Слабость, приобретенная в отделении интенсивной терапии: факторы риска, диагностика и профилактика

Слабость, приобретенная в отделении интенсивной терапии (Intensive care unit-acquired weakness, ICU-AW) — это клинический синдром, характеризующийся нервно-мышечной дисфункцией, вторичной по отношению к критическому заболеванию и проводимому лечению. ICU-AW обычно носит системный и симметричный характер, поражает преимущественно мышцы конечностей (проксимальные чаще, чем дистальные), а также глоточные и дыхательные мышцы, и сопровождается снижением или отсутствием сухожильных рефлексов. Лицевые и глазные мышцы остаются неповрежденными.

На основе нейротопографических характеристик выделяют:

• полинейропатию критических состояний (CIP) — характеризуется повреждением сенсорных и моторных аксонов, проявляется снижением чувствительности нервов и потерей аксонов при сохранности миелина;
• миопатию критических состояний (CIM) — характеризуется снижением возбудимости мышечных мембран, потерей миозиновых филаментов, атрофией мышечных волокон и некрозом тканей;
• полинейромиопатию критических состояний (CIPNM) — отражает сосуществование как нейропатических, так и миопатических паттернов.

Клиническая значимость ICU-AW обусловлена:

• увеличением продолжительности пребывания пациента на ИВЛ;
• затрудненным отлучением от респираторной поддержки;
• более длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии и стационаре;
• стойкими функциональными нарушениями, сохраняющимися после выписки;
• неблагоприятными долгосрочными исходами, включая повышенную смертность в стационаре и после выписки;
• увеличением затрат на лечение и последующую реабилитацию.

ICU-AW является основным компонентом постреанимационного синдрома (PICS).

Значение слабости, приобретенной в отделении интенсивной терапии, стало особенно очевидным во время пандемии COVID-19, поскольку мышечная дисфункция и снижение подвижности были широко распространены среди заболевших пациентов.

Распространенность

Распространенность значительно варьирует в зависимости от изучаемой популяции, факторов риска, сроков оценки, методов диагностики, догоспитальной функции мышц и общего функционального состояния пациента.

По данным систематических обзоров, данное осложнение поражает около 40 % пациентов в критическом состоянии и превышает 80 % в группах высокого риска, при этом более высокая частота встречаемости отмечается у пациентов с сепсисом.

Факторы риска

Факторы риска развития мышечной слабости в отделении интенсивной терапии классифицируют на модифицируемые и немодифицируемые.

Модифицируемые факторы риска

• Гипергликемия — плохой гликемический контроль в острой фазе заболевания связан с развитием полинейропатии и мышечной слабости; строгий контроль уровня глюкозы в крови снижает заболеваемость и смертность у тяжелобольных пациентов и уменьшает частоту развития полинейропатии/миопатии, связанной с критическим состоянием (см. статью Гликемический контроль).
• Парентеральное питание.
• Иммобилизация.
• Назначение некоторых групп лекарственных препаратов:

1. кортикостероиды — глюкокортикоиды ассоциированы с повышенным риском миопатии вследствие усиленного катаболизма мышц, они вызывают гипергликемию и инсулинорезистентность; однако их роль в развитии нейромиопатии остается неясной и спорной;
2. нервно-мышечные блокаторы — традиционно считались фактором риска наряду с глюкокортикостероидами, однако современные данные менее однозначны. Риск зависит от дозы, продолжительности лечения, тяжести заболевания и сочетания с другими факторами. Необходимую терапию не следует отменять исключительно из-за опасения ICU-AW;
3. вазоактивные препараты (преимущественно агонисты β-адренорецепторов);
4. седативные средства;
5. антибиотики (аминогликозиды и гликопептиды, в частности ванкомицин).

Немодифицируемые (неизменяемые) факторы риска

• Полиорганная недостаточность (недостаточность двух и более органов) — один из важнейших факторов риска ICU-AW. Показатели APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) и SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) выше у пациентов с различными формами ICU-AW.
• Сепсис и септический шок — у пациентов с сепсисом могут присутствовать почти все факторы риска ICU-AW, а течение сепсиса иногда сопровождается уменьшением мышечной массы.
• Преморбидное состояние — риск ICU-AW выше у пожилых пациентов (частота увеличивается с возрастом). Некоторые исследования определяют женский пол как независимый фактор риска, однако единого мнения по этому вопросу нет.
• Продленная механическая вентиляция легких — один из основных факторов риска ICU-AW. Риск возрастает с увеличением продолжительности искусственной вентиляции легких, хотя в некоторых случаях даже несколько часов вентиляции могут стать триггером этого процесса. Длительная искусственная вентиляция легких также связана со слабостью и атрофией диафрагмы, что дополнительно затрудняет отлучение от респираторной поддержки.
• Высокий уровень лактата (> 2 ммоль/л) — является независимым фактором риска развития ICU-AW.

