Стронгилоидоз: патогенез, клиническая картина, диагностика и методы лечения

Стронгилоидоз — кишечная инфекция, вызываемая нематодой (круглым червем) Strongyloides. Отличительными особенностями этого паразита являются способность бессимптомно сохраняться и размножаться в организме человека в течение десятилетий, вызывая минимальные симптомы, а также потенциальная возможность вызывать опасные для жизни тяжелые формы стронгилоидоза у иммунокомпрометированных пациентов с уровнем смертности до 60–85 %.

Клинически инфекция проявляется водянистой диареей, спазмами в животе и крапивницей. У детей с белково-энергетической недостаточностью стронгилоидоз является важной причиной хронической диареи, кахексии и задержки физического развития. При хронических неосложненных инфекциях личинки могут мигрировать в кожу и вызывать кожный стронгилоидоз, известный как larva currens из-за высокой скорости миграции личинок.

Этиология и пути инфицирования

Род Strongyloides относится к отряду Rhabditida, и большинство его представителей являются почвенными нематодами. Виды Strongyloides, как правило, специфичны для определенного хозяина. Из 52 видов для человека патогенны два: S. stercoralis и S. fuelleborni.

S. stercoralis является преимущественно паразитом человека. Человек — основной хозяин, но случаи инфекции были подтверждены у приматов (шимпанзе, обезьян и др.) и домашних собак, которые могут выступать в роли резервуарных хозяев. Домашние кошки экспериментально восприимчивы к заражению S. stercoralis, однако неизвестно, играют ли они роль естественного резервуара.

S. fuelleborni subsp. fuelleborni — паразит обезьян и человекообразных приматов. Единственным идентифицированным хозяином S. fuelleborni subsp. kellyi является человек. S. myopotami и S. procyonis поражают животных и ответственны за зоонозные инфекции, но не являются причиной истинного стронгилоидоза.

Заражение человека происходит при проникновении в кожу и/или слизистые оболочки инвазивных личинок либо в результате аутоинфекции, либо при контакте с зараженной почвой или другими материалами, загрязненными человеческими фекалиями. Зоонозные инфекции передаются аналогичным образом — при контакте с песком или почвой, содержащими зараженные экскременты животных, включая фекалии енотов и нутрий.

Нет доказательств прямой передачи инфекции от человека к человеку в домашних условиях. Личинки Strongyloides были обнаружены в грудном молоке матерей с хронической инфекцией, однако крупные исследования не подтверждают трансмаммарную передачу у людей, хотя сообщалось о спорадических случаях трансмиссии S. fuelleborni subsp. kellyi младенцам с грудным молоком.

Редкие случаи передачи Strongyloides от человека к человеку описаны:

• при трансплантации солидных органов;
• среди людей с когнитивными нарушениями, нуждающихся в помощи в повседневной жизни и личной гигиене;
• среди пребывающих в учреждениях долгосрочного ухода;
• среди детей, посещающих детские сады.

Эпидемиология

Истинная распространенность стронгилоидоза недооценена, поскольку инфекция часто протекает субклинически, а ее симптомы неспецифичны. В 2017 г. предполагаемая общемировая распространенность составила 8,1 % (613,9 млн человек). Современная глобальная распространенность, по оценкам, колеблется от 30 до 100 млн человек.

S. stercoralis широко распространена в тропических и субтропических регионах по всему миру. В умеренных климатических зонах случаи передачи инфекции регистрируются в летние месяцы. В глобальном масштабе показатели распространенности достигают 40 % в сельских населенных пунктах с влажной почвой, плохими санитарными условиями и неправильной утилизацией человеческих отходов (страны Западной Африки, Карибского бассейна и Юго-Восточной Азии, Латинской Америки, а также регионы Испании с умеренным климатом). Диагноз также широко распространен в некоторых тропических общинах аборигенов в Австралии.

Стронгилоидоз редко встречается в США, хотя эндемические очаги существуют в сельских районах юго-восточных штатов и Аппалачского региона (особенно в восточном Теннесси, Кентукки и Западной Вирджинии) и Пуэрто-Рико, где показатели распространенности достигают 4 %.

К группам повышенного риска относятся:

• пациенты психиатрических учреждений;
• заключенные;
• иммигранты или беженцы из тропических и субтропических эндемичных регионов;
• военнослужащие, дислоцированные в Юго-Восточной Азии во время Второй мировой войны и войны во Вьетнаме.

