Краснуха: этиология, патогенез, клиническая картина, лечение и профилактика

Краснуха — доброкачественное вакциноуправляемое инфекционное заболевание; примерно в половине случаев оно протекает бессимптомно. Клинические проявления и тяжесть инфекции варьируют с возрастом. У детей младшего возраста краснуха характеризуется легкими общими симптомами, сыпью и затылочной лимфаденопатией; у детей старшего возраста и взрослых может осложняться артралгией или артритом и тромбоцитопенической пурпурой.

Вирус может передаваться плоду через плаценту и вызывать серьезные врожденные дефекты, приводить к выкидышам и мертворождению. Благодаря успешной программе иммунизации краснуха и синдром врожденной краснухи сегодня встречаются редко.

Исторические факты

Краснуха впервые упоминается в середине XVIII в. Немецкий врач и химик Фридрих Гофман сделал первое клиническое описание заболевания в 1740 г., которое было подтверждено де Бергеном в 1752 г. и Орловым в 1758 г. Первоначально краснуху считали разновидностью кори или скарлатины. Лишь в 1814 г. немецкий врач Джордж де Матон описал ее как отдельное заболевание.

То, что заболевание описали три немецких врача, привело к появлению распространенного названия — «немецкая корь». Английский хирург Королевской артиллерии Генри Вил в 1866 г. описал вспышку заболевания в Индии и придумал ей название «rubella» (от лат. rubrum — «маленькая красная»).

Официально краснуха была признана отдельной нозологической единицей в 1881 г. на Международном медицинском конгрессе в Лондоне. В 1914 г. Альфред Ф. Гесс предположил вирусную этиологию, основываясь на исследованиях с участием обезьян. В 1938 г. Хиро и Тосака подтвердили это, инфицировав детей носоглоточными смывами от заболевших.

После эпидемии краснухи в 1940 г. австралийский офтальмолог Норман Грегг в 1941 г. сообщил о случаях врожденной катаракты у младенцев, родившихся после перенесенной краснухи во время беременности, — первое опубликованное описание синдрома врожденной краснухи (СВК). Вирус был впервые выделен в культуре тканей в 1962 г. двумя независимыми группами: Пол Д. Паркман и его коллеги, а также Томас Х. Уэллер и Франклин А. Нева. В 1967 г. Дженнифер М. Бест, Джун Алмейда, Дж. Э. Банатвала и А. П. Уотерсон изучили молекулярную структуру вируса с помощью электронной микроскопии с использованием комплексов антиген-антитело.

Первые вакцины против краснухи были лицензированы в 1969 г. В 1971 г. в США лицензировали комбинированную вакцину против кори, паротита и краснухи (КПК). В 2005 г. была лицензирована комбинированная вакцина против КПК и ветряной оспы.

Этиология и пути передачи

Вирус краснухи (RV) — единственный представитель рода Rubivirus семейства Matonaviridae. Это сферический оболочечный вирус диаметром 50–70 нм с одноцепочечной РНК положительной полярности, имеющий единственный антигенный тип. Вирус имеет центральное ядро (нуклеокапсид, НК) и внешне покрыт липидсодержащей оболочкой. НК состоит из полипептида (C-белка) и одноцепочечной РНК. Гликопротеин E1 необходим для рецептор-опосредованного эндоцитоза и является основным иммунодоминантным антигеном; нейтрализующие антитела против E1 коррелируют с защитным иммунитетом. Белок E2 связан с мембраной, взаимодействует с E1 и важен для сборки вириона и поддержания структурной целостности. Капсидный белок взаимодействует с вирусной РНК и цитоплазматическими хвостами E1 и E2, облегчая сборку вириона. Белок E1 является белком слияния класса II и для слияния мембран при проникновении в клетку требует кальция.

Люди являются единственными естественными хозяевами вируса.

Передача от человека к человеку происходит при прямом контакте воздушно-капельным путем и через аэрозольные частицы из респираторных выделений инфицированных, в том числе от людей с субклиническими или бессимптомными формами заболевания (до 50 % всех случаев заражения).

Младенцы с СВК могут выделять большое количество RV с биологическими жидкостями до 1 года.

RV быстро инактивируется 70 % спиртом, оксидом этилена, формалином, эфиром, ацетоном, хлороформом, свободным хлором, дезоксихолатом, бета-пропиолактоном, ультрафиолетовым светом, экстремальными значениями рН (< 6,8 или > 8,1), высокими (> 56 °C) и низкими температурами (от −10 °C до −20 °C).

