Рефидинг-синдром: патофизиология, клинические проявления, диагностика и профилактика

Рефидинг-синдром, или синдром возобновления питания, — это потенциально жизнеугрожающее состояние, которое характеризуется комплексом выраженных метаболических нарушений, возникающее после возобновления или существенного увеличения поступления нутриентов у пациентов с длительным недостаточным питанием или голоданием и приводящее к органной дисфункции.

Основу синдрома составляют индуцированные инсулином внутриклеточные перемещения фосфора, калия и магния, приводящие к снижению концентрации одного или нескольких электролитов и/или к развитию дефицита тиамина.

Данное состояние продолжает оставаться недостаточно диагностируемым, что связано с отсутствием единого определения на протяжении длительного времени, а также со сложностью разграничения метаболических и органных нарушений, обусловленных самим критическим состоянием, от нарушений, возникающих вследствие возобновления питания.

Эпидемиология

Синдром возобновления питания впервые был описан во время Второй мировой войны, когда выжившие в концлагерях и жертвы голода сталкивались с неожиданной заболеваемостью и смертностью при возобновлении достаточного питания.

Истинная частота синдрома неизвестна — отчасти из-за отсутствия общепринятого определения. Данные о распространенности рефидинг-синдрома среди госпитализированных пациентов в отделениях интенсивной терапии противоречивы, что обусловлено неоднородностью определений и групп пациентов. По данным различных авторов, частота колеблется от 1,5 до 88 % в зависимости от используемого определения.

Изолированно рефидинг-синдром редко является непосредственной причиной смерти. Однако его развитие ассоциировано с ухудшением клинических исходов, увеличением продолжительности искусственной вентиляции легких, более длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии и повышением летальности. По данным некоторых авторов, избыточный риск смерти варьировал от 33 до 92 % в зависимости от определения по сравнению с пациентами без данного осложнения.

Группы риска

Наиболее высокая частота рефидинг-синдрома отмечается у следующих категорий пациентов:

• с выраженной белково-энергетической недостаточностью;
• с длительным (более 5–10 суток) голоданием;
• с анорексией;
• с психическими расстройствами;
• после бариатрической хирургии и резекции кишечника;
• с хроническим алкоголизмом;
• со злоупотреблением психоактивными веществами;
• с онкологическими заболеваниями;
• с синдромом мальабсорбции (нарушением всасывания);
• с тяжелым панкреатитом в анамнезе;
• с сепсисом;
• при длительном пребывании в отделении интенсивной терапии;
• при длительном пребывании на аппарате искусственной вентиляции легких.

Любая форма питания может вызвать рефидинг-синдром: пероральное, энтеральное, парентеральное, а также простое обычное питание. Энтеральное питание представляет наибольший риск развития рефидинг-синдрома.

Патофизиология рефидинг-синдрома

Основной причиной развития рефидинг-синдрома являются метаболические и гормональные изменения, обусловленные быстрым возобновлением питания — как энтерального, так и парентерального.

При длительном голодании организм переключается с использования углеводов на использование жиров и белков в качестве основного источника энергии, а скорость основного обмена веществ снижается на 20–25 %. Гормональные и метаболические изменения направлены на предотвращение распада белка и мышечной ткани.

По мере усиления голодания запасы энергии, витамины и внутриклеточные электролиты истощаются. Потеря электролитов усугубляется такими состояниями, как диарея, рвота или применение диуретиков.

При возобновлении питания повышение уровня глюкозы в крови приводит к увеличению секреции инсулина и снижению уровня глюкагона. Инсулин стимулирует синтез гликогена, жиров и белков, что требует наличия фосфора, магния, а также кофакторов, таких как тиамин. Кроме того, инсулин стимулирует натрий-калиевую АТФ-азу, что способствует внутриклеточному перемещению фосфора и калия; вода перемещается за ними осмотически.

Фосфор

Фосфор — преимущественно внутриклеточный минерал, необходимый для внутриклеточных процессов и поддержания структурной целостности клеточных мембран. Многие ферменты активируются за счет связывания фосфата, который является жизненно важным компонентом аденозинтрифосфата (АТФ), регулирует сродство гемоглобина к кислороду и доставку кислорода к тканям. Фосфаты также важны в почечной кислотно-щелочной буферной системе.