Случаи заражения регистрируются в странах с умеренным климатом среди ветеринаров и лаборантов, работающих с лошадьми.

Наибольшее число инфицированных проживает в Юго-Восточной Азии. В одном исследовании частота инфицирования среди иммигрантов из Юго-Восточной Азии, проживающих в Вашингтоне (округ Колумбия), составила 38 %. Эпидемиологическое исследование иммигрантов из Юго-Восточной Азии в Канаде показало инфицирование 11,8 % вьетнамцев и серопревалентность 76,6 % среди иммигрантов из Камбоджи.

Подавляющее большинство случаев заражения человека S. fuelleborni subsp. fuelleborni регистрируется в странах Африки к югу от Сахары. Спорадические случаи были зарегистрированы в Юго-Восточной Азии (Папуа — Новая Гвинея).

Расовая предрасположенность к Strongyloides не установлена. Хотя инфекция встречается во всех возрастных группах, наиболее часто она регистрируется среди детей, поскольку они чаще ходят босиком.

Патогенез и жизненный цикл

Жизненный цикл S. stercoralis сложен и уникален среди кишечных нематод. Этот червь имеет два типа жизненного цикла — свободноживущий (рабдитиформные личинки) и паразитический (филяриформные/филяриевидные инвазивные личинки).

Первый тип предполагает развитие в почве непаразитических взрослых особей (самцов и самок), которые могут неограниченно поддерживать заражение почвы. Эта свободноживущая фаза иногда называется гетерогоническим жизненным циклом.

Второй тип позволяет неинфекционным личинкам линять и превращаться в инфекционные в организме человека. Инвазивные личинки могут проникать в кишечник и запускать новый цикл, обычно называемый гиперинфекционным или аутоинфекционным. В отличие от других кишечных нематод человека, личинки Strongyloides могут размножаться без повторного инфицирования извне. Эта вариативность жизненного цикла обусловливает многолетнюю инфекцию в отсутствие противогельминтной терапии.

Традиционно считается, что миграция инвазивных личинок происходит через лимфатические сосуды и венулы. В конечном итоге личинки достигают легочного кровообращения, где в легочных капиллярах вызывают кровоизлияния в альвеолярное пространство, после чего следует эозинофильная инфильтрация с развитием пневмонита. Далее личинки мигрируют вверх по легочному дереву, в гортань и глотку, где заглатываются и попадают в кишечник.

Когда филяриевидные личинки достигают тонкой кишки, они дважды линяют и созревают до взрослых самок. Взрослая самка Strongyloides — тонкий, почти прозрачный червь длиной до 2,5 мм и диаметром 50 мкм. Самец короче и шире самки и обнаруживается только у экспериментально инфицированных собак; у инфицированных людей обнаруживаются только взрослые самки. Паразитические самки откладывают яйца посредством партеногенеза (без оплодотворения). Каждая взрослая самка может жить до 5 лет в складках кишечника и продолжать репродуктивный цикл.

Strongyloides — единственный гельминт, выделяющий личинки с фекалиями: из яиц в кишечнике человека вылупляются неинфекционные личинки. Они обычно появляются в фекалиях примерно через 1 месяц после проникновения через кожу, однако точный инкубационный период не установлен. Личинки выводятся с калом в окружающую среду, где созревают до взрослых самцов и самок. Свободноживущие взрослые самцы достигают длины до 0,75 мм, самки — до 1 мм. Пациент остается заразным на протяжении всей инфекции, которая может длиться несколько десятилетий. Выделенные рабдитиформные личинки могут либо продолжать свободную жизнь в почве, либо превращаться в филяриевидные.

Миллионы филяриеподобных личинок попадают в кожу через кровеносную систему или могут мигрировать через все слои дермы, вызывая подкожные поражения. Они повторно попадают в кровообращение одним из трех способов:

1. проникают в слизистую оболочку толстой кишки и вызывают непрямую эндоаутоинфекцию;
2. проникают в слизистую оболочку верхнего отдела тонкой кишки и вызывают прямую эндоаутоинфекцию;
3. проникают в перианальную кожу и вызывают экзоаутоинфекцию.

