Анафилаксия: эпидемиология, патофизиология, клинические проявления и неотложная помощь

Всемирная организация по аллергии (WAO) определяет анафилаксию как системную реакцию гиперчувствительности, которая развивается быстро и может привести к смерти. Тяжелая анафилаксия характеризуется угрожающим жизни нарушением проходимости дыхательных путей, дыхания и/или кровообращения и может возникать без типичных кожных проявлений или признаков циркуляторного шока.

Современные рекомендации рассматривают анафилаксию как клинический диагноз, требующий неотложного лечения, поскольку эффективность терапии напрямую зависит от времени введения адреналина.

Эпидемиология
Согласно данным WAO, частота анафилаксии варьирует от 50 до 112 эпизодов на 100 000 человек в год в зависимости от региона и методологии исследования. У 26,5–54,0 % пациентов наблюдаются рецидивы анафилаксии в последующем. В то же время, согласно систематическому обзору Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), частота возникновения анафилаксии любой этиологии в Европе оценивается в 1,5–7,9 случая на 100 000 человек в год.

Анафилаксия может быть вызвана широким спектром аллергенов и триггеров. У взрослых наиболее частыми причинами являются лекарственные препараты, пищевые аллергены и яд насекомых, тогда как в детской популяции ведущую роль играют пищевые триггеры.

Наиболее распространенные триггеры анафилаксии:

• лекарственные препараты — бета-лактамные антибиотики, общие анестетики (особенно нервно-мышечные блокаторы), рентгеноконтрастные вещества;
• пищевые продукты — к наиболее частым триггерам относят орехи и морепродукты; у детей — молоко;
• яд насекомых — к факторам риска летального исхода относят мужской пол, средний возраст, европеоидную расу, сердечно-сосудистые заболевания, возможный мастоцитоз.

Задержка введения адреналина является фактором риска.

Общий прогноз при анафилаксии благоприятный: смертность в общей популяции составляет менее одного случая на миллион человек в год. Факторы риска смертельной анафилаксии различаются в зависимости от причины.

Основные факторы риска смертельной анафилаксии:

• бронхиальная астма (особенно при плохом контроле);
• предшествующие сердечно-сосудистые заболевания;
• пожилой возраст (для лекарственной анафилаксии).

В ряде случаев установить причину анафилаксии не удается. Такие эпизоды классифицируются как идиопатическая анафилаксия. В этих случаях следует исключить заболевания тучных клеток. Однако лечение таких пациентов в остром периоде не отличается от стандартной терапии.

Патофизиология

Современные представления рассматривают анафилаксию как результат массивной активации тучных клеток и базофилов с высвобождением большого количества медиаторов воспаления. Наиболее изученный механизм — IgE-опосредованная реакция гиперчувствительности I типа, хотя существуют альтернативные иммунные и неиммунные пути активации эффекторных клеток.

IgE связывается с высокоаффинным рецептором FcεRI на поверхности базофилов крови и резидентных тучных клеток тканей. При воздействии аллергена перекрестное связывание молекул IgE, связанных с FcεRI, запускает внутриклеточный сигнальный каскад, приводящий к дегрануляции клеток. Происходит высвобождение предварительно синтезированных медиаторов (гистамин, триптаза и другие протеазы) и синтез воспалительных медиаторов (лейкотриены, простагландины и цитокины). Некоторые пациенты могут испытывать анафилаксию, близкую к летальному исходу, несмотря на низкий или неопределяемый уровень циркулирующих специфических к аллергенам IgE, что предполагает существование IgE-независимых путей развития анафилаксии. И наоборот, специфические IgE могут обнаруживаться в плазме многих людей, у которых при воздействии соответствующего аллергена клинические симптомы не развиваются.

Наиболее значимые иммунологические механизмы, не опосредованные IgE, могут включать активацию таких путей, как система комплемента (анафилатоксины, C3a и C5a), активацию контактной и коагуляционной систем, а также анафилаксию, опосредованную IgG. Тучные клетки могут активироваться через рецепторы, такие как Mas-related G-protein coupled receptor member X2 (MRGPRX2), под воздействием некоторых лекарственных препаратов, например нервно-мышечных блокаторов и фторхинолонов.

