Сальмонеллез: характеристика возбудителя, эпидемиология, патогенез, спектр клинических проявлений, диагностика и подходы к терапии

Сальмонеллез — инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Salmonella, одним из важнейших зоонозных патогенов. Инфекция чаще всего развивается после употребления контаминированных продуктов животного происхождения (особенно птицы, яиц, свинины и продуктов их переработки) и является одной из ведущих причин бактериального гастроэнтерита у человека.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) называет сальмонеллу одной из четырех наиболее значимых причин диареи в мире. Инфекция, вызванная бактериями рода Salmonella, обычно сопровождается самоограничивающимися желудочно-кишечными симптомами различной степени тяжести. 

Этиология и пути передачи сальмонеллеза

Передача человеку происходит на протяжении всего жизненного цикла — от фермы до стола — и обычно связана с потреблением продуктов животного происхождения, в основном птицы и продуктов из птицы, реже говядины, свинины, рыбы, продуктов неживотного происхождения (фруктов и овощей) и воды. Около 10 % случаев инфицирования людей связаны с прямым контактом с животными.

Salmonella — внутриклеточные, факультативные, грамотрицательные, подвижные, не образующие спор палочковидные бактерии, принадлежащие к семейству Enterobacteriaceae. Род Salmonella назван в честь американского ветеринара Дэниела Э. Салмона, который впервые выделил Salmonella choleraesuis из свиней, больных свиной холерой, в 1884 г.

Salmonella — род очень разнообразных бактерий, обитающих в пищеварительном тракте человека и животных. Они широко распространены в окружающей среде благодаря способности выживать и адаптироваться к различным условиям (даже экстремальным), которые могут значительно отличаться от оптимальных для их размножения.

Номенклатура и классификация видов Salmonella неоднократно менялись. Традиционно виды Salmonella назывались в соответствии с системой типирования Кауфмана — Уайта, определяемой различными комбинациями соматических O-антигенов, поверхностных Vi-антигенов и жгутиковых H-антигенов. В настоящее время к названиям серологически определенных видов Salmonella добавляются серовары или серотипы.

На сегодняшний день описано более 2600 сероваров S. enterica. Они делятся на тифоидные и нетифоидные серовары в зависимости от способности вызывать специфическую патогенность у людей и животных. Одни серовары ограничены определенными хозяевами, другие имеют широкий круг хозяев.

Нетифоидные серовары включают более 2000 серотипов, среди которых преимущественно встречаются S. enteritidis, S. typhimurium, S. newport и S. heidelberg. Они могут вызывать заболевания у людей и животных. S. typhimurium фаготипа DT2, S.abortusovis, S.typhisuis, S.gallinarum и S. pullorum в основном инфицируют голубей, овец, свиней, водоплавающих птиц и домашнюю птицу; S.dublin и S.choleraesuis — крупный рогатый скот и свиней.

Большинство сероваров, непатогенных для животных, обладают высокой патогенностью для человека. В настоящее время пятью основными сероварами, вызывающими инфекции у человека, являются:

• S. enteritidis;
• S. typhimurium;
• монофазный вариант S. typhimurium (mST);
• S. infantis;
• S. derby. 

S. enteritidis и S. typhimurium (включая монофазный вариант) — наиболее важные серовары: на них приходится более 70 % случаев инфекций у человека.

Эпидемиология

Salmonella широко распространены в окружающей среде и могут инфицировать животных, загрязнять воду и продукты питания. 

Salmonella поражает птиц всех возрастных групп. Особенно восприимчивы к заболеванию молодые цыплята и индейки в течение первых двух недель жизни. Резервуарами Salmonella могут служить многие виды животных: 

• домашние и дикие птицы;
• свиньи;
• крупный рогатый скот;
• млекопитающие (опоссумы, еноты, лисы, норки, тигры, пумы, тюлени, белохвостые олени, киты);
• грызуны;
• домашние животные (собаки и кошки);
• экзотические животные (рептилии и амфибии). 

Ежегодно в США контакт с земноводными и рептилиями связан примерно с 74 000 случаев заражения. Насекомые (например, обыкновенные домашние мухи) также являются переносчиками сальмонеллы.

