Лимфома Беркитта: современный дифференцированный подход к эпидемиологии, диагностике и лечению

Лимфома Беркитта — редкая агрессивная зрелоклеточная В-клеточная опухоль, занимающая особое место среди лимфоидных новообразований благодаря высокой скорости клинического прогрессирования и потенциальной излечимости при своевременно начатом лечении. Заболевание встречается во всех возрастных группах, однако его эпидемиологическая структура, клинические проявления и биологические характеристики существенно различаются в зависимости от географического региона, возраста пациента и состояния иммунной системы.

Современная концепция лимфомы Беркитта основана на интегрированной оценке опухоли, включающей клинический контекст, морфологические признаки, иммуногистохимический профиль и молекулярно-генетические нарушения. Такой подход имеет принципиальное значение, поскольку морфологически сходные высокоагрессивные В-клеточные лимфомы могут иметь иной прогноз и требовать другого терапевтического маршрута.

Цель настоящего обзора — систематизировать актуальные данные об эпидемиологии, факторах риска, классификации, клинических проявлениях, диагностике и лечении лимфомы Беркитта с учетом современных международных классификаций и результатов клинических исследований.

Эпидемиология лимфомы Беркитта и клинико-географические варианты заболевания

Глобальная распространенность

Лимфома Беркитта относится к редким лимфоидным опухолям, однако ее эпидемиологическая значимость определяется выраженной географической, возрастной и иммунологической неоднородностью. Частота заболевания различается между регионами, а максимальная нагрузка сохраняется в детской популяции и в странах с ограниченными ресурсами диагностики и лечения.

В современных классификациях она рассматривается как самостоятельная нозологическая форма зрелых В-клеточных лимфоидных опухолей, а не как вариант диффузной В-крупноклеточной лимфомы.

По данным Исследования глобального бремени болезней 2021 г. (Global Burden of Disease Study 2021, GBD 2021), в мире в 2021 г. было зарегистрировано около 19 070 новых случаев лимфомы Беркитта и 126 620 пациентов, живущих с этим диагнозом. Глобальная заболеваемость в 2021 г. оценивалась на уровне 0,216 случая на 100 000 населения с 95 % интервалом неопределенности 0,138–0,285. Абсолютное число случаев за период 1990–2021 гг. увеличилось, что связано с ростом численности населения, изменением возрастной структуры и улучшением выявляемости заболевания в отдельных регионах.

Детская популяция

У детей лимфома Беркитта остается одной из ключевых форм агрессивных В-клеточных неходжкинских лимфом. По данным анализа GBD 1990–2021, в 2021 г. в мире было зарегистрировано 4083 новых случая детской лимфомы Беркитта; 95 % интервал неопределенности составил 2688–5171 случай. Глобальная детская заболеваемость составила 0,20 на 100 000 детского населения; 95 % интервал неопределенности — 0,13–0,26. Максимальные показатели были зарегистрированы в регионах с низким социально-демографическим индексом: 0,44 на 100 000 детского населения; 95 % интервал неопределенности — 0,26–0,59.

Возрастное распределение неоднородно. В 2021 г. наибольшая доля детских случаев приходилась на возраст 5–9 лет — 33,3 %. Для заболевания характерно устойчивое преобладание у лиц мужского пола. В США общая заболеваемость лимфомой Беркитта у детей составляет 2,4 случая на 1 млн человеко-лет; у мальчиков — 3,8, у девочек — 0,9 на 1 млн человеко-лет.

Клинико-географические варианты

Выделяют три клинико-эпидемиологических варианта лимфомы Беркитта:

• эндемический — преобладает в экваториальной Африке и регионах с высокой распространенностью хронической малярийной инфекции. Чаще развивается у детей и нередко проявляется поражением челюстно-лицевой области;
• спорадический — встречается во всех регионах мира, включая Европу и Северную Америку. Типичны поражение брюшной полости, илеоцекальной области, забрюшинных лимфатических узлов, почек, яичников и других экстранодальных локализаций;
• иммунодефицит-ассоциированный — развивается у пациентов с вирусом иммунодефицита человека, после трансплантации органов и при ятрогенной иммуносупрессии.