По мере прогрессирования недоедания организм использует запасы фосфата для поддержания продукции АТФ. Истощение запасов может привести к дисфункции дыхательных мышц, прогрессирующей до острой дыхательной недостаточности, а также вызвать снижение сократительной способности сердца. Низкие концентрации фосфата в сыворотке крови могут стать причиной сердечных аритмий. Дефицит фосфата снижает выработку 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ), вызывая увеличение сродства гемоглобина к кислороду, снижение высвобождения кислорода в ткани и гипоксию тканей.

Калий

Калий — основной внутриклеточный катион. Снижение его концентрации в сыворотке крови происходит вследствие стимуляции инсулином Na⁺/K⁺-АТФ-азы — фермента клеточной стенки, обеспечивающего поступление калия в клетку и выведение натрия, что необходимо для передачи нервных импульсов и сокращения мышц. Гипокалиемия может приводить к нарушению проведения электрических импульсов, тем самым увеличивая риск аритмий, остановки сердца, угнетения дыхания и паралича.

Магний

Магний — еще один преимущественно внутриклеточный катион, являющийся важным кофактором в большинстве ферментных систем, включая окислительное фосфорилирование и производство АТФ. Необходим для структурной целостности ДНК, РНК и рибосом.

Гипомагниемия нарушает обратный захват калия в нефроне, приводя к избыточным потерям, а также может нарушать клеточный транспорт калия через воздействие на магний-зависимые ферменты, такие как Na⁺/K⁺-АТФ-аза.

Тиамин

Тиамин имеет наибольшее значение среди всех витаминов при осложнениях, связанных с возобновлением питания. Он является кофактором глюкозозависимых метаболических путей.

Дефицит тиамина может приводить к неврологическим нарушениям, включая энцефалопатию Вернике (нарушения зрения, атаксия, спутанность сознания, гипотермия, кома), синдром Корсакова (ретроградная и антероградная амнезия, конфабуляция) и глазодвигательные расстройства (преимущественно горизонтальная офтальмоплегия).

Тиамин также участвует в превращении лактата в пируват; у лиц с его дефицитом может развиваться лактацидемия без острого поражения печени. Кроме того, дефицит тиамина снижает продукцию АТФ в кардиомиоцитах, что может приводить к застойной сердечной недостаточности или влажной форме бери-бери.

Глюкоза

Потребление глюкозы после периода голодания подавляет глюконеогенез за счет высвобождения инсулина. Поэтому чрезмерное ее введение может привести к гипергликемии и ее последствиям: осмотическому диурезу, обезвоживанию, метаболическому ацидозу и кетоацидозу.

Избыток глюкозы также приводит к липогенезу в результате стимуляции инсулином, что может вызвать жировую дистрофию печени, повышенное образование углекислого газа, гиперкапнию и дыхательную недостаточность.

Натрий и водный баланс

Изменения в углеводном обмене существенно влияют на баланс натрия и воды. Введение углеводов в рацион приводит к быстрому снижению почечной экскреции натрия и воды. При попытке восполнения жидкости для поддержания нормального диуреза у пациентов может быстро развиться перегрузка жидкостью с последующей застойной сердечной недостаточностью и отеком легких.

Клинические проявления рефидинг-синдрома

Основным проявлением рефидинг-синдрома является гипофосфатемия, возникающая в течение 2–5 дней после возобновления кормления, сопровождающаяся гипокалиемией и/или гипомагниемией. Клинические проявления варьируют от бессимптомных лабораторных изменений до развития сердечной и дыхательной недостаточности, а также когнитивной дисфункции.

Возможные клинические признаки включают тахикардию, тахипноэ, появление как периферических отеков, так и острой перегрузки циркулирующей жидкости с развитием отека легких.

Диагностические критерии и оценка риска развития рефидинг-синдрома

Критерии NICE

Руководство NICE CG32 является одним из инструментов скрининга риска развития рефидинг-синдрома.

