Контроль гликемии у критически больных пациентов

Гипергликемия — это повышение концентрации глюкозы в крови выше нормальных значений. Она часто встречается у тяжелобольных пациентов, в том числе у тех, кто находится в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Консенсус Американской диабетической ассоциации (ADA) и Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE) определяет гипергликемию у госпитализированных пациентов как концентрацию глюкозы в крови, превышающую 7,8 ммоль/л (140 мг/дл). Значение HbA1c при поступлении 6,5% и выше (≥ 48 ммоль/моль) указывает на то, что диабет предшествовал госпитализации.

У госпитализированных пациентов гипергликемия (особенно тяжелая), гипогликемия и вариабельность уровня глюкозы связаны с неблагоприятными исходами, включая повышение заболеваемости и смертности.

Представления об оптимальном контроле гликемии у критически больных пациентов существенно менялись в течение последних десятилетий. Результаты крупного рандомизированного исследования NICE-SUGAR показали, что чрезмерно строгий контроль гликемии сопровождается увеличением тяжелой гипогликемии и ассоциирован с более высокой смертностью, что привело к пересмотру международных рекомендаций и переходу к более безопасным целевым диапазонам. Не менее важным фактором является вариабельность гликемии, а значительные колебания концентрации глюкозы в течение суток ассоциированы с неблагоприятными исходами независимо от среднего уровня гликемии.

Современная концепция гликемического контроля в отделениях интенсивной терапии основана на достижении баланса между предотвращением тяжелой гипергликемии и минимизацией риска гипогликемии.

Патофизиология нарушений углеводного обмена при критических состояниях

Системный баланс глюкозы поддерживается динамической поминутной регуляцией эндогенного производства глюкозы и ее утилизацией периферическими тканями. Производство глюкозы осуществляется путем глюконеогенеза или гликогенолиза (главным образом в печени и почках). Метаболизм глюкозы регулируется взаимодействием глюкорегуляторных гормонов — инсулина и контринсулярных гормонов (глюкагона, кортизола, адреналина, норадреналина и гормона роста). Инсулин контролирует продукцию глюкозы в печени, подавляя глюконеогенез и гликогенолиз.

Гипергликемия развивается вследствие следующих процессов:

• усиления глюконеогенеза;
• ускорения гликогенолиза;
• нарушения утилизации глюкозы периферическими тканями.

Развитие гипергликемии приводит к воспалительному состоянию, характеризующемуся повышением уровня провоспалительных цитокинов и увеличением маркеров окислительного стресса.

Стрессовая гипергликемия

Стрессовая гипергликемия — это адаптационная реакция у пациента без предшествующих признаков диабета или ухудшение гликемического профиля у пациента с диабетом, возникающие во время критического состояния (сепсис, тяжелая травма, ожоги, кардиохирургическое вмешательство). Она обеспечивает иммунную систему и мозг доступным источником энергии. Однако в дальнейшем компенсаторное значение гипергликемии утрачивается, и она становится фактором вторичного повреждения органов и тканей.

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая и симпатоадреналовая системы, а также провоспалительные цитокины (ФНО-α, ИЛ-1 и ИЛ-6) действуют синергически, вызывая стрессовую гипергликемию. Нейроэндокринный ответ на стресс характеризуется чрезмерным глюконеогенезом, гликогенолизом и инсулинорезистентностью.

На клеточном уровне повышенная концентрация глюкозы в крови приводит к повреждению митохондрий за счет образования активных форм кислорода и эндотелиальной дисфункции. Гипергликемия снижает эффективность иммунного ответа, что увеличивает риск инфекционных осложнений.

Инсулинорезистентность и роль контринсулярных гормонов

После развития критического состояния активируются гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая и симпатоадреналовая системы, что сопровождается массивным выбросом контринсулярных гормонов. Катехоламины стимулируют гликогенолиз и глюконеогенез в печени, уменьшают секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы и снижают чувствительность периферических тканей к его действию.

Системная воспалительная реакция играет важную роль в развитии нарушений углеводного обмена при критических состояниях. Провоспалительные цитокины — ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6 и С-реактивный белок — нарушают внутриклеточную передачу сигнала через инсулиновый рецептор, изменяя регуляцию сигнального пути инсулина, и вызывают периферическую инсулинорезистентность.

В результате развивается ситуация, при которой одновременно увеличивается эндогенная продукция глюкозы и снижается ее потребление инсулинозависимыми тканями. Особенно выраженной инсулинорезистентность становится у пациентов с ожирением, сахарным диабетом 2 типа, сепсисом и после обширных хирургических вмешательств.