Эпидемиология

До лицензирования вакцины против краснухи заболевание было распространено преимущественно среди маленьких детей. Эпидемии случались каждые 6–9 лет, наибольшее количество случаев приходилось на весну.

Во время всемирной эпидемии 1962–1965 гг. в США, по оценкам, заболели краснухой около 12,5 млн человек. Это привело к 11 000 выкидышей или абортов по медицинским показаниям и 20 000 случаев СВК. Из них 2100 погибли в младенчестве, 12 000 остались глухими, 3580 — слепыми и 1800 — с ментальными дефицитами. Только в Нью-Йорке СВК поразил 1 % всех новорожденных.

Благодаря вакцинации произошло значительное снижение числа случаев краснухи и СВК: в 1969 г. было зарегистрировано в общей сложности 57 686 случаев краснухи и 31 случай СВК. В довакцинальный период краснуха в США была в основном заболеванием детей школьного возраста, с пиком заболеваемости в возрасте 5–9 лет. После начала вакцинации в детстве пик заболеваемости сместился на людей старше 20 лет (более 62 % случаев). Показатели заболеваемости и смертности от краснухи значительно снизились с момента лицензирования вакцины. В 1969 г. осложненная инфекция привела к гибели 29 человек в США, с 1992 по 2001 гг. регистрировалось 0–2 смерти в год.

В настоящее время краснуха встречается во всем мире. Число зарегистрированных случаев наиболее высокое в странах, где плановая иммунизация против RV недоступна или была введена недавно. В 2020 г. глобальный охват вакцинацией против краснухи оценивался в 70 %, к 2022 г. 51 % стран сообщили о ликвидации краснухи.

Краснуха остается распространенной и вызывающей беспокойство проблемой общественного здравоохранения во многих частях мира, особенно в развивающихся странах, где она продолжает приводить к значительной инвалидности. Многие случаи остаются нераспознанными или недиагностированными из-за сходства сыпи с другими заболеваниями. В 2022 г. в 78 странах было зарегистрировано 17 865 случаев краснухи. По оценкам, около 100 000 случаев СВК ежегодно регистрируется в странах с низким и средним уровнем дохода, особенно в Африке и Юго-Восточной Азии.

Связь заболевания с этнической и расовой принадлежностью четко не продемонстрирована. В умеренном климате случаи чаще регистрируются в конце зимы и начале весны. У детей заметных различий в показателях инфицирования по полу нет. У взрослых зарегистрировано больше случаев заболевания среди женщин.

Патогенез

После инфицирования вирус размножается в эпителии носоглотки (входные ворота), далее диссеминирует гематогенно (первичная виремия) в региональные лимфатические узлы и размножается в ретикулоэндотелиальной системе. За этим следует вторичная виремия, которая возникает через 6–20 дней после заражения.

Во время виремии вирус краснухи может быть выделен из различных локусов, включая мочу, спинномозговую жидкость, конъюнктивальный мешок, грудное молоко, синовиальную жидкость и легкие. Виремия достигает пика незадолго до появления сыпи и вскоре после этого исчезает. Выделение вируса из носоглотки начинается через 3–8 дней после инфицирования и сохраняется в течение 6–14 дней после появления сыпи.

У беременных инфицирование плаценты возникает во время виремии и может привести к инфицированию плода с развитием нарушений слуха, офтальмологических и сердечно-сосудистых аномалий.

Патогенез и симптомы СВК подробно рассмотрены в статье Врожденные инфекции (группа TORCH): этиология, эпидемиология, клиническая картина и стратегии профилактики.

Клиническая картина краснухи

Инкубационный период составляет примерно 14 дней (диапазон 12–21 день). Продромальный период, как правило, не характерен для маленьких детей, но распространен у детей старшего возраста и взрослых. Период наибольшей контагиозности — в момент появления сыпи (период заразности считается с 7 дней до появления сыпи и в течение 7 дней после).

Признаки и симптомы периода продрома (обычно в течение 1–5 дней до развития сыпи):

• боль в глазах при движении глаз;
• конъюнктивит;
• боль в горле;
• головная боль;
• повышение температуры тела (как правило, до субфебрильных цифр);
• снижение аппетита;
• лимфаденопатия (особенно часто увеличиваются заушные, задние ушные и затылочные лимфоузлы);
• энантема Форхгаймера (не является патогномоничным признаком краснухи) — мелкоточечная или пятнистая бледно-розовая или красная сыпь на мягком небе, встречается у 20 % пациентов в продромальном периоде, но может присутствовать у некоторых пациентов в дебюте заболевания.