Ассоциация с вирусом Эпштейна — Барр (EBV) зависит от географического варианта и иммунного статуса. В систематическом обзоре и метаанализе 135 исследований суммарная частота выявления вируса Эпштейна — Барр при лимфоме Беркитта составила 57,5 %. Эта цифра не должна переноситься на все клинические варианты без уточнения: при эндемической лимфоме Беркитта связь с вирусом Эпштейна — Барр наиболее выражена, тогда как при спорадической форме она ниже и варьирует между регионами.

Клинико-эпидемиологические варианты лимфомы Беркитта

Причины и факторы риска лимфомы Беркитта

Молекулярная основа заболевания

Ключевое биологическое событие при лимфоме Беркитта — перестройка гена MYC с иммуноглобулиновым партнером. Чаще вовлекается локус тяжелой цепи иммуноглобулина, реже — локусы легких цепей κ или λ. Это приводит к постоянной активации MYC-зависимой транскрипционной программы, усилению клеточного цикла, росту потребления глюкозы, нарушению контроля апоптоза и формированию опухоли с индексом пролиферации, близким к 100 %. В современных морфологических обзорах лимфома Беркитта определяется как зрелая агрессивная В-клеточная опухоль герминального центра с типичным иммунофенотипом, высоким индексом пролиферации и перестройкой MYC с иммуноглобулиновым партнером.

Наличие перестройки MYC необходимо для диагноза в типичных случаях, но недостаточно для автоматического отнесения опухоли к лимфоме Беркитта. Дифференциальная диагностика проводится с диффузной В-крупноклеточной лимфомой, высокозлокачественной В-клеточной лимфомой с перестройками MYC и BCL2 и/или BCL6, а также с бластными трансформациями индолентных лимфом. Поэтому фактор риска на молекулярном уровне следует рассматривать не как изолированную мутацию, а как сочетание генетического повреждения, стадии В-клеточной дифференцировки и внешних иммунологических стимулов.

Вирус Эпштейна — Барр и малярийная инфекция

Связь с вирусом Эпштейна — Барр неодинакова для разных клинико-географических вариантов. Согласно 5-му изданию классификации Всемирной организации здравоохранения опухолей кроветворной и лимфоидной тканей (WHO-HAEM5), лимфому Беркитта целесообразно дополнительно характеризовать по статусу вируса Эпштейна — Барр: EBV-положительная или EBV-отрицательная. Для спорадических случаев частота EBV-положительности оценивается примерно в 13–30 %.

Наиболее сильная связь вируса Эпштейна — Барр с лимфомой Беркитта наблюдается в эндемических регионах. Хроническая инфекция Plasmodium falciparum повышает риск заболевания за счет длительной антигенной стимуляции В-клеток, нарушения Т-клеточного контроля вируса Эпштейна — Барр и увеличения пула инфицированных В-клеток герминального центра. В обзорах 2025–2026 гг. подчеркивается, что малярия действует не как самостоятельный онкоген, а как фактор, создающий условия для накопления EBV-ассоциированных и MYC-зависимых повреждений в В-клетках.

Иммунодефицит и ятрогенная иммуносупрессия

Иммунодефицит-ассоциированная лимфома Беркитта развивается при вирусе иммунодефицита человека, после трансплантации солидных органов, при длительной иммуносупрессивной терапии и других состояниях нарушения иммунного надзора. Риск связан не только со снижением количества CD4-положительных Т-лимфоцитов, но и с хронической антигенной стимуляцией, нарушением контроля EBV-инфицированных В-клеток и высокой частотой сопутствующих инфекций.

У пациентов с вирусом иммунодефицита человека лимфома Беркитта может развиваться даже при относительно сохраненном уровне CD4-положительных Т-лимфоцитов, что отличает ее от ряда других СПИД-ассоциированных лимфом. В клинической практике это важно учитывать при быстром увеличении лимфатических узлов, появлении абдоминальной опухолевой массы, поражении костного мозга или неврологической симптоматике у пациента с установленным или впервые выявленным иммунодефицитом.