Дополнительным фактором гипергликемии является экзогенное введение катехоламинов, широко используемых при лечении септического или кардиогенного шока. Адреналин и норадреналин активируют печеночный гликогенолиз, подавляют секрецию инсулина и уменьшают периферическую утилизацию глюкозы. Аналогичный эффект оказывают системные глюкокортикоиды, применяемые при лечении септического шока, тяжелого приступа астмы, анафилаксии и других критических состояний. Таким образом, гипергликемия у пациентов в критическом состоянии является следствием как самого заболевания, так и проводимой интенсивной терапии.

Гипогликемия как фактор неблагоприятного исхода

Как и гипергликемия, гипогликемия связана с неблагоприятными исходами. Дисбаланс между производством и потреблением глюкозы, относительный или абсолютный избыток инсулина, тяжелые сопутствующие заболевания (печеночная, почечная или надпочечниковая недостаточность), избыточная инсулинотерапия, нарушение энтерального или парентерального питания часто являются причиной гипогликемии в отделении интенсивной терапии.

Дефицит глюкозы нарушает энергетическое обеспечение нейронов, что приводит к нейрогликопеническим симптомам (когнитивные нарушения, судороги), а длительное течение гипогликемии вызывает необратимое повреждение центральной нервной системы. Хотя сердце преимущественно использует жирные кислоты в качестве энергетического субстрата, в условиях ишемии и гипоксии оно, как правило, полагается на глюкозу. Следовательно, гипогликемия может вызывать синусовые, предсердные и желудочковые аритмии.

Целевые показатели гликемии в отделении интенсивной терапии

Опубликованное в 2001 г. исследование, проведенное в университетской клинике Левена, рассматривало интенсивную инсулинотерапию с поддержанием концентрации глюкозы в пределах 4,4–6,1 ммоль/л (80–110 мг/дл) как перспективную стратегию снижения летальности. Однако последующие крупные исследования, включая NICE-SUGAR, показали, что чрезмерно строгий контроль гликемии ассоциирован со значительным увеличением тяжелой гипогликемии и более высокой смертностью.

Современная стратегия направлена не на достижение физиологических значений гликемии, а на поддержание стабильного безопасного диапазона.

• В соответствии с рекомендациями Общества критической медицины (SCCM, 2024) и Американской диабетической ассоциации (ADA, 2025), у большинства критически больных пациентов рекомендуется поддерживать концентрацию глюкозы крови в диапазоне 7,8–10,0 ммоль/л (140–180 мг/дл).
• Лечение стойкой гипергликемии или усиление инсулинотерапии проводится при пороговом значении ≥ 10,0 ммоль/л (≥ 180 мг/дл), подтвержденном дважды в течение 24 ч у большинства тяжелобольных пациентов.
• Для пациентов, не находящихся в критическом состоянии, допустим более низкий целевой уровень гликемии 5,6–10,0 ммоль/л (100–180 мг/дл), если его можно достичь без значительной гипогликемии.
• Уровень гликемии до 13,9 ммоль/л (250 мг/дл) приемлем для отдельных групп пациентов (тяжелобольные с короткой ожидаемой продолжительностью жизни, пациенты с терминальной почечной недостаточностью и/или находящиеся на диализе, с высоким риском гипогликемии и/или лабильными колебаниями уровня глюкозы).

Мониторинг гликемии в отделении интенсивной терапии

К распространенным методам частого мониторинга уровня глюкозы в крови в отделении интенсивной терапии относятся:

• портативные глюкометры — используются для измерения уровня глюкозы в капиллярной, артериальной или венозной крови. Точность измерения глюкозы у критически больных пациентов ниже, чем в амбулаторной практике. На результаты измерения могут влиять:
  • периферические отеки;
  • гипоксия;
  • ацидоз;
  • гипотензия;
  • уровень гематокрита (анемия и полицитемия);
  • гипертриглицеридемия и гипербилирубинемия.

Необходимо периодически проверять точность портативных устройств для измерения уровня глюкозы в крови. Согласно рекомендациям FDA, показания портативных глюкометров, превышающие 70 мг/дл, должны находиться в пределах 10 % от референтных значений центральной лаборатории, а показания менее 70 мг/дл — в пределах 7 мг/дл.

• автоматические биохимические анализаторы — используются для измерения уровня глюкозы в венозной или артериальной крови. Характеризуются высокой точностью, однако не подходят для оперативного измерения с целью коррекции терапии у нестабильных пациентов;
• анализаторы газов крови — применяются для измерения уровня глюкозы в артериальной или венозной крови.

Частота мониторинга гликемии

Оптимальная частота мониторинга уровня глюкозы определяется клиническим состоянием пациента, способом проведения инсулинотерапии и стабильностью гликемического профиля:

• при начале внутривенной инсулинотерапии или коррекции скорости инфузии концентрация глюкозы должна контролироваться каждый час;
• при достижении стабильных значений интервал между измерениями допускается 2-4 ч, если состояние пациента сохраняется стабильным;
• при некоторых клинических ситуациях (прекращение энтерального питания, коррекция или отмена парентерального питания, изменение дозировки глюкокортикоидов, назначение или отмена вазопрессоров) рекомендуется временно увеличить кратность мониторинга. Особое внимание следует уделять пациентам с высоким риском гипогликемии (почечная и/или печеночная недостаточность, сепсис, дефицит массы тела, высокие дозы инсулина).