Патофизиология

Патогенез ICU-AW сложен, до конца не изучен и представляет собой комплексное взаимодействие биологических механизмов, возникающих в ответ на критическое состояние и инвазивное лечение в отделении интенсивной терапии и приводящих к патологии нервно-мышечной системы.

Основные патофизиологические механизмы:

• Дисбаланс между синтезом и деградацией мышечного белка. Атрофия мышц при критических состояниях возникает из-за дисбаланса в обмене белка вследствие катаболического состояния, обусловленного системной стрессовой реакцией, которая характеризуется повышенным уровнем кортизола и сниженной доступностью анаболических гормонов (инсулина и инсулиноподобного фактора роста 1). Одним из механизмов, ответственных за деградацию белка, является убиквитин-протеасомная система. Другой механизм, участвующий в обновлении клеток, — аутофагически-лизосомная система, которая используется для деградации клеточных компонентов в стрессовых ситуациях различного рода или в случае дефицита питательных веществ путем образования органелл, называемых аутофаголизосомами, богатых лизосомальными белками. Одной из тканей, в которой эта система наиболее активна, является скелетная мышца. Контролируемая аутофагия необходима для удаления поврежденных клеточных компонентов в острой фазе, тогда как чрезмерная или нарушенная аутофагия в период восстановления может способствовать стойкой потере мышечной массы. Мышечная ткань во время критического заболевания демонстрирует анаболическую резистентность, а раннее агрессивное питание может ухудшать исходы.
• Системное воспаление и нарушение регуляции цитокинов. Критические состояния, особенно сепсис, вызывают распространенную воспалительную реакцию с высвобождением провоспалительных цитокинов (например, IL-1β, IL-6, TNF-α). Эти цитокины приводят к катаболизму мышц, стимулируя убиквитин-протеасомную систему, нарушают функцию митохондрий, способствуют окислительному стрессу и усиливают атрофию мышц.
• Окислительный стресс и митохондриальная дисфункция. Дисфункция митохондрий при критических состояниях приводит к избыточному образованию активных форм кислорода и снижению антиоксидантной защиты. Накопление активных форм кислорода повреждает клеточные компоненты — белки, липиды и митохондриальную ДНК, усугубляя атрофию мышц. Кроме того, дисфункция митохондрий нарушает выработку аденозинтрифосфата (АТФ), являющегося источником энергии.
• Микрососудистая и эндотелиальная дисфункция. Эндотелиальная дисфункция, часто встречающаяся при критических состояниях, снижает приток крови к мышцам, способствуя ишемии и повреждению мышечной ткани. Проницаемость капилляров и микрососудистый тромбоз нарушают доставку кислорода и питательных веществ, усугубляя митохондриальную дисфункцию и деградацию мышц.
• Изменение функции саркоплазматического ретикулума. Саркоплазматический ретикулум отвечает за связывание и высвобождение кальция в скелетных мышцах, поддерживая кальциевый гомеостаз. Критические состояния (например, сепсис) оказывают значительное негативное влияние: снижают высвобождение кальция в саркоплазматическом ретикулуме, повышают чувствительность сократительных белков к кальцию, влияют на возбудимость мембран в скелетных мышцах и приводят к снижению мышечной силы.
• Иммобилизация и бездействие мышц. Иммобилизация вызывает атрофию мышц вследствие бездействия, приводя к быстрой потере мышечных волокон II типа (быстросокращающихся), которые особенно уязвимы к атрофии. Этот процесс, вероятно, синергически взаимодействует с системной катаболической сигнализацией, ускоряя истощение мышц.
• Поражение периферических нервов. В результате воспаления, окислительного стресса и метаболических нарушений могут возникать повреждения периферических нервов. Микрососудистые изменения в эндоневрии, повышение сосудистой проницаемости и внутриневральный отек нарушают передачу энергии в аксонах, что приводит к их гибели. Аксональная дегенерация двигательных и сенсорных волокон вносит вклад в общую мышечную слабость.

Клинические проявления и диагностика ICU-AW

Клинические проявления и первичная оценка

Приобретенная слабость в отделении интенсивной терапии является диагнозом исключения. Диагноз ICU-AW устанавливается преимущественно на основании клинических данных. Главным клиническим проявлением служит симметричная прогрессирующая мышечная слабость, поражающая все четыре конечности, но обычно не затрагивающая лицевые мышцы. Оценку следует проводить после восстановления достаточного уровня сознания и способности пациента выполнять команды.

