревания Т-клеток и естественных киллерных клеток часто менее определена, поэтому диагноз требует сопоставления морфологии, иммунофенотипа, клинической картины, данных о клональности Т-клеточного рецептора, вирусологического статуса и молекулярных нарушений.

К этой группе относятся:

• периферические Т-клеточные лимфомы;
• ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома и другие лимфомы с фенотипом фолликулярных Т-хелперов;
• анапластическая крупноклеточная лимфома;
• экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа;
• энтеропатия-ассоциированная Т-клеточная лимфома;
• гепатоспленическая Т-клеточная лимфома;
• первичные кожные Т-клеточные лимфомы.

Иммунофенотип и молекулярные признаки

Минимальная диагностическая панель должна включать маркеры Т-клеточной линии CD2, CD3, CD5, CD7, CD4, CD8, маркер активации CD30, цитотоксические маркеры TIA-1, гранзим B и перфорин, а также ALK при подозрении на анапластическую крупноклеточную лимфому. Потеря одного или нескольких пан-Т-клеточных маркеров, особенно CD5 или CD7, поддерживает опухолевую природу инфильтрата, но не является самостоятельным критерием диагноза.

Для лимфом с фенотипом фолликулярных Т-хелперов используют CD10, BCL6, PD-1, ICOS, CXCL13 и CD200. В эту группу входят ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома, фолликулярная Т-клеточная лимфома и нодальная периферическая Т-клеточная лимфома с фенотипом фолликулярных Т-хелперов. Часто выявляются мутации TET2, DNMT3A, RHOA и IDH2, что отражает связь этих опухолей с нарушениями эпигенетической регуляции.

Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа связана с вирусом Эпштейна — Барр. Для нее характерны ангиоцентрический рост, некроз, экспрессия цитоплазматического CD3ε, CD56 и цитотоксических молекул. Выявление вируса Эпштейна — Барр методом гибридизации in situ к EBER является обязательным диагностическим элементом.

Ключевые диагностические признаки Т-клеточных и NK-клеточных лимфом

Клиническое значение классификации

Классификация Т-клеточных и NK-клеточных лимфом имеет прямое прогностическое значение.

• ALK-положительная анапластическая крупноклеточная лимфома чаще встречается у молодых пациентов и обычно имеет более благоприятный прогноз по сравнению с ALK-отрицательным вариантом.
• Лимфомы с фенотипом фолликулярных Т-хелперов часто сопровождаются генерализованной лимфаденопатией, иммунными нарушениями, гипергаммаглобулинемией и вовлечением микроокружения.
• Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома требует обязательной оценки распространенности и связи с вирусом Эпштейна — Барр.

В 2025–2026 гг. лечение Т-клеточных лимфом остается менее стандартизированным, чем лечение В-клеточных лимфом. Классификация определяет возможность применения анти-CD30-терапии, ALK-ингибиторов, эпигенетических препаратов, противовирусно-ориентированной стратификации при вирус-ассоциированных вариантах и включения пациента в клинические исследования.

Лимфома Ходжкина: классификация и основные формы

Основные классификационные группы

Лимфома Ходжкина — злокачественная лимфоидная опухоль В-клеточного происхождения, при которой опухолевые клетки составляют меньшую часть инфильтрата, а клиническая и морфологическая картина в значительной степени определяется реактивным микроокружением.

В современной классификации выделяют две основные группы:

• классическую лимфому Ходжкина;
• нодулярную лимфому Ходжкина с преобладанием лимфоцитов.

Классическая лимфома Ходжкина составляет около 90–95 % случаев лимфомы Ходжкина. Она включает четыре морфологических варианта: нодулярный склероз, смешанно-клеточный вариант, вариант с истощением лимфоцитов и вариант с большим количеством лимфоцитов.

Нодулярная лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов встречается значительно реже и отличается от классической формы иммунофенотипом, клиническим течением и терапевтической логикой.