Глобальная заболеваемость и группы риска

Заболеваемость сальмонеллезом отмечается во многих странах мира, однако существует недостаток качественных данных эпидемиологического надзора. Ежегодно в мире регистрируется:

• от 200 млн до 1 млрд случаев сальмонеллезных инфекций; 
• 93,8 млн случаев гастроэнтерита (из них более 160 000 с летальным исходом);
• 11–21 млн случаев брюшного тифа и 5 млн случаев паратифа (примерно 135 000–230 000 смертей). 

Инфекции, вызванные Salmonella, не имеют расовой и половой предрасположенности и, как правило, чаще встречаются летом (в июне, июле и августе).

Хотя распространенность сальмонеллезных инфекций наиболее высока среди детей, вспышки часто встречаются в закрытых учреждениях и домах престарелых. Младенцы и люди старше 60 лет наиболее восприимчивы к инфекции и, как правило, переносят ее в более тяжелой форме. До 47 % госпитализированных с инфекциями, вызванными нетифоидными сальмонеллами, составляют люди старше 60 лет. В США наибольшая заболеваемость сальмонеллезом наблюдается среди детей младше 5 лет (61,8 случая на 100 000 человек) с пиком среди детей младше 1 года.

По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), примерно 1,35 млн человек в США ежегодно инфицируются Salmonella (S. enteritidis, S. typhimurium и S. newport), при этом регистрируется около 420 смертей.

S.typhimurium является наиболее распространенным сероваром у людей в Северной Америке и Океании. Нетифоидные сальмонеллы ежегодно вызывают более 100 000 случаев гастроэнтерита в Канаде. S. enteritidis выделяется как преобладающий серовар: на его долю приходится около 45 % случаев. S.typhimurium и S.heidelberg составляют 8 % и 6 % случаев соответственно. S.enteritidis — наиболее распространенный серотип в Азии, Европе и Латинской Америке.

Географические различия и пути передачи 

Географическое распространение заболеваний сильно различается. 

Заболеваемость брюшным тифом:

• высокая (более 100 случаев на 100 000 населения в год) — в Южной, Центральной, Юго-Восточной Азии и, возможно, в Южной Африке;
• средняя (10–100 случаев на 100 000 населения) — в остальной части Азии, Африки, Латинской Америки и Океании (за исключением Австралии и Новой Зеландии);
• низкая (менее 10 случаев на 100 000 населения) — в других частях мира. 

В странах, где брюшной тиф является эндемическим заболеванием, большинство случаев приходится на детей в возрасте 5–19 лет и молодых взрослых. На каждые 4 случая брюшного тифа регистрируется примерно 1 случай паратифа.

Передача серотипов Salmonella часто значительно различается между популяциями людей и животных в одном и том же географическом регионе. До 85 % случаев инфицирования людей Salmonella связано с употреблением контаминированной пищи. Нетифоидные сальмонеллы передаются людям от животных и через продукты питания, а также при тесном контакте между людьми. Обычно зоонозный сальмонеллез возникает вследствие пищевой инфекции (продукты животного или растительного происхождения) либо при тесном контакте с животными-носителями. Вспышки, связанные с птицей, обычно ассоциируются с S. enteritidis, S. heidelberg и S. hadar. Вспышки S. uganda были связаны с употреблением зараженной свинины и говядины. Серовары S. typhimurium и S. enteritidis также связаны с зоонозной передачей от домашних животных (котят, морских свинок, ежей и черепах).

В Европе большинство случаев завозные и связаны с поездками в эндемичные страны. В ЕС вспышки заболеваний связаны с:

• яйцами и продуктами, содержащими яйца (39 вспышек);
• смешанными продуктами питания (24);
• хлебобулочными изделиями (15);
• свининой и продуктами из нее (14);
• фруктами и овощами и соками из них (11);
• сырым молоком и молочными продуктами из него;
• морепродуктами;
• переработанными продуктами (например, сладости и шоколад). 

Употребление фрагментов яичной скорлупы, зараженных S. enteritidis, стало причиной 182 060 случаев энтерита в Соединенных Штатах в 2000 г. Сухие детские смеси были источником двух последовательных крупных вспышек у младенцев во Франции.