Характерными признаками являются:

• снижение силы преимущественно проксимальных мышц конечностей;
• снижение или отсутствие сухожильных рефлексов;
• мышечная атрофия;
• возможно нарушение чувствительности.

Часто поражается диафрагма, что может затруднять отлучение от аппарата искусственной вентиляции легких. В отличие от других нейропатий, ICU-AW следует за критическим состоянием, а не предшествует ему.

Шкала Медицинского исследовательского совета

Шкала Медицинского исследовательского совета (MRC-SS) является наиболее распространенным инструментом (золотым стандартом) для клинической диагностики мышечной слабости в отделении интенсивной терапии. Суммарный балл MRC оценивает силу шести двусторонних групп мышц (отводящие мышцы плеча, сгибатели локтя, разгибатели запястья, сгибатели бедра, разгибатели колена и тыльные сгибатели стопы) по шкале от 0 до 5 баллов; максимальная сумма составляет 60 баллов.

Сумма баллов менее 48 из 60 возможных используется как диагностический порог ICU-AW, а значение менее 36 баллов подтверждает тяжелый ICU-AW. Возможность проведения надежного теста MRC зависит от уровня сознания пациента, его способности выполнять команды и отсутствия седации.

Кистевая динамометрия

Возможной альтернативой или дополнением к клинической оценке силы является ручная динамометрия, которая может обеспечить более высокую чувствительность для выявления незначительных изменений мышечной силы (пороговое значение силы хвата менее 11 кг для мужчин и менее 7 кг для женщин). Однако этот метод отражает силу только региональных групп мышц и может неточно отражать глобальную нервно-мышечную функцию у тяжелобольных пациентов, а результат также зависит от способности пациента понимать и выполнять команды.

Электрофизиологическая диагностика

У пациентов с нарушением сознания для дифференциации между приобретенной слабостью мышц в отделении интенсивной терапии (CIM) и приобретенной полинейропатией (CIP) необходима прямая стимуляция мышц.

Стандартные электрофизиологические протоколы, сочетающие игольчатую электромиографию (ЭМГ) с исследованиями нервной проводимости, позволяют провести инструментальную оценку нервно-мышечного поражения у пациентов, неспособных выполнять команды.

При рутинной ЭМГ произвольного сокращения мышц оценивается электрический сигнал, генерируемый двигательными единицами (часть нервно-мышечной системы, включающая передний роговой нейрон, его аксон и все иннервируемые им мышечные волокна).

Исследование нервной проводимости позволяет определить:

• суммарные потенциалы действия двигательных нервов (CMAP) — отражают общую реакцию двигательного нерва и мышцы;
• потенциалы действия сенсорных нервов (SNAP) — дают представление о функции сенсорных нервов.

Это имеет решающее значение для дифференциации нейропатических и миопатических причин слабости у пациентов.

ЭМГ оценивает амплитуду, длительность потенциалов двигательных единиц (MUP) и паттерны рекрутирования волокон. Амплитуда MUP указывает на размер и количество мышечных волокон, иннервируемых одним двигательным нейроном, тогда как длительность MUP отражает общий временной профиль активности двигательной единицы. Паттерны рекрутирования оценивают способность нервной системы активировать дополнительные двигательные единицы во время сокращения мышц, что позволяет получить представление о нервно-мышечной целостности.

Электрофизиологические различия:

• при CIP — снижена амплитуда CMAP и SNAP при нормальной скорости нервной проводимости;
• при CIM — снижена амплитуда CMAP, но нормальны амплитуда SNAP и скорость проведения;
• при CIPNM — снижены амплитуды как CMAP, так и SNAP.

Тест малоберцового нерва (PENT) — простой высокочувствительный скрининговый электрофизиологический инструмент для выявления синдрома слабости мышц в отделениях интенсивной терапии, который заключается в измерении амплитуды моторного ответа (CMAP) общего малоберцового нерва.

Ультразвуковое исследование мышц

Ультразвуковое исследование — это новый инструмент для оценки мышечной массы. В отличие от других методов визуализации, ультразвук позволяет непосредственно визуализировать мышечную ткань. Оценка с помощью ультразвука не зависит от водного баланса, поскольку жидкость накапливается в подкожной ткани, а не в мышечной.