Классическая лимфома Ходжкина

Диагностическим субстратом классической лимфомы Ходжкина являются клетки Ходжкина и Рид — Штернберга в смешанном воспалительном фоне. Опухолевые клетки обычно экспрессируют CD30 и CD15, часто демонстрируют слабую экспрессию PAX5 и утрату типичных В-клеточных маркеров. CD20 может выявляться вариабельно, но не является основным диагностическим маркером классической формы.

Нодулярный склероз чаще встречается у молодых взрослых и обычно поражает медиастинальные лимфатические узлы. Смешанно-клеточный вариант чаще связан с вирусом Эпштейна — Барр и может встречаться при иммунодефицитных состояниях. Вариант с истощением лимфоцитов редок и ассоциирован с неблагоприятными клиническими характеристиками. Вариант с большим количеством лимфоцитов требует дифференциальной диагностики с нодулярной лимфомой Ходжкина с преобладанием лимфоцитов.

Нодулярная лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов

Нодулярная лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов характеризуется опухолевыми клетками типа «попкорн», сохранением В-клеточной программы и экспрессией CD20, CD79a, PAX5, BCL6 и OCT2. В отличие от классической лимфомы Ходжкина, CD30 и CD15 обычно отсутствуют. Опухоль чаще имеет индолентное течение, нередко проявляется локализованной лимфаденопатией шейных, подмышечных или паховых лимфатических узлов.

В пятой редакции классификации Всемирной организации здравоохранения сохранен термин «нодулярная лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов». Международная консенсусная классификация предлагает термин «нодулярная лимфоцитарно-преобладающая В-клеточная лимфома», подчеркивая ее биологическую близость к зрелоклеточным В-клеточным лимфомам. Это различие важно отражать при интерпретации зарубежной литературы и клинических протоколов.

Дифференциальные признаки классической лимфомы Ходжкина и нодулярной лимфомы Ходжкина с преобладанием лимфоцитов

Клиническое значение классификации

Разграничение двух форм лимфомы Ходжкина определяет диагностическую и лечебную тактику. 

• При классической лимфоме Ходжкина основой лечения остаются риск-адаптированные режимы химиотерапии, лучевой терапии и современные комбинации с ингибиторами контрольных точек иммунного ответа или анти-CD30-конъюгатами в отдельных клинических ситуациях. 
• При нодулярной лимфоме Ходжкина с преобладанием лимфоцитов учитывают CD20-положительный фенотип, индолентное течение и риск трансформации в крупноклеточную В-клеточную лимфому.

Клиническое значение классификации лимфом: диагностика, прогноз и выбор терапии

Классификация как основа диагностического маршрута

Классификация лимфом определяет объем первичной диагностики. При подозрении на лимфому предпочтительна эксцизионная или инцизионная биопсия лимфатического узла либо достаточная трепан-биопсия экстранодального очага. Материал должен позволять оценить архитектуру ткани, цитологический состав инфильтрата, иммуногистохимический профиль и молекулярные признаки опухоли. Тонкоигольная аспирационная биопсия не обеспечивает полноценную классификацию и не должна использоваться как единственный метод первичной диагностики.

После морфологической верификации проводят стадирование. Для большинства фтордезоксиглюкозо-позитивных лимфом стандартом является позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией. Классификация Lugano остается основой стадирования и оценки ответа, а в 2025 г. были опубликованы предложения по ее пересмотру, включая усиление роли позитронно-эмиссионной томографии при агрессивных лимфомах, системных Т-клеточных лимфомах, фолликулярной и мантийноклеточной лимфоме.

Прогнозирование и стратификация риска

Нозологический вариант лимфомы определяет прогноз сильнее, чем сам факт лимфоидной опухоли. Индолентные В-клеточные лимфомы могут иметь длительное течение, но сохраняют риск рецидива и трансформации. Агрессивные лимфомы потенциально излечимы, но требуют немедленного лечения. Т-клеточные и NK-клеточные лимфомы в целом имеют менее благоприятные результаты, чем большинство В-клеточных лимфом, за исключением отдельных подтипов, например ALK-положительной анапластической крупноклеточной лимфомы.