Тифоидные серовары (S. typhi, S. paratyphi A, B, C) хорошо адаптированы к человеку, который является их единственным резервуаром. Поэтому они передаются только от инфицированных людей или носителей через загрязненную пищу и воду и вызывают брюшной тиф или паратиф. В развитых странах эти инфекции чаще связаны с поездками в эндемичные районы — страны с низким и средним уровнем дохода, страдающие от нехватки чистой воды и неудовлетворительных санитарных условий: Индия (30 %), Пакистан (13 %), Мексика (12 %), Бангладеш (8 %), Филиппины (8 %) и Гаити (5 %).

Процесс убоя животных также может быть фактором заражения при несоблюдении гигиенических условий. Salmonella из содержимого кишечника животных-носителей может контаминировать продукты, воду для полива сельскохозяйственных культур, поверхности и предметы (полы, тележки и др.). Поэтому практически любой пищевой продукт может рассматриваться как источник инфекции у человека. 

Патогенез сальмонеллезных заболеваний и факторы вирулентности Salmonella spp.

Патогенез сальмонеллеза начинается с прикрепления бактерий фимбриями или пилями к эпителиальным клеткам кишечника. Сальмонеллы избирательно прикрепляются к специализированным клеткам (М-клеткам) пейеровых бляшек. После адгезии происходит интернализация бактерий — либо путем их поглощения посредством фагоцитоза, либо путем активного вторжения фагоцитирующих и нефагоцитирующих клеток. Процесс фагоцитоза включает сложные механизмы, основанные на взаимодействии множества рецепторов. Затем бактерии транспортируются в фагосомах в слизистую оболочку, где высвобождаются. Далее сальмонеллы вызывают приток макрофагов (тифоидные штаммы) или нейтрофилов (нетифоидные штаммы).

Инвазия и колонизация клеток человека зависят от нескольких факторов вирулентности патогена:

• Плазмиды вирулентности содержат гены, связанные с резистентностью к антибиотикам, и необходимы для развития системного заболевания у человека.
• Система секреции III типа играет решающую роль в инвазии нефагоцитирующих эпителиальных клеток.
• Система секреции I типа отвечает за транспорт широкого спектра молекул (липазы, поверхностные белки, токсины, аденилатциклаза) во внеклеточное пространство Salmonella, а также за опосредование адгезии и инвазии в иммунные клетки человека и образование биопленок.
• Супероксиддисмутаза — группа ферментов, которые катализируют превращение супероксидных радикалов в молекулярный кислород и перекись водорода. Многочисленные клетки человека генерируют активные формы кислорода, главным образом за счет функционирования оксидазы фагосомы, которая необходима для уничтожения внутриклеточных патогенов. Для противодействия этому эффекту Salmonella использует супероксиддисмутазы, а также ферменты SodCI и SodCII, которые защищают бактерию от активных форм кислорода. Оба фермента вырабатываются во время инфекции; однако SodCI, в отличие от SodCII, находится в периплазме и устойчив к протеазам. Это позволяет ферменту сохранять функциональность и помогает Salmonella выживать.
• Фимбрии. Адгезия к клеткам хозяина играет ключевую роль в развитии инфекции. Salmonella обладает кластерами генов фимбрий в своем геноме, которые кодируют внеклеточные фимбрии. Среди внеклеточных фимбрий одной из наиболее распространенных адгезивных структур являются фимбрии типа 1 (T1F). T1F в основном состоит из белков, которые имеют решающее значение для связывания со специфическими рецепторами и существенно влияют на экспрессию провоспалительных цитокинов.
• Жгутики. Подвижность сальмонелл обусловлена активностью жгутиков. Жгутики участвуют в адгезии, инвазии, экспорте белков и образовании биопленок. У бактерий с нарушенной подвижностью жгутиков наблюдается снижение адгезии и образование меньших колоний в биопленках. 
• Vi-антиген. S. enterica серовар Typhi отличается от нетифоидных сероваров продукцией полисахаридной капсулы (Vi-антигена), расположенной на поверхности клетки. Vi-антиген подавляет опсонизацию, опосредованную антителами, и лизис бактерии, опосредованный комплементом. Он также отвечает за транслокацию S. typhi в желчный пузырь.
• Токсины. Одной из наиболее важных особенностей S. enterica серовара Typhi является способность продуцировать AB-токсины, вызывающие брюшной тиф. Бактерия, содержащая вакуоль, выводит токсин из инфицированных клеток во внешнюю среду, позволяя ему воздействовать на другие клетки-мишени.
• Липополисахариды (ЛПС) — основные компоненты внешней мембраны грамотрицательных бактерий. Они обеспечивают стабильность клеток и действуют как барьер проницаемости. ЛПС состоят из липида А, основного олигосахарида (С-ОС) и полисахарида О-антигена (О-ПС). ЛПС отвечают за адгезию или инвазию в эпителиальные клетки человека, а также за определение антигенной специфичности между видами бактерий и внутри видов. 
• Биопленки. Способность к образованию биопленок является одним из основных факторов вирулентности Salmonella. Биопленка образуется путем секреции полимерной матрицы и регулируется транскрипционным фактором CsgD. Биопленки позволяют Salmonella прикрепляться к различным поверхностям и продуктам питания, что способствует дальнейшей передаче бактерий.