В конечном итоге активация множественных путей развития воспаления приводит к полиорганной дисфункции.

Дыхательная система

Повышенная сосудистая проницаемость вызывает отек тканей и сокращение гладкой мускулатуры дыхательных путей, что приводит к бронхоспазму и появлению свистящего дыхания. В результате увеличивается сопротивление дыхательных путей, нарушается вентиляционно-перфузионное отношение и развивается гипоксемия. Такая клиническая картина наиболее характерна для анафилаксии, вызванной пищевыми аллергенами. Прогрессирующая дыхательная недостаточность является одной из ведущих причин летального исхода.

Сердечно-сосудистая система

Выраженная периферическая вазодилатация и резкое увеличение сосудистой проницаемости приводят к выходу жидкости во внесосудистое пространство (отек тканей, гиповолемия), что сопровождается уменьшением венозного возврата, снижением преднагрузки, падением сердечного выброса и развитием артериальной гипотензии. Сочетание гиповолемического и дистрибутивного шока не может быть компенсировано организмом.

Дополнительное влияние оказывают прямые эффекты медиаторов воспаления на миокард. Гистамин, фактор активации тромбоцитов и некоторые цитокины способны угнетать сократимость миокарда, что может привести к кардиогенному шоку и нарушениям сердечного ритма. Высвобождение медиаторов может вызвать аритмию, например суправентрикулярную тахикардию. Снижение коронарной перфузии может стать причиной или способствовать возникновению изменений сегмента ST или зубца T на ЭКГ.

Желудочно-кишечный тракт

Выход жидкости в просвет кишечника вследствие повышенной сосудистой проницаемости и сокращение гладкой мускулатуры приводят к спастическим болям в животе и области таза, сопровождающимся тошнотой, рвотой и диареей. Данные симптомы чаще наблюдаются при пищевой анафилаксии, но могут сопровождать реакции иной этиологии.

Кожа и слизистые оболочки

Высвобождение гистамина приводит к расширению поверхностных сосудов, повышению их проницаемости и раздражению чувствительных нервных окончаний, что клинически проявляется эритемой, крапивницей, ангиоотеком и выраженным зудом.

Диагностика анафилаксии

Клинические диагностические критерии анафилаксии согласно WAO 2020

Анафилаксию следует заподозрить, если у пациента после контакта с триггером (аллергеном) внезапно (обычно в течение нескольких минут) появляется любой из следующих признаков:

• острое начало заболевания с появлением быстро прогрессирующих кожных изменений и/или поражения слизистых оболочек (например, генерализованная крапивница, зуд или покраснение, отек губ, языка и язычка);
• нарушение дыхания (одышка, свистящее дыхание, бронхоспазм, стридор, снижение пиковой скорости выдоха, гипоксия);
• снижение артериального давления или связанные с этим симптомы дисфункции органов (гипотония, обморок, недержание мочи);
• тяжелые желудочно-кишечные симптомы (сильные спастические боли в животе, повторяющаяся рвота), особенно после контакта с непищевыми аллергенами.

Кроме того, анафилаксия может быть диагностирована при остром развитии гипотензии, бронхоспазма или поражения гортани (стридор, изменение голоса, одинофагия) после воздействия аллергена (от нескольких минут до нескольких часов), даже при отсутствии типичных кожных проявлений.

Критерии гипотензии:

• снижение систолического артериального давления более чем на 30 % от исходного уровня;
• для взрослых и детей старше 10 лет — систолическое АД < 90 мм рт. ст.;
• для младенцев и детей до 10 лет — систолическое АД < (70 мм рт. ст. + [2 × возраст в годах]).

Дифференциальная диагностика анафилаксии проводится с острым приступом астмы, локализованной ангиоэдемой, обмороком, панической атакой, заболеваниями сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда), аспирацией инородного тела, токсическими реакциями на этанол, опиаты, гипогликемией, а также судорогами, но не ограничивается вышеперечисленными состояниями.