Критерии определения лиц с высоким риском развития проблем с возобновлением питания:

• у пациента имеется один или несколько из следующих признаков: индекс массы тела (ИМТ) < 16 кг/м²; непреднамеренная потеря веса более 15 % за последние 3–6 месяцев; практически полное отсутствие поступления питательных веществ в течение более 10 дней; низкий уровень калия, фосфата или магния перед началом нутритивной поддержки;
• у пациента имеется два и более из следующих признаков: ИМТ < 18,5 кг/м²; непреднамеренная потеря веса более 10 % за последние 3–6 месяцев; практически полное отсутствие питания в течение более 5 дней; наличие в анамнезе злоупотребления алкоголем или наркотиками, а также прием некоторых лекарственных препаратов (инсулин, химиотерапевтические средства, антациды или диуретики).

Диагностические критерии ASPEN

Рекомендации 2020 г., опубликованные Американским обществом парентерального и энтерального питания (ASPEN), предлагают характеризовать рефидинг-синдром по изменениям уровней электролитов (фосфора, магния и калия) в течение первых пяти дней после возобновления питания.

ASPEN предложило унифицированные диагностические критерии для стратификации пациентов по трем уровням тяжести:

• легкая степень — снижение любого из трех показателей (фосфор, калий и/или магний) на 10–20 % от исходного уровня;
• умеренная степень — снижение на 20–30 %;
• тяжелая степень — снижение > 30 % и/или дисфункция органов, вызванная снижением любого из этих показателей и/или дефицитом тиамина.

Изменения должны возникать в течение пяти дней после возобновления поступления калорий.

Дифференциальная диагностика

Рефидинг-синдром следует отличать от:

• изолированной гипофосфатемии;
• метаболических осложнений перекармливания.

Данные состояния могут сопровождать друг друга, однако отличаются механизмом развития и тактикой ведения пациента.

Изолированная гипофосфатемия

Гипофосфатемия — один из лабораторных признаков рефидинг-синдрома, однако сама по себе она не служит критерием для постановки диагноза.

Снижение концентрации фосфатов может быть связано с:

• сепсисом;
• диуретиками;
• заместительной почечной терапией;
• респираторным алкалозом;
• нарушением всасывания;
• потерями через ЖКТ.

Основной механизм развития — снижение поступления, перераспределение или повышенные потери фосфора, обусловленные различными заболеваниями и вмешательствами и не обязательно связанные с питанием.

Тактика лечения — устранение причины и коррекция уровня фосфатов.

Синдром перекармливания

Перекармливание представляет собой избыточное поступление нутриентов, превышающее фактические метаболические возможности и энергозатраты организма. Оно может возникнуть у любого пациента независимо от нутритивного статуса и связано с чрезмерной общей калорийностью лечебного питания, избыточным введением глюкозы или липидов, а также с неучтенными ненутритивными калориями (например, от пропофола).

Основные лабораторные и клинические признаки перекармливания:

• гипергликемия;
• повышение потребности в инсулине;
• гипертриглицеридемия;
• гиперкапния;
• увеличение минутной вентиляции легких;
• затруднение отлучения от ИВЛ.

Основная тактика лечения — снижение общей калорийности и субстратной нагрузки.

Следует учитывать, что чрезмерная калорийная нагрузка способна усилить проявления рефидинг-синдрома, поэтому оба состояния могут сочетаться.

Профилактика и лечение рефидинг-синдрома

Выявление пациентов из группы высокого риска имеет решающее значение для предотвращения рефидинг-синдрома. До назначения нутритивной поддержки необходимо оценить:

• ИМТ и непреднамеренную потерю массы тела;
• продолжительность и выраженность ограничения питания;
• наличие алкоголизма, онкологического заболевания, синдрома мальабсорбции;
• прием инсулина, диуретиков, антацидов и химиотерапевтических препаратов;
• гидробаланс и признаки дегидратации;
• функцию почек, печени и сердечно-сосудистой системы.

Рекомендуется использовать критерии NICE для скрининга нутритивного статуса перед началом питания, а после его начала — оценивать динамику в соответствии с подходами ASPEN.

Согласно рекомендациям ESPEN 2023, уровень электролитов (калия, магния, фосфата) следует измерять не реже одного раза в день в течение первой недели возобновления питания. У пациентов с гипофосфатемией, возникающей на фоне возобновления питания (< 0,65 ммоль/л или снижение более чем на 0,16 ммоль/л), уровень электролитов следует контролировать 2–3 раза в день и восполнять по показаниям. При гипофосфатемии, связанной с возобновлением питания, поступление энергии следует ограничивать в течение 48 ч, а затем постепенно увеличивать.