До 50 % случаев инфекции могут протекать субклинически или бессимптомно. У маленьких детей первым симптомом обычно является сыпь. Розовая макулопапулезная сыпь диаметром 1–4 мм развивается через 14–17 дней после инфицирования, у взрослых может отмечаться выраженный зуд. Сыпь менее выражена, чем при кори, не сливается и часто становится более заметной после горячего душа или ванны.

Синоним «3-дневная корь» происходит от типичного течения краснухи, которая начинается на лице и шее и в течение 24 часов распространяется центробежно по туловищу и конечностям, затем на второй день исчезает на лице, а к концу третьих суток — по всему телу. Температура тела обычно не выше 38,5 °C. При физическом осмотре могут определяться увеличенные заушные и затылочные лимфоузлы (иногда сохраняются в течение нескольких недель) или энантема на мягком небе.

Осложнения и прогноз

Наиболее распространенные осложнения:

• артралгия;
• артрит;
• тромбоцитопения.

Артралгия или артрит редко встречаются у детей и взрослых мужчин, но характерны для подростков и взрослых женщин (отмечаются в 4–5 раз чаще, чем у мужчин). Эти осложнения, как правило, возникают одновременно с сыпью или вскоре после ее появления и могут длиться до 1 месяца. Часто поражаются мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные и коленные суставы. Артрит может наблюдаться в течение 10–14 дней, артралгия проходит без последствий в течение 2–30 дней. Хронический артрит встречается редко.

Тромбоцитопения встречается с частотой 1 случай на 3000 заболевших, длится от нескольких дней до нескольких месяцев и саморазрешается. Дети страдают чаще, чем взрослые, а девочки — чаще мальчиков. Могут развиваться желудочно-кишечные, внутричерепные или внутрипочечные кровоизлияния.

Энцефалит — редкое осложнение, чаще встречается у детей (1 случай на 6000) и обычно развивается через 2–4 дня после появления сыпи, разрешается без последствий или с незначительным преходящим неврологическим дефицитом. В некоторых случаях энцефалит может сопровождать сыпь или проявиться через неделю после ее появления.

Другие редкие осложнения:

• гранулемы у иммунокомпрометированных;
• перикардит;
• миокардит;
• гепатит;
• орхит;
• неврит;
• ретинопатия;
• поздний прогрессирующий панэнцефалит;
• синдром Гийена — Барре.

К долгосрочным осложнениям СВК относятся слепота, сердечная недостаточность, задержка физического и ментального развития, сокращение продолжительности жизни. Дети с такими осложнениями часто нуждаются в постоянном междисциплинарном медицинском уходе.

В большинстве случаев прогноз благоприятный. СВК может привести к внутриутробной задержке развития, врожденным порокам, когнитивным нарушениям и потере слуха, а при тяжелом мультиорганном поражении может иметь плохой исход.

Диагностика краснухи

Многие инфекционные заболевания, протекающие с развитием экзантемы, могут имитировать краснуху, поэтому клинический диагноз ненадежен.

Острая или недавно перенесенная инфекция может быть подтверждена:

• полимеразной цепной реакцией (ПЦР);
• 4-кратным и более повышением титра специфических IgG в парных образцах сыворотки крови, взятых с интервалом в 2–3 недели;
• наличием специфических IgM.

Оптимальное время для забора сыворотки для определения IgM — через 5 дней после развития симптомов (повышение температуры тела и сыпь). Среди всех доступных серологических тестов ИФА является наиболее широко используемым, потому что он относительно недорогой, технически простой в выполнении, быстрый и очень чувствительный. Пациенты с а- или дисгаммаглобулинемией могут быть ложно серонегативны, поэтому для подтверждения диагноза у этих пациентов требуется изоляция вируса.

Вирус может быть обнаружен в мазках из носоглотки и/или ротоглотки и в моче в течение 10 дней после появления сыпи (чувствительность метода наиболее высока в течение 3 дней, но РНК RV может быть обнаружена в течение 9 дней примерно у 50 % инфицированных). Отрицательный результат ПЦР не исключает диагноз, поскольку на результат могут влиять сроки, качество забора образцов и их обработки.

У младенцев с подозрением на СВК следует исследовать мазки из носоглотки и/или мочу как можно раньше после рождения.

В отличие от приобретенной постнатальной инфекции, обнаружение вируса является предпочтительным методом диагностики СВК, потому что результаты серологического обследования часто трудно интерпретировать в связи с трансплацентарной трансмиссией материнских специфических IgG новорожденному. IgM активно вырабатываются плодом или новорожденным и могут быть обнаружены в пуповинной крови или сыворотке новорожденных. Образцы, используемые для выделения вируса при СВК, включают мазок из носоглотки, мочу, спинномозговую жидкость, кровь.