Диагностические тесты

• Определение уровня триптазы в сыворотке крови может помочь подтвердить диагноз анафилаксии на более поздних этапах медицинского консультирования.
• Пиковые значения триптазы наблюдаются через 1–2 часа после начала заболевания. Повышенный уровень триптазы подтверждает диагноз, однако нормальные показатели не исключают анафилаксию. Рекомендуется оценивать исходный уровень сывороточной триптазы не менее чем через 24 часа после полного исчезновения симптомов, даже если концентрация во время эпизода оставалась в пределах нормы.
• Диагностически значимым считается уровень триптазы, превышающий 11,4 мкг/л. Также подтверждением анафилаксии служит уровень сывороточной триптазы, определенный через 30 минут — 2 часа после начала реакции и превышающий значение, рассчитанное по формуле (1,2 × исходный уровень триптазы) + 2 мкг/л.
• Взятие образца для анализа не должно задерживать лечение пациента адреналином, если это необходимо.
• У пациентов с рецидивирующей, идиопатической или тяжелой анафилаксией в анамнезе, а также при подозрении на мастоцитоз, целесообразно определить уровень альфа-галактозидазы (bST), поскольку повышенные уровни обнаруживаются у пациентов с HαT и клональной мастоцитарной болезнью и связаны с более тяжелой анафилаксией.

Лечение анафилаксии

Первичная оценка состояния пациента

Выбор специфического лечения анафилаксии зависит от места происшествия, уровня подготовки и навыков тех, кто оказывает помощь, количества участвующих лиц, а также доступности оборудования и лекарственных средств. Если помощь оказывает один человек, он должен прежде всего убедиться, что подмога уже в пути. При возникновении ситуации вне лечебного учреждения необходимо вызвать скорую помощь.

Оказание помощи проводится согласно алгоритму ABCDE с устранением угрожающих жизни состояний по мере их выявления и одновременным началом специфической терапии.

• По возможности устранить воздействие триггера (например, прекратить введение лекарственных средств).
• A (Airway) — оценка проходимости дыхательных путей. Особое внимание уделяют признакам отека верхних дыхательных путей: осиплости голоса, стридору, затруднению глотания, быстро нарастающему отеку лица, языка или гортани. Таким пациентам полусидячее положение может облегчить дыхание. При прогрессирующем отеке и угрожающей обструкции дыхательных путей интубация становится технически значительно сложнее и требует привлечения опытного анестезиолога. В случае невозможности интубации медицинский персонал должен быть готов к выполнению экстренной крикотиреотомии.
• B (Breathing) — оценка дыхания, эффективности вентиляции и оксигенации.
• C (Circulation) — оценка гемодинамики. Пациента с выраженной гипотензией следует уложить в горизонтальное положение (с приподнятыми ногами или без них), что полезно при низком артериальном давлении (за исключением случаев дыхательной недостаточности). Следует избегать вертикализации пациента, поскольку внезапное уменьшение венозного возврата может привести к развитию сердечно-сосудистого коллапса. Беременным пациенткам рекомендуется положение на левом боку для предотвращения аорто-кавальной компрессии.
• Если пациент перестал реагировать на внешние раздражители или потерял сознание, а дыхание отсутствует или является патологическим, необходимо немедленно начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР) в соответствии с действующими рекомендациями Европейского совета по реанимации (ERC) и Американской кардиологической ассоциации (AHA).
• Необходимо немедленно обеспечить венозный доступ, непрерывный мониторинг ЭКГ, артериального давления и сатурации, оценить признаки нарушения тканевой перфузии.

Лекарственные средства для начальной терапии анафилаксии

Адреналин

Внутримышечное введение адреналина является методом первой линии при анафилаксии (даже при наличии доступа к вене). Будучи агонистом α-рецепторов, адреналин устраняет периферическую вазодилатацию, повышает системное сосудистое сопротивление и уменьшает отек тканей. Действие на β-рецепторы способствует расширению бронхов, усилению сократимости миокарда и подавлению высвобождения гистамина и лейкотриенов. Воздействуя на β₂-адренорецепторы тучных клеток, адреналин ингибирует их активацию. Препарат следует вводить всем пациентам при наличии признаков, угрожающих жизни (при вовлечении в патологический процесс дыхательных путей, дыхания или системы кровообращения).