Современная классификационная позиция лимфомы Беркитта и диагностические границы

В 5-м издании классификации Всемирной организации здравоохранения опухолей кроветворной и лимфоидной тканей лимфома Беркитта сохраняет статус самостоятельной нозологической формы среди зрелых В-клеточных лимфоидных опухолей. Аналогичный подход используется в Международной консенсусной классификации лимфоидных новообразований. Диагноз не должен основываться на одном лабораторном признаке: требуется соответствие морфологической картины, иммуногистохимического профиля, высокой пролиферативной активности и молекулярно-генетических данных.

Клинико-эпидемиологический вариант заболевания следует рассматривать как дополнительную характеристику, а не как самостоятельную нозологию. В патоморфологическом заключении при наличии достаточных данных целесообразно указывать клинический контекст, статус вируса Эпштейна — Барр по EBER-гибридизации in situ и тип перестройки MYC. Это повышает сопоставимость клинических серий и снижает риск объединения биологически неоднородных опухолей.

Диагностические границы

Основная задача современной классификации — отделить лимфому Беркитта от опухолей с беркиттоподобной морфологией. Наиболее важное значение имеет дифференциальная диагностика с высокозлокачественными В-клеточными лимфомами с перестройками MYC и BCL2. Такие случаи не следует относить к лимфоме Беркитта даже при очень высоком индексе Ki-67 и морфологическом сходстве. Выявление перестройки MYC требует обязательной оценки BCL2 и BCL6, поскольку сочетанные генетические нарушения меняют диагностическую категорию и прогностическую интерпретацию.

Отдельного внимания требует В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности с аберрацией 11q. Эта опухоль может напоминать лимфому Беркитта по морфологии и иммунному фенотипу, но отличается отсутствием типичной перестройки MYC и наличием характерного паттерна изменений 11q. Ее выделение в современных классификациях снижает риск гипердиагностики лимфомы Беркитта и подчеркивает необходимость расширенного молекулярно-генетического исследования при нетипичных случаях.

Таким образом, современная классификация лимфомы Беркитта имеет не только терминологическое, но и практическое значение. Она определяет объем диагностического поиска, предупреждает ошибочное объединение биологически разных опухолей и служит основанием для выбора интенсивного лечебного протокола.

Клиническая картина лимфомы Беркитта

Темп развития и общие проявления

Лимфома Беркитта относится к опухолям с очень высокой пролиферативной активностью, поэтому первые симптомы и клиническая картина формируется в течение дней или нескольких недель. Для дебюта типичны:

• быстро увеличивающаяся опухолевая масса;
• лихорадка;
• выраженная слабость;
• снижение массы тела;
• ночная потливость;
• боль или симптомы сдавления в зоне поражения.

У части пациентов первым проявлением становится не лимфаденопатия, а экстранодальное опухолевое образование. Такой вариант дебюта требует ускоренной морфологической верификации, поскольку задержка диагностики повышает риск синдрома опухолевого лизиса, почечной недостаточности и поражения центральной нервной системы. Уже на этапе первичного обследования необходимо оценивать риск синдрома опухолевого лизиса и поражения центральной нервной системы, поскольку эти осложнения определяют срочность поддерживающей терапии, объем стадирования и выбор интенсивности лечебного протокола.

Типичные локализации поражения

Клинические проявления зависят от варианта заболевания.

При эндемической лимфоме Беркитта часто поражаются:

• кости лицевого черепа;
• челюстно-лицевая область;
• орбита.

Возможны деформация лица, зубная подвижность, боль, нарушение жевания, экзофтальм и симптомы локального сдавления.

При спорадической форме чаще вовлекаются органы брюшной полости:

• илеоцекальная область;
• тонкая и толстая кишка;
• брыжейка;
• забрюшинные лимфатические узлы;
• почки;
• яичники.

Клинически это проявляется болью в животе, увеличением объема живота, кишечной непроходимостью, желудочно-кишечным кровотечением, асцитом, гидронефрозом или острым животом. У взрослых пациентов нередко выявляется распространенное заболевание с высоким уровнем лактатдегидрогеназы, поражением костного мозга или центральной нервной системы. Именно эти признаки относятся к неблагоприятным клиническим факторам.