Золотой стандарт измерения — прямая мышца бедра в положении лежа на спине. Другие целевые мышцы — двуглавая мышца плеча и передняя большеберцовая мышца. Ультразвуковое исследование может оценить уменьшение мышечной массы и повышение эхогенности мышц, которые, соответственно, отражают изменения количества и качества мышц.

Существенной проблемой при использовании ультразвука является зависимость от техники выполнения. В отличие от других методов визуализации, точность и надежность ультразвуковых измерений в значительной степени зависят от квалификации исследователя. Кроме того, стандартизированные диагностические пороги ICU-AW для УЗИ пока недостаточно разработаны, поэтому метод следует рассматривать прежде всего как дополнительный, а не как замену клинической диагностике.

Профилактика и лечение

Поскольку в настоящее время не существует эффективного специфического лечения ICU-AW, наиболее действенные стратегии направлены на предотвращение или смягчение модифицируемых факторов риска, лечение основного критического состояния и раннюю реабилитацию.

Ранняя мобилизация и реабилитация

Ключевым элементом профилактики ICU-AW является сокращение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, что не только уменьшает иммобилизацию пациента, но и ограничивает воздействие внутрибольничных инфекций, способных ухудшить клиническое состояние. Длительная иммобилизация — основной фактор развития мышечной атрофии и полинейропатии. Ранняя мобилизация (менее 72 ч) является не только профилактической, но и лечебной мерой, поскольку способствует сохранению мышечной силы и функциональности.

Реабилитационные мероприятия необходимо начинать после достижения достаточной физиологической стабильности и адаптировать их к возможностям пациента:

• поднятие изголовья кровати более чем на 40° для профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии;
• регулярная смена положения для предотвращения пролежней;
• пассивные движения и активные упражнения в постели;
• вертикализация, сидение, вставание и ходьба.

Нейромышечная электростимуляция

Нейромышечная электростимуляция (НМЭС) может использоваться как альтернативная терапия, особенно у пациентов, которые не могут активно участвовать в физиотерапии. Однако недавние систематические обзоры не выявили значимого положительного влияния НМЭС на мышечную силу, продолжительность ИВЛ и длительность пребывания в отделении интенсивной терапии.

Нутритивная поддержка

Поскольку парентеральное питание является фактором риска ICU-AW, раннее энтеральное питание рекомендуется тяжелобольным пациентам. Адекватное обеспечение белком и энергией — часть профилактики потери мышечной массы, однако избыточное поступление белка и калорий не способно подавить катаболизм ранней фазы критического состояния. Важно избегать как недокармливания, так и раннего перекармливания.

Нутритивная поддержка должна соответствовать рекомендациям ESPEN/ASPEN и учитывать энергетические потребности, функцию почек, нутритивный риск и переносимость питания. Непрямая калориметрия является золотым стандартом оценки энергетических потребностей. При ее недоступности предпочтение отдается уравнению Харриса — Бенедикта (см. статью Питание в ОРИТ).

Европейские рекомендации придерживаются подхода, основанного на времени, и рекомендуют начинать низкодозовое энтеральное питание в течение 48 ч после поступления в отделение интенсивной терапии, стремясь к 70 % целевых показателей калорийности и белка, с постепенным увеличением в течение следующих 3–7 дней. При использовании непрямой калориметрии к седьмому дню целевой показатель составляет 80–100 % от рассчитанных энергетических потребностей.

Согласно действующим европейским рекомендациям, ежедневное потребление белка должно составлять 1,3 г/кг массы тела во время пребывания в отделении интенсивной терапии. Необходим строгий контроль уровня глюкозы (рекомендуемый целевой диапазон — 140–180 мг/дл).

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Заключение

Приобретенная в отделении интенсивной терапии слабость является частым осложнением критического состояния. Наибольший риск ее развития отмечается у пациентов с сепсисом, полиорганной недостаточностью, длительной ИВЛ, выраженным гиперкатаболизмом и продолжительной иммобилизацией. ICU-AW влияет на течение критического состояния, затрудняя отлучение от ИВЛ и ухудшая восстановление после выписки.

Профилактические мероприятия по предотвращению данного состояния должны начинаться еще до появления клинически выраженной мышечной слабости, поскольку потеря мышечной массы начинается в первые дни. Профилактические и терапевтические стратегии, начатые в отделении интенсивной терапии, следует рассматривать как отправную точку долгосрочной реабилитационной траектории.

Непрерывная оценка нутритивного статуса и поэтапная мобилизация после выписки из отделения интенсивной терапии имеют решающее значение для поддержания восстановления, смягчения стойких нервно-мышечных нарушений и уменьшения выраженности постреанимационного синдрома.