Лимфома Ходжкина: современная эпидемиология, молекулярная классификация, диагностика и риск-адаптированные стратегии лечения

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) — В-клеточное злокачественное лимфопролиферативное заболевание с характерным наличием клеток Березовского — Рида — Штернберга и выраженным реактивным микроокружением. Несмотря на относительно низкую долю в структуре онкогематологических заболеваний, лимфома Ходжкина занимает особое место в клинической практике в связи с высокой чувствительностью к химио- и лучевой терапии и высоким уровнем излечения, превышающим 80–90 % при современных подходах.

За последние годы произошла значительная трансформация диагностических и терапевтических алгоритмов, основанная на внедрении позитронно-эмиссионной томографии, риск-адаптированных протоколов лечения и использовании иммунотерапии. В актуальных клинических рекомендациях 2025–2026 гг. ключевой задачей считается не только достижение полной ремиссии, но и минимизация поздней токсичности, включая кардиоваскулярные осложнения, вторичные опухоли и нарушения фертильности.

Настоящая работа обобщает современные данные по эпидемиологии, патогенезу, классификации, диагностике и лечению лимфомы Ходжкина с акцентом на ключевые клинические обновления последних лет и результаты актуальных рандомизированных исследований.

Эпидемиология и факторы риска лимфомы Ходжкина

Эпидемиология

Лимфома Ходжкина — злокачественное новообразование лимфоидной ткани, характеризующееся наличием опухолевых клеток Березовского — Рида — Штернберга в соответствующем реактивном клеточном микроокружении. Заболевание составляет около 10 % всех лимфом и менее 1 % всех злокачественных новообразований у взрослых. Несмотря на относительно невысокую распространенность, лимфома Ходжкина остается одной из наиболее излечимых опухолей человека благодаря совершенствованию программ лекарственной терапии и риск-адаптированных подходов.

Ежегодная мировая заболеваемость составляет 2–3 случая на 100 000 населения, при этом в странах с высоким уровнем дохода регистрируется характерное бимодальное возрастное распределение. Первый пик приходится на возраст 15–35 лет, второй — старше 55 лет. Мужчины болеют несколько чаще женщин. Соотношение мужчин и женщин составляет приблизительно 1,2–1,4:1, однако оно варьирует в зависимости от гистологического варианта заболевания и возраста пациента.

За последние десятилетия общая выживаемость пациентов значительно улучшилась. В странах с развитой системой здравоохранения 5-летняя общая выживаемость превышает 90 % у большинства пациентов с впервые выявленной лимфомой Ходжкина, что связано с внедрением ПЭТ-адаптированных алгоритмов лечения, снижением токсичности терапии и использованием таргетных препаратов и ингибиторов контрольных точек иммунного ответа у пациентов с рецидивами. Современные клинические рекомендации смещают акцент с достижения максимального противоопухолевого эффекта на сохранение высокого уровня излечения при минимизации поздних осложнений лечения.

Факторы риска

Этиология лимфомы Ходжкина остается многофакторной. Наиболее убедительно подтверждена роль вируса Эпштейна — Барр, генетической предрасположенности и нарушений иммунного надзора. ДНК вируса Эпштейна — Барр обнаруживается приблизительно в 30–50 % случаев классической лимфомы Ходжкина, причем частота существенно зависит от возраста пациента, географического региона и гистологического варианта опухоли.

К независимым факторам риска относятся:

• инфекция вирусом Эпштейна—Барр (ассоциация с частью случаев классической лимфомы Ходжкина, преимущественно EBV-позитивные варианты);
• врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию (нарушение иммунного надзора и контроль вирус-ассоциированной трансформации В-клеток);
• наличие лимфомы Ходжкина у родственников первой линии (семейная предрасположенность);
• мужской пол (умеренное увеличение относительного риска);
• возрастные особенности с бимодальным распределением заболеваемости, с пиками в молодом возрасте (15–35 лет) и у пациентов старше 55 лет.

Стратифицированные факторы риска развития лимфомы Ходжкина

Для большинства пациентов заболевание развивается спорадически, без выявления какого-либо одного причинного фактора, что подтверждает мультифакторный характер канцерогенеза.

Классификация и стадии лимфомы Ходжкина

Современная классификация

Согласно классификациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 5-е издание) и Международной консенсусной классификации (International Consensus Classification, ICC), лимфома Ходжкина подразделяется на две самостоятельные нозологические формы, различающиеся морфологией, иммунным фенотипом, молекулярными особенностями, клиническим течением и подходами к лечению.