Поражение костного мозга, крови и центральной нервной системы

Поражение костного мозга может проявляться цитопениями, болями в костях, инфекционными осложнениями или геморрагическим синдромом. При значительном опухолевом поражении костного мозга и наличии опухолевых клеток в периферической крови используют термин «лейкоз Беркитта». У детей с лейкозом Беркитта чаще регистрируются синдром опухолевого лизиса, почечная недостаточность, уровень лактатдегидрогеназы выше 4 верхних границ нормы, множественное органное поражение и инфильтрация центральной нервной системы. В исследовании 2025 г. 50,8 % детей с лейкозом Беркитта относились к возрастной группе 5–10 лет.

Поражение центральной нервной системы проявляется головной болью, рвотой, поражением черепных нервов, менингеальными симптомами, парезами, судорогами или изменением сознания. Даже при отсутствии неврологической симптоматики риск субклинического поражения требует обязательной оценки центральной нервной системы при стадировании и обязательной профилактики нейролейкоза в лечебных протоколах. В современных клинических сериях 2025 г. худшие результаты лечения отмечены у пациентов с поражением костного мозга и центральной нервной системы, особенно при использовании менее интенсивных режимов без достаточного центрально-нервно-системного компонента.

Синдром опухолевого лизиса

Синдром опухолевого лизиса может присутствовать уже при постановке диагноза или развиться сразу после начала терапии. Для него характерны гиперурикемия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, рост креатинина, аритмии, судороги и острая почечная недостаточность. В рекомендациях Национального института рака США для детских неходжкинских лимфом указано, что синдром опухолевого лизиса при лимфоме Беркитта часто присутствует на момент диагноза или возникает после начала лечения; его необходимо прогнозировать и корректировать до введения интенсивной химиотерапии.

Диагностика лимфомы Беркитта

Морфологическая верификация

Диагноз лимфомы Беркитта должен быть подтвержден морфологически до начала специфической терапии, за исключением ситуаций, когда жизнеугрожающее осложнение требует немедленной стабилизации состояния. Предпочтителен материал, позволяющий оценить архитектонику опухоли: эксцизионная биопсия лимфатического узла или достаточный объем опухолевой ткани из экстранодального очага. Тонкоигольная аспирационная биопсия не должна использоваться как единственный метод первичной диагностики, поскольку не позволяет полноценно оценить структуру опухоли и провести расширенную панель исследований.

Классическая морфологическая картина включает диффузный рост монотонных клеток среднего размера с базофильной цитоплазмой, множественными митозами и апоптотическими тельцами. За счет макрофагов, фагоцитирующих клеточный детрит, формируется картина «звездного неба». Этот признак характерен, но не является специфичным: сходная морфология возможна при других высокоагрессивных В-клеточных лимфомах и лимфобластных опухолях.

Иммуногистохимический и цитометрический профиль

Типичный иммунофенотип соответствует зрелой В-клетке герминального центра: экспрессия CD20, CD79a, PAX5, CD10, BCL6, поверхностного иммуноглобулина класса IgM с рестрикцией легкой цепи.

Экспрессия BCL2 обычно отсутствует или слабая, TdT отрицательный, что помогает отделить лимфому Беркитта от В-лимфобластной лейкемии/лимфомы.

Индекс пролиферации Ki-67 обычно очень высокий и в типичных случаях превышает 95 %, нередко приближаясь к 100 %. Однако высокий Ki-67 не является самостоятельным диагностическим критерием и должен интерпретироваться только вместе с морфологической картиной, иммунофенотипом и цитогенетическим профилем опухоли.

Определение EBV-статуса выполняют методом гибридизации in situ к EBER. Этот тест особенно важен для биологической характеристики заболевания, дифференциации вариантов лимфомы Беркитта и сопоставления клинических серий. Однако EBV-положительность не заменяет цитогенетическое подтверждение диагноза.

Цитогенетика и молекулярная диагностика

Обязательным компонентом интегрированной диагностики является выявление перестройки MYC, чаще методом флуоресцентной гибридизации in situ. Результат MYC-тестирования должен интерпретироваться совместно с морфологической картиной, иммунофенотипом, индексом пролиферации и результатами исследования BCL2 и BCL6 при подозрении на другую высокозлокачественную В-клеточную лимфому. Наиболее частая перестройка — t(8;14)(q24;q32) с вовлечением IGH::MYC; реже встречаются перестройки с легкими цепями иммуноглобулинов: IGK::MYC при t(2;8) и IGL::MYC при t(8;22).