Непрерывный мониторинг глюкозы

Уход за тяжелобольными пациентами с диабетом или стрессовой гипергликемией в отделении интенсивной терапии требует использования непрерывной внутривенной инсулинотерапии для достижения узких целевых показателей гликемии. Устройства непрерывного мониторинга уровня глюкозы (НМГ) позволяют получать значения концентрации глюкозы каждые несколько минут, отслеживать тенденции ее изменения и своевременно выявлять быстро развивающуюся гипо- и гипергликемию.

Датчик непрерывного мониторинга уровня глюкозы может быть установлен:

• в подкожное пространство для измерения концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости (подкожные и трансдермальные датчики);
• в кровеносный сосуд для измерения уровня глюкозы в крови (внутрисосудистые датчики). Внутрисосудистые датчики используются редко из-за риска кровотечения, инфекции и тромбоза.

FreeStyle Libre 3 и FreeStyle Libre 3 Plus — системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы

Medtronic Guardian 4: система непрерывного мониторинга уровня глюкозы, разработанная для автоматической подачи инсулина

Ограничения метода и контроль качества мониторинга

Несмотря на появление нового поколения систем НМГ с такими функциями, как сопряжение со смартфонами через мобильные приложения, визуализация текущих тенденций (отображающих скорость изменения уровня глюкозы) и обмен данными, их использование у критически больных пациентов имеет ряд ограничений. Интерстициальная концентрация глюкозы может отставать от плазменной при быстрых изменениях гликемии, а точность снижается при выраженной гипоперфузии и генерализованных отеках, поскольку большинство систем НМГ первоначально разрабатывались для амбулаторных пациентов с сахарным диабетом.

Факторы, вызывающие быстрое изменение уровня глюкозы (вазопрессорная поддержка, гипоксия, гипотермия), могут усиливать любое потенциальное расхождение между измерениями в интерстициальной жидкости и крови. Пациентам ОИТ часто требуется проведение радиологических исследований, однако информация об их влиянии на точность датчиков ограничена. Согласно техническим характеристикам, указанным в руководстве по эксплуатации, датчики необходимо удалять перед магнитно-резонансной томографией.

Использование данных НМГ как единственного основания для изменения инсулинотерапии у пациентов ОИТ не рекомендовано современными клиническими протоколами.

Рекомендации по использованию непрерывного мониторинга глюкозы в условиях отделения интенсивной терапии:

• показатели НМГ не должны использоваться как единственное основание для изменения скорости внутривенной инфузии инсулина;
• следует учитывать ограничения метода у пациентов с нарушенной перфузией тканей;
• рекомендуется подтверждать точность датчиков каждые 4–6 ч, при критических значениях, гемодинамической нестабильности или несоответствии клинической картины;
• после установки нового датчика следует учитывать меньшую точность в первые часы эксплуатации. До подтверждения соответствия данных подкожной системы и плазменной концентрации глюкозы решение о коррекции инсулинотерапии принимается на основании стандартного измерения глюкозы;
• при использовании датчиков, для которых предусмотрена ручная калибровка, необходимо строго соблюдать установленный производителем график;
• датчик следует использовать в течение установленного производителем срока и не допускать повторного использования. Диапазон работы большинства чрескожных датчиков — 7–15 суток;
• датчики следует устанавливать вне зон отека, ишемии, рубцов, гематом, послеоперационной раны, областей, подвергающихся постоянному давлению;
• необходимо проверять совместимость конкретной модели с магнитно-резонансной томографией, компьютерной томографией и рентгенологическими исследованиями, при необходимости удаляя датчик перед исследованием.

Инсулинотерапия в отделении интенсивной терапии

Непрерывная внутривенная инфузия короткодействующего инсулина — метод выбора для пациентов с гипергликемией в отделении интенсивной терапии.