Попадая в кровоток, личинки переносятся в легкие, где цикл повторяется. Этот механизм объясняет хронический характер и частые рецидивы заболевания у пациентов, которые больше не проживают в эндемичных районах.

Аутоинфекция представляет собой преждевременную трансформацию неинфекционных личинок в инфекционные, которые могут проникать через слизистую оболочку кишечника или кожу промежности, тем самым поддерживая паразитический цикл внутри организма. Инфекция может поддерживаться повторными миграционными циклами на протяжении всей жизни. Самый длительный задокументированный случай бессимптомной инфекции длился более 65 лет.

Значение аутоинфекции в том, что нелеченые случаи могут приводить к персистирующей инфекции даже спустя десятилетия проживания в неэндемичных районах. У пациентов с нарушением клеточного иммунитета аутоинфекция может привести к двум наиболее тяжелым формам стронгилоидоза: синдрому гиперинфекции и диссеминированному стронгилоидозу.

Синдром гиперинфекции представляет собой ускорение нормального жизненного цикла S. stercoralis, приводящее к чрезмерной паразитарной нагрузке без распространения личинок за пределы обычного пути миграции (ЖКТ, легкие). Личинки не выделяются с фекалиями, а вместо этого линяют, превращаясь в инвазивные личинки в просвете кишечника, и способны проникать через стенку кишечника, в дальнейшем перемещаясь по всему телу. Патогенез синдрома гиперинфекции у иммунокомпрометированных недостаточно изучен.

Диссеминированная инфекция обычно развивается на фоне иммуносупрессии, что приводит к значительному увеличению паразитарной нагрузки и распространению возбудителя практически во все органы и ткани. Инвазия личинок может быть массивной, что усиливает симптомы уже развившейся инфекции.

S. fuelleborni имеет тот же жизненный цикл, что и S. stercoralis, с важным отличием: яйца (а не личинки) выводятся с калом. Поскольку яйца не вылупляются внутри организма хозяина, считается, что аутоинфекция невозможна.

Клиническая картина стронгилоидоза

Спектр симптомов стронгилоидоза варьирует от субклинических проявлений при острой и хронической инфекции до тяжелых форм с риском летального исхода при синдроме гиперинфекции и диссеминированном стронгилоидозе. Подавляющее большинство инфицированных бессимптомны или имеют неосложненное течение заболевания и могут оставаться без диагноза десятилетиями.

Симптоматические инфекции обычно проявляются признаками со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), легких и кожи, развиваясь вскоре после заражения или значительно позже.

Первым признаком острой симптомной инфекции является локализованная зудящая эритематозная сыпь в месте проникновения личинок в кожу. Затем, по мере миграции личинок, может развиться сухой кашель. После попадания личинок в ЖКТ у пациентов могут наблюдаться диарея, запор, боли в животе и снижение аппетита. Хронический стронгилоидоз, как правило, протекает бессимптомно, но могут возникать различные желудочно-кишечные и кожные проявления.

Желудочно-кишечные проявления

Проявления со стороны ЖКТ неспецифичны и включают:

• эпигастральные боли;
• тошноту;
• чувство переполнения после еды;
• изжогу;
• снижение аппетита;
• рвоту;
• хроническую диарею;
• запор;
• снижение массы тела;
• зуд в области заднего прохода;
• вздутие живота;
• тонкокишечную непроходимость (редко).

В классических случаях диарея обильная, водянистая, со слизью. Могут наблюдаться периоды чередования диареи и запоров.

При хронических инфекциях отмечается нарушение всасывания жиров и витамина B12. Длительная мальабсорбция жиров и белков может привести к синдрому, подобному целиакии, характеризующемуся стеатореей, гипоальбуминемией и периферическими отеками, а также к младенческой тяжелой системной инфекции с высокой летальностью, вызванной S. fuelleborni subsp. kellyi, описанному в западной части Папуа — Новой Гвинеи. У таких детей наблюдается затяжная диарея в первые месяцы жизни, дыхательная недостаточность, задержка физического развития, энтеропатия с потерей белка и симптомы, напоминающие квашиоркор (асцит, плевральный выпот), обусловленные гипоальбуминемией («болезнь отечного младенца»).

При тяжелом течении заболевания абдоминальные симптомы схожи с проявлениями хронической инфекции, но более выражены. Инвазивная диарея может сопровождаться сильными болями в животе, иногда возможны массивные желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК).