На долю классической лимфомы Ходжкина приходится 95–97 % всех случаев заболевания. Опухолевые клетки представлены клетками Березовского — Рида — Штернберга и их одноядерными вариантами, располагающимися в выраженном воспалительном микроокружении. Для опухолевых клеток характерен иммунный фенотип CD30+, CD15+, слабая экспрессия PAX5 и отсутствие либо минимальная экспрессия CD20.

Вторую форму составляет нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоцитарным преобладанием, на долю которой приходится 3–5 % наблюдений. Заболевание характеризуется наличием лимфоцитарно-гистиоцитарных («L&H») клеток, экспрессирующих CD20, CD79a, BCL6, OCT2 и BOB1, при отсутствии экспрессии CD15 и CD30. В современной классификации эта опухоль рассматривается как биологически отдельная В-клеточная лимфома с более благоприятным течением и отличными принципами терапии.

Морфологические варианты классической лимфомы Ходжкина

Выделяют четыре гистологических варианта, имеющих различную эпидемиологию и клинические особенности.

Морфологические варианты классической лимфомы Ходжкина

Морфологический вариант имеет меньшее значение для выбора лечения, чем стадия заболевания и результаты промежуточной оценки ответа по данным позитронно-эмиссионной томографии.

Стадирование заболевания

Для стадирования продолжает использоваться модифицированная классификация Ann Arbor (Lugano). Несмотря на обсуждение новой риск-ориентированной системы на Международной конференции по злокачественным лимфомам в 2025 г., экспертный консенсус рекомендовал сохранить действующую систему стадирования до получения убедительных данных о клинической ценности новых биомаркеров, включая циркулирующую опухолевую ДНК и метаболический объем опухоли.

Выделяют четыре стадии заболевания:

• I стадия — поражение одной группы лимфатических узлов либо одного лимфоидного органа;
• II стадия — поражение двух и более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы;
• III стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы;
• IV стадия — диссеминированное поражение одного или нескольких внелимфатических органов независимо от состояния лимфатических узлов.

Дополнительно используются обозначения A (отсутствие B-симптомов), B (наличие лихорадки, ночной потливости или снижения массы тела более 10 % за последние 6 месяцев) и E (локальное экстранодальное распространение). Понятие bulky-поражения (объемного опухолевого поражения) сохраняет значение при стратификации риска и выборе объема лучевой терапии, хотя его определение может различаться между клиническими исследованиями и рекомендациями.

Клинические проявления лимфомы Ходжкина

Клинические проявления лимфомы Ходжкина определяются локализацией опухолевого процесса, объемом поражения и выраженностью системной воспалительной реакции. У большинства пациентов заболевание развивается постепенно.
Наиболее частым первым симптомом является безболезненное увеличение периферических лимфатических узлов, которое выявляется более чем у 70 % пациентов на момент первичной диагностики. Наиболее часто поражаются шейные (60–80 %), надключичные и медиастинальные лимфатические узлы. Подмышечные и паховые лимфатические узлы вовлекаются значительно реже.

Поражение медиастинальных лимфатических узлов выявляется примерно у 60 % пациентов с классической лимфомой Ходжкина, преимущественно при варианте с нодулярным склерозом. У части пациентов заболевание длительное время протекает бессимптомно и впервые обнаруживается при выполнении рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки. При значительном объеме опухоли средостения появляются кашель, одышка, чувство сдавления за грудиной, синдром верхней полой вены и дисфагия.

Системные симптомы

Системные (B-симптомы) отражают высокую биологическую активность опухоли и учитываются при стадировании заболевания.

B-симптомы при лимфоме Ходжкина

B-симптомы выявляются приблизительно у 30–40 % пациентов и значительно чаще встречаются при распространенных стадиях заболевания. Их наличие ассоциировано с большей опухолевой массой, повышением скорости оседания эритроцитов, концентрации С-реактивного белка и менее благоприятным прогнозом. Именно поэтому индекс B сохраняется в современной системе стадирования Lugano и используется при выборе программы лечения.