В большинстве лабораторий предпочтительным методом является флуоресцентная гибридизация in situ с break-apart-зондом к MYC. По данным обзора 2026 г., такой подход выявляет перестройки MYC приблизительно в 90 % случаев лимфомы Беркитта. При подозрении на высокозлокачественную В-клеточную лимфому необходимо дополнительно исследовать BCL2 и BCL6, поскольку наличие сочетанных перестроек MYC/BCL2 и/или MYC/BCL6 меняет диагностическую категорию и не должно автоматически трактоваться как классическая лимфома Беркитта.

Диагностические критерии и дифференциальная диагностика лимфомы Беркитта

Объем первичного стадирования

Первичная оценка включает общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, биохимический профиль, лактатдегидрогеназу, мочевую кислоту, креатинин, электролиты, фосфор, кальций, маркеры вирусов иммунодефицита человека, гепатита B и C, а также оценку риска синдрома опухолевого лизиса. Для визуализации используют компьютерную томографию шеи, грудной клетки, брюшной полости и таза или позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией, если это доступно и не задерживает лечение.
Обязательны оценка костного мозга и центральной нервной системы. Проводят аспирацию и трепанобиопсию костного мозга с морфологическим, цитометрическим и, при необходимости, молекулярным исследованием. Исследование спинномозговой жидкости включает цитологию и проточную цитометрию, поскольку субклиническое поражение центральной нервной системы влияет на лечебный протокол и интенсивность интратекальной терапии. При неврологической симптоматике дополнительно выполняют магнитно-резонансную томографию головного и/или спинного мозга.

Лечение лимфомы Беркитта

Принципы начала лечения

Лимфома Беркитта требует ведения как при онкогематологической неотложной ситуации. До введения цитостатиков необходимо оценить риск синдрома опухолевого лизиса, начать внутривенную гидратацию, коррекцию электролитов и гипоурикемическую терапию. При высокой опухолевой массе, повышенной лактатдегидрогеназе, гиперурикемии или нарушении функции почек предпочтительно применение расбуриказы, а не только аллопуринола. Начало специфической терапии не должно задерживаться после получения морфологического и цитогенетического подтверждения диагноза.

Основой лечения является короткая интенсивная многокомпонентная химиотерапия с добавлением ритуксимаба при CD20-положительной опухоли. Стандартные режимы включают R-CODOX-M/R-IVAC, R-Hyper-CVAD/MA, LMB-подобные и BFM-подобные протоколы, а у отдельных взрослых пациентов — DA-EPOCH-R. Применение схем, предназначенных для диффузной В-крупноклеточной лимфомы, например R-CHOP, при лимфоме Беркитта не является адекватным из-за высокого риска раннего прогрессирования.

Лечение детей, подростков и молодых пациентов

У детей лечение проводится по риск-адаптированным протоколам зрелых В-клеточных неходжкинских лимфом. Даже при локализованном процессе заболевание рассматривается как системное, поэтому хирургическое лечение не является самостоятельным методом, а используется только для диагностики или устранения осложнений. В рекомендациях Национального института рака США указано, что большинству детей с неходжкинскими лимфомами требуется комбинированная химиотерапия. Лечение должно проводиться мультидисциплинарной командой в центре с опытом ведения детских онкогематологических опухолей.

Добавление ритуксимаба к интенсивной химиотерапии стало стандартом для CD20-положительных зрелых В-клеточных лимфом высокого риска у детей и подростков. В исследовании Inter-B-NHL Ritux 2010 ритуксимаб в сочетании с LMB-подобной химиотерапией улучшил бессобытийную выживаемость у пациентов высокого риска, что закрепило анти-CD20-терапию как обязательный компонент лечения при CD20-положительных зрелых В-клеточных лимфомах высокого риска. В педиатрических протоколах обязательны профилактика нейролейкоза, интратекальная терапия и коррекция доз в зависимости от группы риска.