Легочные симптомы

Симптоматический легочный стронгилоидоз, возникающий в результате миграции личинок, развивается у 10 % пациентов. Первичное инфицирование может сопровождаться свистящим дыханием, продуктивным кашлем, иногда одышкой и лихорадкой. Миграция личинок через легкие вызывает пневмонит, напоминающий синдром Леффлера. Стронгилоидоз также может имитировать астму или пневмонию.

Кожные проявления

Инвазия личинок в кожу может проявляться экзантемой, обычно на стопах или в любом месте, контактировавшем с контаминированной почвой (например, на туловище и бедрах). Сыпь характеризуется выраженным зудом, линейной или змеевидной крапивницей, которая может состоять из одной или нескольких полос, распространяющихся вверх по телу со скоростью 5–15 см/ч. Она может сохраняться от нескольких часов до нескольких дней, а при аутоинфекции повторяться в течение недель, месяцев и лет. Расчесы и импетиго также часто встречаются.

Тяжелый стронгилоидоз

Факторы риска развития тяжелого стронгилоидоза:

• иммуносупрессивная терапия (кортикостероиды — наиболее часто, химиотерапия, такролимус, модуляторы фактора некроза опухоли);
• инфицирование Т-лимфотропным вирусом человека 1 типа (HTLV-1, ретровирус, ассоциированный с Т-клеточной лимфомой/лейкозом у взрослых) — антиген Strongyloides сокращает предлейкемическую фазу инфекции, вызванной HTLV-1;
• ВИЧ-инфекция;
• гипогаммаглобулинемия;
• злокачественные новообразования, особенно онкогематологические (лимфома, лейкоз); предполагается связь стронгилоидоза с увеличением частоты развития желудочно-кишечной лимфомы;
• трансплантация солидных органов (чаще почки);
• синдром мальабсорбции и недоедание;
• хроническая почечная недостаточность и терминальная стадия почечной недостаточности;
• сахарный диабет;
• пожилой возраст;
• заболевания соединительной ткани;
• алкоголизм.

При диссеминированном заболевании могут наблюдаться гранулематозный гепатит и паразитарное поражение сердца, почек, брюшины, лимфатических узлов, яичников, поджелудочной, предстательной, щитовидной или паращитовидных желез. В одном исследовании описано бесплодие с обнаружением личинок в эякуляте и наступлением беременности после лечения. Другая пациентка страдала от многолетних рецидивирующих болей в животе и лихорадки, сопровождавшихся рецидивирующим эозинофильным оофоритом, с клиническим ответом на терапию.

При диссеминированном заболевании почти всегда присутствует лихорадка. Кроме того, проникая через кишечную стенку, личинки могут способствовать транслокации кишечной флоры в кровоток, вызывая бактериемию, сепсис, менингит и эндокардит.

Симптомы при синдроме гиперинфекции и диссеминированном стронгилоидозе:

• желудочно-кишечные — абдоминальные боли, эпизоды перемежающейся диареи и запора, илеус, язвенное поражение слизистой оболочки, массивное кровотечение с последующим перитонитом или бактериальным сепсисом;
• легочные — кашель, плевральные боли, кровохаркание, дыхательная недостаточность; при развитии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) может потребоваться искусственная вентиляция легких;
• неврологические — асептический менингит или менингит, вызванный грамотрицательными бактериями, изменение психического статуса, судороги, абсцесс головного мозга;
• периферический отек и асцит, вторичные по отношению к гипоальбуминемии вследствие энтеропатии;
• кожные — рецидивирующая макулопапулезная или уртикарная экзантема на любом участке кожи, но чаще на ягодицах, промежности и бедрах из-за повторных аутоинфекций; быстро прогрессирующая диффузная петехиальная сыпь, сопровождающаяся сильным зудом и отеком, возникающая вследствие повреждения сосудов во время миграции личинок.

Зоонозные формы стронгилоидоза могут вызывать ползучие кожные высыпания, идентичные таковым при инфекции S. stercoralis.

Осложнения

Стронгилоидоз может приводить к желудочно-кишечным, легочным, дерматологическим, неврологическим и другим осложнениям, а также к летальному исходу.