Наряду с факторами вирулентности патоген демонстрирует способность изменять свои физиологические характеристики и регулировать экспрессию генов под воздействием различных внешних факторов — дезинфицирующих средств и низкого pH среды. Механизм адаптации к последнему особенно интересен из-за способности сальмонелл выживать и расти в кислых продуктах, где условия могут подавлять рост других микроорганизмов. Оптимальный pH для роста сальмонелл обычно находится в диапазоне 6,5–7,5, но минимальное значение pH и кислотоустойчивость зависят от многих факторов.

Устойчивость сальмонеллы также различается в зависимости от типа штамма, состава пищевого продукта (например, содержания сахара, жира и воды), температуры нагрева, инфицирующей дозы, возраста человека и его иммунного статуса.

Инфекционная доза варьирует в зависимости от серотипа. Считается, что для преодоления кислотности в желудке необходима большая инокуляционная доза Salmonella. В целом для развития заболевания у человека необходимо около 10⁶ бактериальных клеток. Низкая кислотность желудка, которая часто встречается у пожилых людей и у тех, кто принимает антациды, может снизить инфекционную дозу до 10³ клеток. Высокая микробная нагрузка связана с более высокими показателями заболеваемости и более короткими инкубационными периодами. Инвазивные нетифоидные сальмонеллы более вирулентны. 

Клиническое разнообразие сальмонеллезных заболеваний

Клинические проявления сальмонеллезной инфекции, тяжесть заболевания и смертность варьируют в зависимости от серотипа бактерий, возраста и иммунного статуса человека. Примерно у 5 % людей могут развиться инвазивные инфекции. 

Бессимптомное носительство и выделение бактерий с фекалиями может продолжаться месяц или дольше. 

Нетифоидный энтероколит

Инкубационный период обычно составляет от 6 до 72 ч (реже — до 6 дней). В большинстве случаев заболевание сопровождается:

• острым началом диареи без примеси крови (инвазивная диарея с наличием крови в каловых массах и тенезмами — у 34 % пациентов);
• повышением температуры тела (в 71–91 % случаев);
• абдоминальной болью и дискомфортом. 

Также могут отмечаться тошнота и рвота. Диарея, как правило, купируется самостоятельно в течение 3–7 дней. Температура тела обычно нормализуется в течение 48 ч. 

Бактериемия и нетифоидное очаговое заболевание

Примерно у 5 % пациентов с гастроэнтеритом, вызванным нетифоидными сальмонеллами, развивается бактериемия. В группу риска входят:

• иммунокомпрометированные пациенты;
• младенцы и дети до 5 лет;
• пожилые люди.

У иммунокомпетентных взрослых бактериемия развивается очень редко. Риск бактериемии выше у пациентов с атеросклерозом аорты и у пожилых.