• Инфузию инсулина начинают при стойкой гипергликемии выше 10 ммоль/л (180 мг/дл). После начала инфузии дозу титруют для поддержания уровня глюкозы в крови в пределах 7,8–10 ммоль/л (140–180 мг/дл). Для большинства пациентов целевой диапазон составляет 7,8–10,0 ммоль/л (140–180 мг/дл). SCCM не рекомендует рутинно титровать инсулин до диапазона 4,4–7,7 ммоль/л, поскольку более строгий контроль увеличивает риск гипогликемии.
• Рутинное болюсное введение инсулина не является обязательным и повышает риск быстрой коррекции.
• При стойкой гипергликемии и отсутствии достаточного снижения скорость инфузии постепенно увеличивают, а при приближении к нижней границе целевого диапазона уменьшают заранее, не дожидаясь гипогликемии.
• При уровне глюкозы менее 3,9 ммоль/л (70 мг/дл) инсулин временно отменяют, гипогликемию немедленно купируют и повторяют измерения с коротким интервалом до устойчивого восстановления безопасной гликемии.
• Для пациентов, получающих энтеральное питание, но продолжающих нуждаться во внутривенной инфузии инсулина, может быть обеспечена постпрандиальная поддержка с помощью быстродействующего инсулина, вводимого подкожно, чтобы предотвратить значительные колебания потребности во внутривенном инсулине и риск гипогликемии.

Переход от внутривенного к подкожному введению инсулина

• Подкожный режим введения становится предпочтительным после разрешения острой фазы заболевания, стабилизации гемодинамики и перевода пациента из ОИТ. Такой режим включает базальный, прандиальный и корректирующий инсулин.
• Подкожный базальный инсулин следует вводить за 2 ч до прекращения внутривенной инфузии, чтобы минимизировать риск рикошетной гипергликемии.
• При переходе общая суточная доза подкожного инсулина может быть рассчитана на основе скорости инфузии инсулина в течение предыдущих 6–8 ч, когда были достигнуты стабильные гликемические цели. Начальную подкожную дозу целесообразно рассчитывать как 70–80 % от стабильной суточной потребности во внутривенном инсулине.

Профилактика и лечение гипогликемии

Гипогликемия — уровень глюкозы в крови менее 3,9 ммоль/л (< 70 мг/дл). Данное значение является порогом начала немедленных лечебных мероприятий, в том числе при отсутствии симптомов. При любом внезапном неврологическом или гемодинамическом ухудшении необходимо немедленно определить уровень глюкозы.

Наиболее частой непосредственной причиной является несоответствие дозы инсулина метаболическим потребностям пациента и текущей дотации глюкозы.

Выделяют три категории гипогликемии:

• уровень 1 — концентрация глюкозы 3,0–3,8 ммоль/л (54–69 мг/дл);
• уровень 2 — концентрация глюкозы менее 3,0 ммоль/л (< 54 мг/дл), ​​что обычно является пороговым значением для нейрогликопенических симптомов;
• уровень 3 — клиническое событие, характеризующееся тяжелым нарушением сознания и/или физического состояния, требующее помощи другого лица для восстановления; числовой порог не обязателен.

Факторы риска

К ним относят:

• септический шок;
• механическую вентиляцию легких;
• сахарный диабет и интенсивную инсулиновую терапию;
• непрерывную вено-венозную гемофильтрацию с использованием бикарбонатного замещающего раствора;
• инотропную поддержку;
• снижение уровня нутритивной поддержки без коррекции инфузии инсулина.

Профилактика

1. Использование безопасного целевого диапазона.
2. Частый мониторинг гликемии; увеличение интервала допустимо при отсутствии изменений клинического состояния и достижении стабильных значений.
3. Упреждающее уменьшение дозы инсулина при достижении низкой абсолютной гликемии или быстром снижении.
4. Синхронизация инсулина и нутритивной поддержки (прекращение питания, голодание перед процедурой).

Алгоритм коррекции гипогликемии

• Лечение гипогликемии включает введение 15 г быстродействующих углеводов (тем, кто может глотать и не имеет статуса «ничего не есть») или внутривенное введение глюкозы и глюкагона.
• Уровень глюкозы в крови следует контролировать каждые 15 минут, а лечение гипогликемии повторять до стабилизации уровня выше 70 мг/дл (3,9 ммоль/л).
• У интубированных пациентов, пациентов без сознания и при отсутствии способности глотать внутривенное введение глюкозы является предпочтительным. Выбор концентрации раствора глюкозы зависит от сосудистого доступа, риска экстравазации и локального протокола, используемого в стационаре.
• Стандартная начальная парентеральная терапия тяжелой гипогликемии — 25 г 50 %-ного раствора декстрозы; дозу повторяют по мере необходимости.
• При резистентной гипогликемии вводят 1 мг глюкагона внутривенно или подкожно.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Заключение

Инсулин остается лучшим средством контроля гипергликемии в стационарных условиях, особенно у пациентов в критическом состоянии. Внутривенное введение инсулина является предпочтительным методом достижения рекомендуемой целевой гликемии в отделениях интенсивной терапии. Наиболее важной целью в лечении гипергликемии в отделении интенсивной терапии является предотвращение гипогликемии. Алгоритмы инфузии инсулина и стратегии мониторинга уровня глюкозы должны быть направлены на предотвращение и своевременное распознавание гипогликемии при одновременном достижении умеренного гликемического контроля.