Осложнения со стороны ЖКТ:

• ЖКК (описано угрожающее жизни кровотечение из-за микроаневризм («ягодные аневризмы») в верхней и нижней брыжеечных артериях у пациента с синдромом гиперинфекции);
• синдром мальабсорбции;
• перфорация кишечника;
• аппендицит;
• перитонит;
• обструкция желчных путей.

Легочные осложнения:

• обострение обструктивного заболевания легких;
• дыхательная недостаточность, ОРДС;
• кровохарканье;
• плевральный выпот;
• гранулематозное заболевание легких.

Дерматологические осложнения:

• хроническая крапивница.

К редким почечным осложнениям относится нефротический синдром; разрешение протеинурии происходит после антигельминтной терапии. У пациентов с тяжелым течением заболевания наблюдался синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. В редких случаях может возникнуть реактивный артрит.

Диагностика стронгилоидоза

Эпидемиологический анамнез (путешествия и проживание в эндемичных по стронгилоидозу регионах) имеет важное значение.

Диагностика стронгилоидоза затруднена, поскольку отсутствуют характерные клинические признаки, а лабораторные, визуализационные и эндоскопические данные часто неспецифичны. Дополнительную сложность создает то, что симптомы могут проявляться спустя десятилетия после первичной инфекции.

Существует множество сообщений о летальных исходах у пациентов после лечения стероидами тяжелого заболевания неизвестной этиологии, которое впоследствии диагностировалось как диссеминированный стронгилоидоз.

Гематологические исследования

При остром и хроническом стронгилоидозе количество лейкоцитов обычно находится в пределах нормы; при тяжелых формах заболевания часто отмечается лейкоцитоз. Эозинофилия часто встречается при острой инфекции (распространенность варьирует от 10–40 % до 75–80 %), носит прерывистый характер при хроническом течении (часто является единственным аномальным результатом лабораторного обследования) и обычно отсутствует при тяжелом заболевании и у иммунокомпрометированных пациентов.

До 75 % людей с хроническим стронгилоидозом имеют легкую периферическую эозинофилию или повышенный уровень IgE. Тяжелая инфекция может сопровождаться анемией, тромбоцитопенией и коагулопатией.

У всех пациентов с подозрением на стронгилоидоз следует проводить бактериологическое исследование крови, поскольку часты случаи коинфекции с кишечными патогенами (как правило, Escherichia coli, Klebsiella).

Микроскопия кала

Золотым стандартом диагностики стронгилоидоза является микроскопическое исследование кала. В отличие от других паразитических нематод, яйца S. stercoralis не определяются в фекалиях (кроме случаев тяжелой диареи).

Однократное исследование обладает чувствительностью до 30 %, поэтому рекомендуется проводить как минимум три исследования в течение трех последовательных дней, что повышает чувствительность до 70–80 %. Чувствительность более 90 % достигается при исследовании семи и более образцов, но даже этого не всегда достаточно, поскольку инфекционная нагрузка при неосложненных инфекциях часто невелика, выделение личинок минимально (обычно до 50 штук в день), что значительно затрудняет их обнаружение.

Личинки Strongyloides схожи с личинками анкилостом, но их можно отличить по короткой ротовой полости. Личинки первой стадии имеют длину 180–380 мкм, короткий ротовой канал, пищевод, разделенный на три части и простирающийся на треть длины тела, а также выступающий генитальный зачаток. Личинки второй стадии длиннее и имеют меньшее соотношение пищевода и кишечника. Личинки третьей стадии длиной до 600 мкм имеют выемку на хвосте, а соотношение пищевода и кишечника составляет 1:1, что помогает отличить их от филяриформных личинок анкилостомы, у которых короткий пищевод и заостренный хвост.

При инфицировании S. fuelleborni в фекалиях обнаруживаются яйца. Яйца S. fuelleborni subsp. fuelleborni выделяются поодиночке с калом и быстро вылупляются. Яйца S. fuelleborni subsp. kellyi выделяются в виде микроскопических слизистых нитей в фекалиях; при задержке обработки кала можно обнаружить вылупившиеся частично эмбрионированные личинки яйцевидной формы размерами до 45–60×30–40 мкм с тонкой бесцветной оболочкой.

Методы культивирования

Для повышения эффективности извлечения личинок можно использовать специальные методы, такие как:

• метод седиментации в воронке Бермана — личинки мигрируют из образцов кала в теплую воду и обнаруживаются в центрифугированной жидкости;
• метод Харада-Мори с использованием фильтровальной бумаги — кал распределяют на полоске фильтровальной бумаги и культивируют в пробирке с небольшим количеством воды; филяриевидные личинки появляются в воде через 7–10 дней;
• культивирование с использованием агаровой пластины или угольной культуры (при необходимости).