Частота внекишечных очаговых инфекций у пациентов с бактериемией составляет около 40 %. К ним относятся: 

• менингит — до половины всех случаев инфекций ЦНС, вызванных Salmonella, заканчивается летальным исходом;
• остеомиелит — чаще у пациентов с серповидноклеточной анемией;
• эндоваскулярные инфекции (септическая аневризма);
• септический артрит.

Может поражаться практически любой орган, при этом наиболее уязвимы участки с уже существующими структурными аномалиями. Мочекаменная болезнь, структурные аномалии мочевыводящей системы и иммуносупрессивная терапия предрасполагают к сальмонеллезным инфекциям мочевыводящих путей. Очаговое заболевание возникает вследствие транзиторной или персистирующей бактериемии. Бактерия также может попасть во внекишечный очаг путем трансмиссии из окружающих органов и прямой бактериальной инокуляции (например, при инвазивных медицинских процедурах). 

Брюшной тиф

Инкубационный период обычно составляет 10–14 дней. Клиническое течение брюшного тифа сильно варьирует.

У 1–6 % инфицированных первичное заражение не проявляется клиническими симптомами; при этом они становятся бессимптомными носителями, длительно выделяя бактерии с калом. Симптомное заболевание начинается с субфебрильной температуры с постепенным прогрессированием до фебрильных цифр на второй неделе. Повышение температуры тела сопровождается интенсивной головной болью (чаще в лобной области). Без этиотропной терапии повышенная температура может сохраняться в течение месяца и дольше.

В 25 % случаев в конце первой недели на груди и животе могут появляться розовые, бледнеющие, слегка приподнятые пятна. Частота диареи колеблется от 50 до 78 %; запор отмечается примерно у 30 % пациентов. Изменение характера стула, налет на языке, боль в животе и гепатоспленомегалия — распространенные симптомы брюшного тифа. Относительная брадикардия на пике повышения температуры является критерием брюшного тифа, хотя встречается не всегда.

У некоторых пациентов возникают симптомы поражения центральной нервной системы (ЦНС), включая делирий, психоз и очаговый неврологический дефицит, без каких-либо признаков прямого поражения ЦНС патогеном. У четверти пациентов наблюдается лейкопения, нейтропения или анемия. Тромбоцитопения не является ни универсальным, ни диагностическим признаком. Электрокардиографические изменения — удлинение интервала QT. Около 10–15 % случаев заболевания протекают в тяжелой форме с высоким риском летального исхода. Примерно в 10 % случаев после перенесенного брюшного тифа отмечаются рецидивы (даже после адекватной терапии).

Приблизительно у 15 % инфицированных в эндемичных районах развиваются такие осложнения, как панкреатит, гепатит, холецистит, кишечное кровотечение, вызванное перфорацией пейеровых бляшек. Внезапное усиление болей в животе может указывать на перфорацию кишечника. 

Осложнения сальмонеллезных заболеваний

Нетифоидные виды сальмонелл ответственны за около 40 % случаев развития инфекционного артрита. Реактивный артрит может развиться через недели или месяцы после перенесенной инфекции и встречается примерно в 20 % случаев, зарегистрированных в Европе и США.

Узловатая эритема — специфический вариант панникулита, характеризующийся развитием болезненных подкожных узлов красного цвета (или с синюшным оттенком), преимущественно на коже нижних конечностей. 

Редкие внекишечные осложнения — эндокардит, абсцессы печени и селезенки. 

Лабораторная диагностика сальмонеллеза

Основной анализ на сальмонеллез — бактериологический посев свежего кала на питательные среды. Поскольку носительство в кале может быть длительным, интерпретация положительных результатов требует осторожности: диагноз следует устанавливать только при наличии клинических признаков, типичных для инфекции. В случаях брюшного тифа S. typhi или S. paratyphi также могут быть выделены из мочи.