Оптимальным местом для внутримышечной инъекции является переднебоковая поверхность средней трети бедра. Подкожное введение или ингаляционное применение адреналина при анафилаксии не рекомендуются ввиду их меньшей эффективности.

Дозировка адреналина:

• 0,01 мг/кг, но не более 0,3 мг для детей весом 25–30 кг;
• 0,5 мг для подростков и взрослых.

Введение следует повторять каждые 5–15 минут, если симптомы не поддаются лечению. Если после введения двух доз адреналина улучшения дыхания или показателей кровообращения не наступает, следует действовать согласно алгоритму ведения рефрактерной анафилаксии.

Медицинские работники, имеющие опыт применения и титрования вазопрессоров в повседневной клинической практике (анестезиологи, специалисты интенсивной терапии), могут принять решение о внутривенном введении адреналина у пациентов с рефрактерной гипотензией или остановкой кровообращения. Однако при внутривенном введении возрастает риск развития тахиаритмии, тяжелой артериальной гипертензии, инфаркта миокарда и инсульта вследствие ошибок при разведении или дозировании препарата. Для лечения периоперационной анафилаксии допустимо как внутримышечное, так и внутривенное введение адреналина.

Автоинъекторы и шприцы с иглой, содержащей адреналин

Пациентам с риском развития анафилаксии рекомендуется назначение автоинъекторов для самостоятельного введения адреналина на ранней стадии или для введения лицом, осуществляющим уход, либо членом семьи.

В зависимости от производителя доступны три варианта дозировки:

• 150 мкг (0,15 мг);
• 300 мкг (0,3 мг);
• 500 мкг (0,5 мг).

Автоинъекторы предназначены для хранения при температуре 20–25 °C и имеют ограниченный срок годности из-за деградации адреналина. Медицинские работники должны владеть навыками их использования. При необходимости введения дополнительных доз адреналина следует использовать препарат из ампулы.

Ингаляционный адреналин

При подозрении на отек гортани или глотки рекомендуется ингаляционное введение адреналина с помощью небулайзера в сочетании с кислородом в дополнение к внутримышечному введению.

Кислород

Всем пациентам рекомендуется обеспечить дотацию кислорода в максимально возможной концентрации 10–15 л/мин с использованием маски с резервуарным мешком. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси корректируется для достижения сатурации 94–98 % (у пациентов с риском развития гиперкапнической дыхательной недостаточности следует ориентироваться на диапазон 88–92 %). Дальнейшая коррекция оксигенотерапии и параметров вентиляции проводится по результатам анализа газового состава крови.

Инфузионная терапия

При наличии гипотензии, шока или недостаточном ответе на начальную дозу адреналина необходимо обеспечить венозный доступ и выполнить быстрое внутривенное болюсное введение жидкости (10 мл/кг для детей или 500–1000 мл для взрослых) с последующей оценкой ответа организма. Предпочтение отдается сбалансированным кристаллоидам. При необходимости инфузионная терапия продолжается, однако объем должен определяться индивидуально с учетом риска перегрузки жидкостью, особенно у пациентов пожилого возраста и больных с сердечной недостаточностью.

Антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды

Антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды не относятся к препаратам первой линии и не должны задерживать введение адреналина.

Антигистаминные препараты не играют роли в лечении респираторных или сердечно-сосудистых проявлений анафилаксии и могут применяться только для уменьшения кожных симптомов (зуд, крапивница). Предпочтение следует отдавать антигистаминным препаратам, не вызывающим седативного эффекта.

Рутинное применение кортикостероидов для лечения анафилаксии не рекомендуется.

Ингаляционные β₂-агонисты

При преобладающей бронхиальной обструкции дополнительно можно применять ингаляционные агонисты β-адренорецепторов (например, сальбутамол). Оптимальный способ введения — через кислородный небулайзер или дозированный ингалятор со спейсером.