Концентрирование формалином и этилацетатом может удалить личинки и снизить чувствительность метода.

Серология

Метод ИФА (ELISA) обладает наибольшей точностью: чувствительность составляет 82–95 %, специфичность — до 98 %. Однако у иммунокомпрометированных пациентов и у пациентов с HTLV-1-инфекцией эти показатели могут быть ниже. ИФА не позволяет дифференцировать перенесенную и текущую инфекцию, что ограничивает его применение у жителей эндемичных районов. Титры антител заметно снижаются в течение 6–12 месяцев после успешного лечения, но антитела могут сохраняться в течение многих лет даже после эффективной терапии.

Если результаты ИФА положительные, следует расширить диагностический поиск и продолжить попытки установить паразитологический диагноз из-за возможной перекрестной реактивности с другими нематодными инфекциями (8–16 %) — филяриозом, шистосомозом и аскаридозом. Вероятно, существует перекрестная реактивность с S. fuelleborni, но ее клиническая значимость не оценивалась.

ПЦР-диагностика

ПЦР может использоваться при работе со свежими, замороженными или нефиксированными формалином образцами кала. Чувствительность и специфичность варьируют; возможны ложноотрицательные и ложноположительные результаты. Согласно систематическому обзору 2018 г., чувствительность ПЦР составила 71 %, специфичность — 93 %.

Методы визуализации

Рентгенография

При остром стронгилоидозе рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить очаговые альвеолярные инфильтраты. При тяжелом течении могут определяться диффузные интерстициальные и альвеолярные инфильтраты, консолидация или плевральный выпот. В тяжелых случаях могут наблюдаться сегментарные или долевые затемнения.

На рентгенограмме брюшной полости при тяжелом стронгилоидозе могут быть обнаружены расширенные петли тонкой кишки.

Компьютерная томография (КТ)

КТ легких может выявлять мелкие милиарные узелки или диффузные ретикулярные интерстициальные затемнения. При диссеминированном стронгилоидозе наблюдаются легочные инфильтраты.

Исследование мокроты, спинномозговой жидкости и бронхоальвеолярный лаваж

При тяжелом стронгилоидозе филяриевидные и/или рабдитиформные личинки могут быть обнаружены при прямой микроскопии в мокроте, бронхоальвеолярной, асцитической и спинномозговой жидкости, моче, сперме, биоптатах слизистой ЖКТ и кожи.

При подозрении на поражение ЦНС следует провести люмбальную пункцию с микроскопией и окрашиванием по Граму.

Эндоскопические и гистологические особенности

При острой или хронической инфекции биопсия кожи обычно не показана и малоинформативна, поскольку паразиты редко визуализируются. Если их удается обнаружить, определение вида может быть затруднено. При тяжелом заболевании филяриевидные личинки иногда выявляются во всех слоях дермы или в подкожно-жировой клетчатке. Образцы следует брать из пурпурных высыпаний, поскольку в этих областях содержится наибольшее количество личинок. К другим признакам относятся отек, экстравазация эритроцитов и наличие лимфоцитов в поверхностном слое дермы.

Биопсия двенадцатиперстной кишки может выявить паразитов в желудочных криптах и железах двенадцатиперстной кишки, отек, частичную атрофию ворсинок, эозинофильную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки и, иногда, эрозии при тяжелом стронгилоидозе.

Дифференциальная диагностика

Другие паразитарные заболевания:

• острый шистосомоз (лихорадка Катаяма);
• аскаридоз;
• амебиаз;
• анкилостомоз, вызванный Ancylostoma duodenale или Necator americanus;
• зоонозные инфекции, вызванные S. myopotami, S. procyonis, Ancylostoma braziliensis или Ancylostoma caninum.

Непаразитарные состояния:

• узелковый полиартериит;
• системная красная волчанка;
• контактный дерматит;
• кольцевидная эритема;
• чесотка;
• крапивница;
• лекарственная аллергия;
• пурпура Шенлейна — Геноха;
• эозинофильный или бактериальный гастроэнтерит;
• синдром мальабсорбции;
• дивертикулит;
• язвенная болезнь желудка;
• транзиторный легочный эозинофильный синдром (синдром Леффлера);
• пневмония;
• менингит;
• воспалительные заболевания кишечника;
• перитонит и абдоминальный сепсис.