Методы лабораторной диагностики сальмонеллеза:

• серотипирование и молекулярные методы — позволяют идентифицировать и выделять штаммы от людей и животных, а также из первичных источников неживотного происхождения (например, пищевых продуктов, воды и образцов окружающей среды);
• полимеразная цепная реакция — позволяет быстро идентифицировать сальмонеллы по сравнению с культуральными методами. Однако для таксономической классификации и определения чувствительности Salmonella требуется выделение изолятов из культуры; 
• серологический метод — обладает ограниченной чувствительностью и специфичностью и, как правило, не используется для верификации острого заболевания. Тест Видаля используется в развивающихся странах для детекции антител к антигенам O и H S. typhi;
• более новые диагностические тесты — позволяют напрямую выявлять IgM к специфическим антигенам S. typhi, но нуждаются в дальнейшей оценке в условиях крупных исследований;
• секвенирование всего генома — используется для отслеживания вспышек и определения эпидемиологического происхождения инфекции. 

Лечение сальмонеллеза

Рост случаев гастроэнтерита и сепсиса, связанных с резистентными штаммами Salmonella — серовар Typhimurium и mST, S. infantis и S. kentucky — вызывает глобальную обеспокоенность. Наблюдается тенденция к увеличению антибиотикорезистентности на 20–30 % за десятилетие среди нетифоидных и тифоидных штаммов, которая варьирует в зависимости от антибиотиков и серотипов бактерий.

В 2021 г. общепопуляционная резистентность к ампициллину, сульфаниламидам и тетрациклинам была заметно высокой у изолятов Salmonella spp., выделенных от людей. Резистентность к ципрофлоксацину составляла 14,9 %, при этом самые низкие уровни наблюдались у S. typhimurium (7,6 %) и монофазного варианта (8,9 %), а высокие и чрезвычайно высокие уровни — у S. infantis (33,9 %) и S. kentucky (78,1 %). 

Изоляты S. kentucky демонстрировали стабильно высокий и чрезвычайно высокий уровень резистентности также к ампициллину (62 %), ципрофлоксацину (77 %), тетрациклину (57 %), сульфаметоксазолу (51 %) и гентамицину (27,9 %). Резистентность S. enteritidis к ципрофлоксацину и налидиксовой кислоте составляла 22,6 % и 24,8 % соответственно, к колистину — 17,6 %. Резистентность к цефалоспоринам III поколения изолятов Salmonella spp. составляла в среднем 1,1 % к цефтазидиму и цефотаксиму, комбинированная резистентность к фторхинолонам и цефалоспоринам была более высокой у S. kentucky и S. infantis.

Множественная лекарственная устойчивость Salmonella spp. в ЕС варьирует от низких показателей у S. enteritidis (1,9 %) до высоких у S. kentucky (54,8 %) и монофазного S. typhimurium (78,4 %). По оценкам экспертов ЕС, общая доля предполагаемых продуцентов ESBL или AmpC среди изолятов Salmonella низкая.

Лечение сальмонеллезного гастроэнтерита

Сальмонеллезный гастроэнтерит обычно купируется самостоятельно. Может потребоваться регидратационная терапия (пероральная или, в тяжелых случаях, инфузионная). Антибактериальная терапия не сокращает продолжительность симптомов неосложненного нетифоидного сальмонеллезного гастроэнтерита и может продлевать период носительства Salmonella. Этиотропная терапия показана только пациентам с тяжелым течением заболевания или с высоким риском инвазивного заболевания.

Показания к терапии (любой из следующих факторов):

• возраст меньше 1 года или старше 50 лет;
• иммуносупрессия (ВИЧ, трансплантация, стероиды, онкологические и лимфопролиферативные заболевания, цирроз печени);
• гемодиализ;
• сосудистые аневризмы или трансплантаты, протезы суставов;
• инвазивная диарея;
• бактериемия;
• гемоглобинопатии;
• течение гастроэнтерита с повышенной температурой тела и диареей до 9–10 эпизодов в день.

Первичный режим:

• ципрофлоксацин — внутрь по 500 мг 2 раза в сутки или левофлоксацин внутрь по 500 мг в сутки курсом 7 дней (14 дней при иммуносупрессии);
• азитромицин — внутрь по 500 мг в сутки курсом 7 дней (14 дней при иммуносупрессии);
• цефтриаксон — 2 г/сутки внутривенно.