Особые клинические ситуации

Рефрактерная анафилаксия

Рефрактерная анафилаксия — это анафилаксия, требующая продолжения лечения (в связи с сохраняющимися респираторными или сердечно-сосудистыми симптомами) после введения двух надлежащих доз адреналина внутримышечно.

Риск развития рефрактерного течения возрастает у пациентов, получающих β-адреноблокаторы или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, а также при позднем введении адреналина.

Рефрактерные реакции могут быть обусловлены сочетанием следующих факторов:

• отсроченное введение или недостаточное поступление адреналина;
• прогрессирование реакции вследствие продолжающегося высвобождения медиаторов воспаления;
• снижение ответа на повторные дозы адреналина, вводимые во время реакции (тахифилаксия).

Пациенты с рефрактерной анафилаксией нуждаются в интенсивной терапии для обеспечения эффективной проходимости дыхательных путей, оксигенации тканей и поддержания кровообращения в условиях отделения интенсивной терапии.

Рефрактерные реакции следует лечить путем титруемой внутривенной инфузии адреналина в сочетании с инфузионной терапией под контролем непрерывного мониторинга. При сохраняющейся гипотензии дополнительно назначаются вазопрессоры (норадреналин или вазопрессин при тяжелой вазоплегии, резистентной к катехоламинам). После стабилизации состояния пациент должен оставаться под наблюдением не менее 12–24 часов, поскольку риск развития бифазной анафилаксии при тяжелом и рефрактерном течении значительно выше, чем при неосложненных формах.

Пациенты, принимающие β-адреноблокаторы

У данной категории пациентов адреналин может оказаться менее эффективным вследствие блокады β-адренорецепторов. Международные рекомендации рассматривают парентеральное введение глюкагона, несмотря на крайне ограниченные доказательства его эффективности (1–2 мг внутривенно, с последующей непрерывной инфузией 5–15 мкг/мин при необходимости).

Необходимо контролировать развитие нежелательных явлений, включая гипергликемию, рвоту, гипокалиемию и гипокальциемию.

Бифазная анафилаксия

У части пациентов после полного клинического улучшения возможно повторное развитие симптомов без повторного контакта с аллергеном. Это состояние получило название бифазной анафилаксии, и, по данным разных исследований, может развиваться у 20 % пациентов. Бифазная анафилаксия чаще возникает при более тяжелом течении первичной реакции, позднем введении адреналина, а также у пациентов, получивших более одной дозы адреналина. Поэтому современные рекомендации подчеркивают необходимость наблюдения за пациентом после купирования острой реакции.

Факторы риска развития бифазной анафилаксии:

• тяжелое начальное проявление анафилаксии;
• начальная реакция, потребовавшая введения более одной дозы адреналина;
• задержка введения адреналина (более 30–60 минут от момента появления симптомов).

Пациентам рекомендуется принять пищу не менее чем за 1 час до выписки, чтобы снизить риск возникновения повторных симптомов после ухода из стационара. Также следует провести пробу на ортостатическую гипотензию (попросить пациента встать и оценить, не возникает ли у него головокружение).

Периоперационная анафилаксия

Периоперационная анафилаксия, которая сопряжена с более высоким риском летального исхода, чем другие виды анафилаксии, встречается с частотой 15,3 случая на 100 000 анестезий. Оценка периоперационной анафилаксии осложняется тем, что обычно одновременно или с небольшим интервалом вводится несколько препаратов. Наиболее частыми триггерами являются антибиотики, миорелаксанты и латекс.

Диагностика периоперационной анафилаксии существенно затруднена, поскольку пациент находится в состоянии медикаментозного сна и не способен сообщить о ранних симптомах (зуд, чувство нехватки воздуха, головокружение). Кроме того, кожные проявления могут быть скрыты хирургическим бельем, а гипотензия, бронхоспазм или нарушения вентиляции нередко ошибочно интерпретируются как следствие действия анестетиков, кровопотери или технических проблем с дыхательным контуром.