СВК следует подозревать у младенцев старше 3 месяцев, если не наблюдается 2-кратное снижение титра антител IgG за месяц, которое обычно ожидается в случае пассивного переноса материнских антител.

Дифференциальная диагностика

Краснуху следует отличать от других инфекций, проявляющихся макулопапулезной сыпью:

• кори;
• инфекционного мононуклеоза;
• скарлатины;
• микоплазменной инфекции;
• заболеваний, вызванных вирусом герпеса человека 6 типа и цитомегаловирусом; арбовирусами (например, вирусом Зика, Западного Нила и Чикунгунья), энтеровирусами, парвовирусом B19.

К неинфекционным состояниям относятся:

• болезнь/синдром Кавасаки;
• лекарственно-индуцированная сыпь;
• контактный дерматит.

Для дифференциации краснухи от этих состояний важны тщательный сбор анамнеза и вакцинальный статус.

Лечение

В настоящее время этиотропной терапии краснухи нет, проводится симптоматическая терапия.

• Зуд — антигистаминные препараты.
• Тяжелый артрит — постельный режим и покой, нестероидные противовоспалительные препараты для купирования болевого синдрома.
• Тяжелая тромбоцитопения — внутривенный иммуноглобулин. Кортикостероиды не показали пользы, спленэктомия не показана.

Диспансерное наблюдение после перенесенной краснухи не требуется.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Профилактика и вакцинация

Меры предосторожности

Стандартные и капельные меры предосторожности рекомендуются в течение 7 дней после появления сыпи у пациентов с приобретенной краснухой. Контактная изоляция показана для детей с доказанным или предполагаемым СВК до достижения возраста не менее 1 года. Однако, если ребенок старше 3 месяцев и две культуры клинических образцов, взятых с интервалом в 1 месяц, отрицательные, изоляцию можно прекратить.

Вакцинопрофилактика

Наиболее эффективная профилактическая стратегия в отношении инфицирования RV — вакцинация. К концу 2025 г. вакцинация против краснухи проводилась в 179 государствах — членах ВОЗ, мировой охват вакцинацией оценивался на уровне 73 %.

Первая вакцинация проводится в возрасте 12–15 месяцев, вторая — в 4–6 лет. Рутинное серологическое тестирование перед введением вакцины не показано.

У не менее 95 % вакцинированных в возрасте 12 месяцев и старше после однократной дозы выявляются серологические признаки иммунитета к краснухе. Исследования показали, что однократная доза обеспечивает долгосрочный, вероятно пожизненный, иммунитет против симптомной и бессимптомной инфекции у более чем 90 % вакцинированных. Иммунитет к краснухе обеспечивается нейтрализующими антителами, направленными в основном против E1. Процент сероконверсии схож для вакцин с краснушным компонентом. Титры антител к краснухе снижаются в течение нескольких лет после вакцинации, однако нет доказательств, что это приводит к значительной восприимчивости к RV.

Подробная информация о графиках вакцинации, показаниях, мерах предосторожности и противопоказаниях к вакцинации против краснухи в разных возрастных группах и особых ситуациях представлена в статьях: Вакцинация взрослых: обзор современных рекомендаций, Вакцинация подростков (10–18 лет): обзор современных рекомендаций, Вакцинация детей до года: правила иммунизации, календарь прививок, противопоказания и меры предосторожности и Вакцинация против кори, краснухи и эпидемического паротита.

Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) рекомендует фертильным женщинам, получившим две дозы вакцины и имеющим сомнительные уровни IgG к RV, вакцинироваться еще одной дополнительной дозой вакцины, содержащей компонент против краснухи (максимум три дозы). Дальнейшее серологическое тестирование для подтверждения иммунитета к краснухе после трех доз вакцины не рекомендуется.

Предполагаемый риск для плода от непреднамеренной вакцинации против краснухи на ранних сроках гестации составляет 1,6 %. Данные исследования с участием 321 вакцинированной беременной не продемонстрировали ни одного случая СВК у новорожденных. Исследования, проведенные в шести странах Латинской Америки, показали незначительный риск СВК после введения вакцины против краснухи незадолго до или во время беременности: из 1980 наблюдаемых беременных у 70 (3,6 %) младенцев была лабораторно подтверждена врожденная краснуха, но ни у одного из них не было врожденных дефектов, связанных с СВК.