Альтернативные схемы:

• азитромицин — внутрь по 500 мг в сутки курсом 7 дней (14 дней при иммуносупрессии);
• триметоприм/сульфаметоксазол (TMP-SMX) — внутрь по 1 таблетке двойной дозировки 2 раза в день в течение 10–14 дней (следует учитывать локальные данные о резистентности к TMP-SMX и хлорамфениколу);
• цефотаксим — 2 г внутривенно каждые 8 часов;
• амоксициллин — внутрь по 1 г каждые 8 часов курсом 7 дней (14 дней при иммуносупрессии);
• меропенем (или имипенем, эртапенем) — 1–2 г внутривенно каждые 8 часов.

Антибактериальная терапия может продлить бессимптомную фекальную экскрецию сальмонеллы после острого сальмонеллеза. 

Лечение бактериемии

Первичные режимы:

• ципрофлоксацин — 400 мг внутривенно каждые 12 часов или 750 мг каждые 12 часов;
• левофлоксацин — 750 мг внутрь/внутривенно каждые 24 часа.

Длительность терапии зависит от наличия или отсутствия внекишечной инфекции:

• нет внекишечной инфекции — 14 дней;
• при внекишечной инфекции (например, остеомиелит) или при иммуносупрессии — до 4–6 недель.

Резистентность к налидиксовой кислоте in vitro является суррогатным маркером относительной устойчивости к фторхинолонам; в таких случаях рекомендуется использовать альтернативную схему.

Альтернативные схемы:

• цефтриаксон — 2 г внутривенно каждые 24 часа в течение 14 дней;
• TMP-SMX — 8–10 мг/кг/сутки по TMP в 3 введения в течение 14 дней;
• меропенем — 1–2 г внутривенно каждые 8 часов в течение 14 дней.

Пациент может быть переведен на пероральный режим после нормализации температуры тела и при условии стабильного состояния. 

Лечение брюшного тифа

Выбор терапии определяется географическим регионом или страной, где произошло инфицирование. Изоляты из Южной и Юго-Восточной Азии часто резистентны к TMP-SMX, цефалоспоринам III поколения, ампициллину и хлорамфениколу. 

Первичные режимы

Инфекция, не приобретенная в Пакистане или Ираке:

• цефтриаксон — 2 г внутривенно (50–75 мг/кг) каждые 12–24 часа в течение 7–14 дней.

Следует избегать эмпирической терапии фторхинолонами из-за высокого уровня резистентности.

Неосложненное заболевание:

• азитромицин — внутрь 1 г однократно, затем по 500 мг в сутки внутрь каждые 24 часа в течение 5–7 дней.

Осложненное заболевание (например, перфорация кишечника, септическая аневризма, шок) или тяжелое течение:

• меропенем — 1–2 г внутривенно каждые 8 часов (или другой карбапенем);
• меропенем — 1–2 г внутривенно каждые 8 часов + азитромицин 1 г внутрь однократно, затем по 500 мг каждые 24 часа в течение 5–7 дней.

Альтернативные схемы:

• азитромицин — внутрь 1 г однократно, затем по 500 мг каждые 24 часа в течение 5–7 дней;
• цефтриаксон — 2 г внутривенно (50–75 мг/кг) каждые 12–24 часа в течение 7–14 дней;
• цефотаксим — по 1–2 г каждые 6–8 часов в течение 7–14 дней;
• ципрофлоксацин — 400 мг внутривенно или по 500 мг внутрь 2 раза в сутки или левофлоксацин — 750 мг внутривенно/внутрь 1 раз в сутки в течение 7–14 дней;
• хлорамфеникол — 500 мг внутривенно/внутрь каждые 6 часов в течение 14 дней (если другие альтернативы недоступны; уступает в эффективности). 

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Профилактика сальмонеллеза

В настоящее время Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) одобрило две вакцины против брюшного тифа с высоким профилем безопасности и совокупной эффективностью около 70 % (ниже у лиц, часто подвергающихся воздействию высоких доз S. typhi):

• пероральная вакцина на основе живого ослабленного штамма S. typhi Ty21a (в жидкой форме и в капсулах с кишечнорастворимой оболочкой) — ревакцинация рекомендуется каждые 5 лет;
• инъекционная вакцина на основе капсульного полисахарида Vi — ревакцинация рекомендуется каждые 2 года. 