Лечение периоперационной анафилаксии не отличается от общепринятых принципов ведения анафилаксии и включает:

• немедленное прекращение введения предполагаемого аллергена;
• раннее введение адреналина;
• агрессивную инфузионную терапию;
• обеспечение проходимости дыхательных путей;
• проведение гемодинамического мониторинга.

При наличии возможности следует провести кожные тесты на немедленную гиперчувствительность (чрескожные и внутрикожные) и/или тестирование на специфические IgE in vitro ко всем потенциальным фармакологическим и нефармакологическим причинам, используемым в периоперационном периоде с целью профилактики повторных реакций.

Мастоцитоз

Мастоцитоз — клональное нарушение пролиферации тучных клеток, связанное с эпизодическими и хроническими симптомами их активации, включая анафилаксию. По оценкам, от 40 % до 50 % взрослых и 10 % детей с мастоцитозом подвержены риску анафилаксии, при этом вероятность тяжелого течения значительно выше, чем в общей популяции.

Факторами риска анафилаксии, связанной с мастоцитозом, являются:

• мужской пол;
• общий уровень IgE в сыворотке крови более 15 кЕд/л;
• атопический фон;
• базальный уровень триптазы менее 42 нг/мл.

Наиболее частым триггером анафилаксии у данной группы пациентов являются укусы перепончатокрылых насекомых, однако возможны и другие причины. Анафилаксия при мастоцитозе часто протекает без типичных кожных проявлений; ведущими симптомами являются выраженная артериальная гипотензия и сосудистый коллапс.

Следует проявлять повышенную настороженность в отношении мастоцитоза у пациентов, перенесших тяжелую анафилактическую реакцию на укусы насекомых, особенно при наличии гипотензии или отсутствии крапивницы, а также у пациентов с рецидивирующими необъяснимыми/интерстициальными аллергическими реакциями.

Тактика лечения острой анафилаксии не отличается от общепринятых рекомендаций.

При наличии подозрений на системный мастоцитоз следует назначить консультацию аллерголога или иммунолога для подтверждения диагноза, выполнения биопсии костного мозга с окрашиванием на триптазу, проведения иммуногистохимического исследования CD25, а также определения мутации KIT D816V.

Перед плановыми хирургическими вмешательствами у пациентов с мастоцитозом рекомендуется тщательно оценивать анамнез, минимизировать воздействие потенциальных триггеров и обеспечивать готовность к немедленному лечению анафилаксии в периоперационном периоде.

Дальнейшее лечение анафилаксии

• Всех пациентов с анафилаксией следует направлять в специализированное аллергологическое учреждение для выяснения причины, снижения риска повторных реакций и обучения навыкам самостоятельных действий при возникновении подобных состояний в будущем.
• При выписке из стационара пациентам с высоким риском повторной анафилаксии необходимо назначить адреналин (эпинефрин) и обучить правильному самостоятельному применению препарата.
• Пациентам с пищевой аллергией требуется предоставить подробную информацию о продуктах, которых следует избегать, включая сведения об их составе и альтернативных названиях аллергена.
• Лицам с высоким риском анафилаксии рекомендуется носить опознавательный аксессуар (например, браслет) с информацией о наличии у них аллергических реакций в анамнезе.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Заключение

Анафилаксия остается одним из наиболее опасных неотложных состояний в клинической практике, требующим немедленного распознавания и безотлагательного начала лечения. Несмотря на значительный прогресс в понимании иммунологических механизмов заболевания, именно своевременное введение адреналина остается ключевым фактором, определяющим выживаемость пациентов. Современные международные рекомендации единодушно рассматривают адреналин как единственный препарат первой линии.

Для анестезиологов особое значение имеет периоперационная анафилаксия, диагностика которой существенно затруднена вследствие общей анестезии и неспецифичности первых клинических проявлений.

Современная стратегия ведения пациентов с анафилаксией выходит далеко за рамки купирования острой реакции. Она включает наблюдение за пациентом после стабилизации состояния, выявление бифазных реакций, лабораторное подтверждение диагноза, проведение аллергологического обследования и разработку индивидуальной программы профилактики повторных эпизодов.