Начало нутритивной поддержки

Подход ASPEN

• У взрослых пациентов с высоким риском рекомендуется начинать нутритивную поддержку (как энтеральную, так и парентеральную) со 100–150 г декстрозы или 10–20 ккал/кг в течение первых 24 часов; увеличивать дозу на 33 % от целевого значения каждые 1–2 дня. Пациентам детского возраста рекомендуется начинать с максимального уровня 40–50 % от целевого или со скорости инфузии глюкозы 4–6 мг/кг/мин с последующим увеличением на 1–2 мг/кг/мин ежедневно (по мере возможности, в зависимости от уровня глюкозы в крови) до максимальной скорости 14–18 мг/кг/мин.
• У пациентов из группы высокого риска мониторинг электролитов проводить каждые 12 ч в течение первых 3 дней и восполнять дефицит согласно установленным протоколам.
• Если коррекция уровня электролитов затруднительна или происходит резкое снижение их концентрации на начальном этапе нутритивной поддержки, следует уменьшить количество калорий/дотации глюкозы на 50 %.
• Пациентам из группы риска следует дополнительно принимать 100 мг тиамина (для детей — 2 мг/кг, но не более 100–200 мг/сутки) перед кормлением или перед началом внутривенного введения жидкостей, содержащих глюкозу. Пациентам с признаками дефицита тиамина, тяжелым голоданием, хроническим алкоголизмом или другими факторами высокого риска дефицита тиамина следует продолжить назначение тиамина в дозе 100 мг/сутки в течение 5–7 дней или более в зависимости от клинической ситуации.
• Витамины группы В добавляют к парентеральному питанию ежедневно, если нет противопоказаний.

Подход NICE

• Пациентам с ограничением питания или его отсутствием на протяжении более 5 дней следует начинать нутритивную поддержку в объеме не более 50 % от необходимой нормы в течение первых 2 дней. После этого, если клинический и биохимический мониторинг не выявит проблем с возобновлением питания, темпы кормления следует увеличивать до полного удовлетворения потребностей.
• Пациентам с высоким риском развития рефидинг-синдрома следует назначать нутритивную поддержку до 10 ккал/кг/сутки, постепенно увеличивая ее до достижения или превышения полных потребностей в течение 4–7 дней.
• У пациентов с ИМТ менее 14 кг/м² или при незначительном потреблении пищи более 15 дней следует ограничить потребление калорий до 5 ккал/кг/сутки. Подчеркивается необходимость мониторинга ритма сердца, гидробаланса и клинического статуса, а также контроля электролитов не реже чем каждые 12 часов.
• В течение первых 10 дней кормления рекомендуется введение тиамина перорально в дозе 200–300 мг ежедневно, а также витамин B12, сбалансированный поливитаминный комплекс или микроэлементы один раз в день.
• Следует обеспечить пероральное, энтеральное или внутривенное введение добавок калия (вероятная потребность 2–4 ммоль/кг/сутки), фосфата (вероятная потребность 0,3–0,6 ммоль/кг/сутки) и магния (вероятная потребность 0,2 ммоль/кг/сутки внутривенно, 0,4 ммоль/кг/сутки перорально).

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Заключение

Рефидинг-синдром представляет собой потенциально жизнеугрожающее, но в значительной степени предотвратимое осложнение, вызванное быстрым возобновлением питания после периода недоедания или длительного голодания. Клинические проявления варьируют от бессимптомных лабораторных изменений до тяжелой сердечной и дыхательной недостаточности, а также неврологических нарушений.

Осведомленность о синдроме возобновления питания и своевременное выявление пациентов из группы риска имеют решающее значение, поскольку это состояние предотвратимо, а метаболических осложнений можно избежать. Необходимы оценка предшествующего нутритивного риска, лабораторный и клинический мониторинг до и после возобновления нутритивной поддержки. Это позволяет своевременно выявлять синдром и существенно снижать риск неблагоприятных исходов.