Экстранодальное поражение

Изолированное поражение внелимфатических органов встречается редко. При IV стадии наиболее часто вовлекаются костный мозг, легкие, печень и костная ткань. Клинические проявления определяются локализацией процесса и могут включать боли в костях, цитопению, нарушения функции печени и дыхательную недостаточность. Кожные проявления и поражение центральной нервной системы относятся к казуистически редким вариантам заболевания.

Зуд кожи, выраженная слабость и снижение толерантности к физической нагрузке не относятся к B-симптомам, однако могут предшествовать постановке диагноза за несколько месяцев и рассматриваются как проявления опухоль-ассоциированного воспалительного ответа. Боль в пораженных лимфатических узлах после употребления алкоголя является высокоспецифичным, но крайне редким симптомом и наблюдается менее чем у 5 % пациентов.

Диагностика лимфомы Ходжкина

Морфологическая верификация диагноза

Диагностика лимфомы Ходжкина основывается на обязательном морфологическом подтверждении заболевания. Золотым стандартом является полное хирургическое удаление пораженного лимфатического узла (эксцизионная биопсия) с последующим гистологическим, иммуногистохимическим, а при необходимости — молекулярно-генетическим исследованием. 

Предпочтение следует отдавать наиболее доступному, клинически или по данным лучевых методов исследования наиболее подозрительному лимфатическому узлу, который может быть полностью удален. При наличии выбора преимущественно выполняют биопсию шейных, надключичных или подмышечных лимфатических узлов, тогда как биопсии паховых лимфатических узлов по возможности избегают из-за высокой частоты реактивных изменений. При отсутствии периферической лимфаденопатии материал получают из наиболее доступного внутригрудного или внутрибрюшного лимфатического узла. 

Выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии или трепан-биопсии не рекомендуется в качестве самостоятельного метода первичной диагностики вследствие высокой вероятности получения недостаточного объема материала и невозможности полноценной оценки архитектоники лимфатического узла. 

Морфологическая диагностика классической лимфомы Ходжкина основана на выявлении клеток Березовского — Рида — Штернберга и их вариантов в характерном воспалительном микроокружении. Для подтверждения диагноза применяется иммуногистохимическое исследование с определением экспрессии CD30, CD15, PAX5, CD20, CD45 и других маркеров, позволяющих провести дифференциальную диагностику с неходжкинскими лимфомами и реактивными лимфопролиферативными процессами. В сложных случаях дополнительно используют гибридизацию in situ для выявления РНК вируса Эпштейна — Барр (EBER).

Стадирование и инструментальная диагностика

После морфологической верификации проводится стадирование заболевания. Современным стандартом является позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией, с использованием ¹⁸F-фтордезоксиглюкозы (ПЭТ/КТ). Метод обладает высокой чувствительностью при выявлении как поражения лимфатических узлов, так и экстранодальных очагов, позволяет определить исходный объем опухоли и служит основой для последующей оценки эффективности лечения. В большинстве современных клинических протоколов именно результаты промежуточной ПЭТ/КТ определяют дальнейшую интенсивность терапии.

При отсутствии возможности выполнения ПЭТ/КТ проводится контрастная компьютерная томография шеи, органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Биопсия костного мозга больше не относится к рутинным исследованиям, если стадирование выполнено с помощью ПЭТ/КТ, поскольку чувствительность метода в отношении поражения костного мозга превышает 95 %. Биопсия показана только при невозможности выполнения ПЭТ/КТ либо при наличии противоречивых клинических данных.

Лабораторное обследование

Лабораторные исследования:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови с определением:
  • активности лактатдегидрогеназы;
  • концентрации альбумина;
  • печеночных ферментов;
  • билирубина;
  • креатинина;
  • С-реактивного белка;
• скорость оседания эритроцитов.

Инфекционный скрининг (до начала лечения):

• вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);
• вирус гепатита B;
• вирус гепатита C.

Функциональная и инструментальная оценка (перед потенциально кардио- и пульмотоксичной терапией):

• электрокардиография;
• эхокардиография;
• исследование функции внешнего дыхания.

Репродуктивное консультирование:

• консультация по вопросам сохранения фертильности у пациентов репродуктивного возраста до начала лечения.

Современный алгоритм первичной диагностики лимфомы Ходжкина

Современные методы лечения

Принципы выбора терапии

Лечение лимфомы Ходжкина проводится с учетом:

• стадии заболевания;
• наличия факторов риска;
• результатов промежуточной позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ/КТ);
• общего состояния пациента.