Для прогноза используют клинические индексы и биологические признаки. Международный прогностический индекс при диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме учитывает возраст, стадию, уровень лактатдегидрогеназы, общее состояние и число экстранодальных зон. При фолликулярной лимфоме применяют FLIPI и FLIPI2. При лимфоме Ходжкина учитывают стадию заболевания, наличие массивного опухолевого поражения, B-симптомов, скорость оседания эритроцитов, анемию, лимфопению и другие факторы риска в зависимости от клинической группы. 

Влияние классификации на выбор лечения

Современная терапия лимфом строится по нозологическому и биологическому принципу. При CD20-положительных В-клеточных лимфомах основой многих режимов является анти-CD20-терапия. При CD30-положительных лимфомах клиническое значение имеет брентуксимаб ведотин. При рецидивирующих и рефрактерных В-клеточных лимфомах в 2025–2026 гг. используются биспецифические антитела CD3 × CD20, анти-CD19-подходы, терапия Т-клетками с химерным антигенным рецептором и конъюгаты антитело-препарат.

Классификация также определяет необходимость молекулярного тестирования. При крупноклеточных В-клеточных лимфомах важно выявлять перестройки MYC, BCL2 и BCL6. При мантийноклеточной лимфоме учитывают циклин D1, SOX11, TP53-статус и пролиферативную активность. При лимфоплазмоцитарной лимфоме диагностическое значение имеет мутация MYD88 L265P. При Т-клеточных лимфомах молекулярные данные пока чаще уточняют диагноз и прогноз, чем прямо определяют стандарт терапии.

Как классификация лимфомы влияет на клиническое решение

Значение для научной и клинической коммуникации

Единая классификация обеспечивает сопоставимость клинических исследований, регистрационных данных и реальной практики. Диагноз должен формулироваться с указанием нозологического варианта, клеточной линии, ключевого иммунофенотипа, генетических перестроек, степени распространенности и клинически значимых факторов риска. Без этого невозможно корректно выбрать лечение, оценить прогноз и интерпретировать результаты исследований.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Клинические выводы

Современная классификация лимфом основана на интеграции морфологических, иммунологических, генетических и клинических данных. Она не ограничивается описанием микроскопической картины, а формирует биологически точный диагноз, необходимый для выбора лечения. WHO-HAEM5 и ICC закрепили эту модель, включив в классификацию данные о клеточном происхождении, иммунофенотипе, хромосомных перестройках, мутационном профиле и клиническом контексте.

Основное практическое значение классификации заключается в разграничении индолентных, агрессивных и высокозлокачественных лимфом. В-клеточные лимфомы требуют оценки CD20-статуса, маркеров герминативного центра, BCL2, BCL6, MYC, циклина D1, SOX11 и других признаков в зависимости от нозологии. Т-клеточные и NK-клеточные лимфомы требуют расширенной иммуногистохимии, оценки потери пан-Т-клеточных маркеров, маркеров фолликулярных Т-хелперов, ALK-статуса, EBER-статуса и молекулярных нарушений. Лимфома Ходжкина должна классифицироваться с обязательным разграничением классической формы и нодулярной лимфомы Ходжкина с преобладанием лимфоцитов.

Классификационный диагноз напрямую влияет на тактику ведения пациента. Он определяет необходимость полноценной тканевой биопсии, объем иммуногистохимии и молекулярного тестирования, выбор метода стадирования, применение прогностических индексов и подбор терапии. В 2025–2026 гг. эта связь усиливается за счет внедрения биспецифических антител, конъюгатов антитело-препарат, ингибиторов тирозинкиназы Брутона, ингибиторов контрольных точек иммунного ответа и терапии Т-клетками с химерным антигенным рецептором.

Основной вывод статьи: классификация лимфом является не формальным патологоанатомическим перечнем, а клиническим инструментом персонализированной онкогематологии. Точный диагноз должен включать нозологический вариант, клеточную линию, ключевой иммунофенотип, молекулярные признаки, стадию и факторы риска. Только такой подход обеспечивает корректное лечение, сопоставимость клинических исследований и объективную оценку прогноза.