Стратегии борьбы с сальмонеллезными инфекциями

Стратегии борьбы основаны на двух глобальных аспектах: 

• снижение уровня распространенности инфекции у животных посредством мер по охране здоровья, биобезопасности или улучшения качества пищевых продуктов;
• профилактика заболеваний среди людей, включая гигиену рук. 

Правильное обращение с пищевыми продуктами, предотвращение перекрестного загрязнения и тщательная термическая обработка могут снизить риск и обеспечить безопасность продуктов питания и воды. 

Меры биобезопасности

Для успешного применения программ биобезопасности и контроля распространения инфекции необходимо четко определить основной источник инфекции и способы передачи внутри фермы. Любая успешная программа биобезопасности должна включать:

• изоляцию больных животных;
• ограничение движения транспорта;
• дезинфекцию и санитарную обработку фермы. 

Для предотвращения или снижения риска проникновения инфекции на ферму и ее распространения можно использовать два типа мер биобезопасности: внешние и внутренние. 

Внешние меры играют ключевую роль в минимизации проникновения инфекций, исходящих извне фермы и включают:

• установку ограждений по периметру;
• регулирование движения транспортных средств на ферму и с фермы;
• введение ограничений на ввоз животных. 

Внутренние меры предназначены для эффективного управления передачей Salmonella внутри фермы и включают:

• смену обуви и одежды при переходе с улицы внутрь фермы;
• изоляцию животных с симптомами от здоровых;
• регулярную дезинфекцию подстилочного материала и транспортных средств (включая транспорт для перевозки мертвых животных).

Для снижения риска распространения инфекции от персонала рекомендуются:

• строгое ограничение передвижения посетителей;
• обеспечение посетителей и работников чистой верхней одеждой и обувью;
• регулярное удаление органических веществ и размещение емкостей с дезинфицирующими средствами для обработки обуви, особенно во время работы внутри фермы;
• уход за животными всегда должен начинаться со здорового и молодого поголовья с переходом к больному и взрослому;
• работники не должны использовать одни и те же инструменты для работы с кормом и навозом (или должны дезинфицировать их между использованием);
• доступ транспортных средств должен быть ограничен, особенно на территории фермы;
• транспортные средства должны быть очищены и продезинфицированы перед въездом на ферму.

Борьба с носителями Salmonella

Грызуны и дикие птицы могут быть носителями и инфицировать сельскохозяйственных животных через фекалии. 

Необходимые меры:

• утилизация мусора и отходов;
• надлежащая заделка любых отверстий для предотвращения доступа мышей. 

Запасы кормов должны храниться в чистом месте, отдельно от основного здания. 

Для борьбы с насекомыми-переносчиками необходимо поддерживать высокий уровень санитарии на животноводческих фермах и хозяйствах, включая регулярную и быструю уборку подстилки и отходов, а также обеспечение хорошей вентиляции и сухости помещений (без застоя воды). Также можно регулярно использовать синтетические химические инсектициды и органофосфаты:

• перметрин;
• фенвалерат;
• тетрахлорвинфос;
• дихлорвос-органофосфат;
• метомил;
• беномил;
• циромазин;
• диметоат. 

Поскольку большинство из них способны оказывать токсическое воздействие на человека и животных, при их применении необходимо строго соблюдать инструкцию. 

Изоляция и карантин

Принцип карантина в основном сосредоточен на предотвращении передачи инфекции здоровым животным. 

Основные требования:

• изоляционные помещения должны располагаться вдали от помещений со здоровыми животными и иметь надлежащее устройство для утилизации навоза;
• необходима регулярная очистка сельскохозяйственного оборудования, посуды, кормушек и поилок;
• требуются безопасные процедуры транспортировки и утилизации зараженных туш.

Продолжительность карантинного периода варьирует в зависимости от типа патогена и статуса контакта с ним. Для здоровых животных после контакта продолжительность карантина должна совпадать с инкубационным периодом заболевания. Для инфицированных животных продолжительность карантина определяется временем, необходимым для проявления симптомов, а также подтверждением диагноза лабораторными исследованиями.