Лечение взрослых пациентов

У взрослых выбор режима зависит от возраста, функционального статуса, стадии, уровня лактатдегидрогеназы, опухолевой массы, поражения костного мозга и центральной нервной системы. В единственном рандомизированном исследовании HOVON/SAKK сравнивали R-CODOX-M/R-IVAC и DA-EPOCH-R у пациентов с впервые диагностированной лимфомой Беркитта высокого риска. Исследование было завершено досрочно; DA-EPOCH-R не показал преимущества по выживаемости без прогрессирования, но сопровождался меньшей токсичностью и меньшей потребностью в поддерживающей терапии. Авторы сделали вывод, что DA-EPOCH-R может рассматриваться как дополнительный вариант у пациентов высокого риска без поражения центральной нервной системы.

В современных сериях DA-EPOCH-R демонстрировал высокие результаты у отобранных пациентов: в исследовании Национального института рака общая выживаемость через 86 месяцев составила 100 %. В многоцентровом исследовании Roschewski и соавторов 4-летняя общая выживаемость составила 87,0 %, при летальности, связанной с лечением, 4 %. Однако при поражении костного мозга и центральной нервной системы результаты этого режима были хуже, поэтому у таких пациентов предпочтение часто отдают более интенсивным ЦНС-ориентированным программам.

Профилактика и лечение поражения центральной нервной системы

Профилактика поражения центральной нервной системы является обязательной частью лечения, независимо от наличия неврологических симптомов. Она включает интратекальное введение метотрексата и/или цитарабина, а также системные препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер: высокодозный метотрексат и цитарабин. При исходном поражении центральной нервной системы интенсивность интратекальной терапии увеличивают, а оценку ответа проводят по цитологии и проточной цитометрии спинномозговой жидкости. Недостаточный ЦНС-компонент терапии связан с высоким риском раннего рецидива.

Рецидивная и рефрактерная лимфома Беркитта

Рецидивная или первично-рефрактерная лимфома Беркитта имеет неблагоприятный прогноз. Цель лечения — достижение быстрой полной ремиссии с помощью спасительной иммунохимиотерапии и последующая консолидация высокодозной терапией с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток у пациентов, способных ее перенести. Возможные режимы спасительной терапии включают R-ICE, R-DHAP, R-GDP, R-IVAC и другие интенсивные комбинации, однако общепринятый стандарт второй линии не определен.

CAR-T-клеточная терапия при рецидивной/рефрактерной лимфоме Беркитта остается исследовательским направлением. В обзорах 2025 г. отмечается наличие противоопухолевой активности, но длительность ответа часто ограничена; в одной ретроспективной серии у взрослых объективный ответ через 1 месяц приближался к 60 %, медиана выживаемости без прогрессирования составляла только 2,3 месяца. Поэтому клеточные технологии, биспецифические антитела и новые таргетные комбинации целесообразно рассматривать преимущественно в рамках клинических исследований или специализированных программ доступа.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Клинические выводы

Лимфома Беркитта остается редкой, но клинически значимой зрелоклеточной В-клеточной лимфомой, при которой исход заболевания во многом определяется скоростью диагностики, полнотой стадирования и возможностью проведения интенсивной терапии. Современный подход требует интеграции морфологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических данных, поскольку изолированная перестройка MYC или высокий индекс Ki-67 не являются достаточными основаниями для диагноза.

Основу первой линии лечения составляют короткие интенсивные режимы иммунохимиотерапии с анти-CD20-компонентом и обязательной профилактикой поражения центральной нервной системы. До начала цитостатической терапии необходимо оценить риск синдрома опухолевого лизиса и провести соответствующую поддерживающую терапию. У детей и молодых пациентов результаты лечения наиболее благоприятны при использовании риск-адаптированных протоколов, тогда как у взрослых выбор режима должен учитывать возраст, функциональный статус, поражение костного мозга и центральной нервной системы.

Основными нерешенными проблемами остаются терапия пожилых и соматически отягощенных пациентов, а также лечение рецидивной и первично-рефрактерной лимфомы Беркитта. CAR-T-клеточная терапия, биспецифические антитела и другие иммунотерапевтические подходы имеют исследовательский потенциал, но пока не являются универсальным стандартом для этой нозологии.