Современная концепция терапии основана на риск-адаптированном подходе, позволяющем сохранить высокую вероятность излечения при минимизации поздней токсичности. В настоящее время ПЭТ-адаптированная стратегия является стандартом ведения пациентов и рекомендована международными профессиональными сообществами.

Лечение впервые выявленной лимфомы Ходжкина

При ранних стадиях благоприятного прогноза стандартом лечения остается комбинированная терапия, включающая 2–4 курса полихимиотерапии с последующей лучевой терапией на зоны первоначального поражения либо ПЭТ-адаптированные схемы с отказом от лучевой терапии у отдельных пациентов при достижении полного метаболического ответа.

У пациентов с ранними стадиями неблагоприятного прогноза и распространенными стадиями (III–IV) применяются более интенсивные программы лечения. Наиболее широко используются схемы ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин), BrECADD и BEACOPPesc. В последние годы предпочтение все чаще отдается ПЭТ-адаптированной деэскалации терапии, позволяющей уменьшить кумулятивную токсичность без снижения эффективности лечения.

Исследование HD21 Германской группы по изучению лимфом показало, что схема BrECADD обеспечивает сопоставимую или более высокую эффективность по сравнению с эскалированным BEACOPP при меньшей частоте тяжелых инфекционных осложнений, гематологической токсичности и нарушений репродуктивной функции. В результате BrECADD рассматривается европейскими экспертами как предпочтительная интенсивная схема лечения пациентов высокого риска.

Иммунотерапия и таргетная терапия

Существенные изменения в лечении распространенной классической лимфомы Ходжкина связаны с внедрением ингибиторов контрольных точек иммунного ответа.

Результаты рандомизированного исследования SWOG S1826 продемонстрировали преимущество комбинации ниволумаб + AVD над схемой брентуксимаб ведотин + AVD. Через два года выживаемость без прогрессирования составила 92 % против 83 %, при этом лечение сопровождалось меньшей частотой периферической нейропатии и лучшей переносимостью. После публикации этих результатов комбинация ниволумаб + AVD была включена в современные рекомендации NCCN и Национального института рака США в качестве одного из предпочтительных вариантов первой линии терапии распространенной классической лимфомы Ходжкина.

При рецидиве или рефрактерном течении заболевания стандартом остается терапия второй линии с последующей высокодозной химиотерапией и аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с химиочувствительным заболеванием. В схемы спасения широко интегрированы ниволумаб, пембролизумаб и брентуксимаб ведотин, позволяющие увеличить частоту полного метаболического ответа перед трансплантацией. Для пациентов, не являющихся кандидатами на трансплантацию или имеющих повторный рецидив, ингибиторы PD-1 рассматриваются как один из основных методов лекарственного лечения.

Современные подходы к лечению лимфомы Ходжкина

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Клинические выводы и прогноз

Лимфома Ходжкина в настоящее время рассматривается как высокоизлечимое злокачественное заболевание с 5-летней общей выживаемостью, превышающей 90 % в развитых системах здравоохранения. Эпидемиологическая структура характеризуется бимодальным возрастным распределением и умеренным преобладанием у мужчин, при этом значимую роль в патогенезе играет вирус Эпштейна — Барр и нарушения иммунного надзора.

Современная классификация, основанная на 5-м пересмотре Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной консенсусной классификации (ICC), выделяет классическую лимфому Ходжкина и нодулярный вариант с лимфоцитарным преобладанием, что имеет принципиальное значение для прогноза и терапевтической тактики. Диагностика базируется на обязательной эксцизионной биопсии и ПЭТ/КТ-стадировании, при этом морфологическая верификация остается ключевым этапом подтверждения диагноза.

Терапия лимфомы Ходжкина в 2025–2026 гг. полностью перешла в плоскость риск-адаптированных и ПЭТ-адаптированных стратегий. Стандартные схемы ABVD и BEACOPP сохраняют значение, однако все более широкое применение получают комбинации с ингибиторами PD-1 и новые режимы (например, ниволумаб + AVD), продемонстрировавшие улучшение выживаемости без прогрессирования в рандомизированных исследованиях. В рецидивирующих формах ключевую роль продолжают играть аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и иммунотерапия.

Таким образом, современная парадигма ведения пациентов с лимфомой Ходжкина направлена на индивидуализацию лечения с сохранением высокой эффективности и снижением отдаленной токсичности, что определяет устойчивое улучшение долгосрочных результатов терапии.