Лечение стронгилоидоза

Strongyloides являются наиболее трудноизлечимыми паразитами. Эффективность антигельминтных препаратов против личинок низкая.

Всем пациентам, даже бессимптомным, с подтвержденным стронгилоидозом показана антигельминтная терапия из-за риска развития гиперинфекции. Беременным женщинам лечение может быть отложено до окончания первого триместра, поскольку используемые препараты относятся к категории C по классификации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).

Рекомендуется проводить анализ кала через 6 и 12 месяцев после лечения для подтверждения эрадикации Strongyloides и исключения других паразитарных инфекций. Пациентам с гиперинфекцией следует проводить многократные контрольные анализы кала, начиная с первого анализа через 2 недели после завершения курса лечения.

У пациентов с положительным результатом анализа кала и сохраняющимися симптомами следует проводить повторное исследование через 2–4 недели после лечения для подтверждения излечения. При повторных положительных результатах показан повторный курс терапии.

При наличии или подозрении на бактериемию или менингит назначается антибактериальная терапия в соответствии с результатами исследования in vitro выделенных бактериальных изолятов.

Противогельминтные лекарственные средства

Ивермектин

Препарат выбора. Ивермектин — полусинтетическое производное авермектина (макролидного антибиотика, продуцируемого плесневым грибом). Он избирательно связывается с глутамат-зависимыми хлоридными ионными каналами в нервных и мышечных клетках беспозвоночных, увеличивая проницаемость клеточной мембраны с развитием гиперполяризации, что приводит к параличу и гибели паразитов. Период полувыведения составляет 16 часов; препарат метаболизируется в печени. Противопоказан при подтвержденной или предполагаемой сопутствующей инфекции Loa loa. Безопасность ивермектина у детей с массой тела менее 15 кг не была утверждена большинством руководящих органов, однако ВОЗ одобряет его использование у детей с длиной тела не менее 90 см (что соответствует массе около 15 кг или возрасту около 2 лет). Согласно систематическому обзору 2021 г., применение ивермектина у детей с массой тела менее 15 кг является безопасным.

Альбендазол

Альбендазол является альтернативой ивермектину для лечения острого и хронического стронгилоидоза. Он обладает высокой аффинностью к свободному бета-тубулину в клетках паразита, ингибируя полимеризацию тубулина, что приводит к потере цитоплазматических микротрубочек и снижению выработки АТФ. Это вызывает иммобилизацию и гибель паразита. Противопоказан при повышенной чувствительности к бензимидазольным соединениям.

Показатели излечения при применении ивермектина и альбендазола составляют 74–84 % и 48 % соответственно.

Схемы терапии стронгилоидоза

Предпочтительный режим — ивермектин однократно в дозе 200 мкг/кг внутрь в течение 1–2 дней (в некоторых случаях однократной дозы может быть достаточно).

Альтернатива — альбендазол по 400 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней.

При синдроме гиперинфекции и диссеминированном стронгилоидозе по возможности следует отменить или снизить дозу иммуносупрессантов.

При диссеминированном заболевании с выявлением личинок в кале и мокроте курс ивермектина повторяют каждые 15 дней до получения отрицательных результатов анализа кала, после чего проводят еще один курс.

Иммунокомпрометированным пациентам с синдромом гиперинфекции, осложненным сепсисом или менингитом, назначают ивермектин в дозе 200 мкг/кг в сутки внутрь ежедневно до купирования симптомов и получения отрицательных результатов анализов кала и/или мокроты в течение 2 недель. Может потребоваться повторный или продленный курс противогельминтной терапии. В опубликованных клинических случаях при непереносимости или невозможности перорального приема (например, при илеусе, мальабсорбции) продемонстрирована эффективность ректального или подкожного введения.

Несмотря на надлежащее лечение, возможны рецидивы. Пациентам с отсутствием ответа на терапию следует провести скрининг на HTLV-1-инфекцию.

Прогноз

Острый и хронический стронгилоидоз имеют благоприятный прогноз у иммунокомпетентных пациентов. Нелеченая инфекция может сохраняться на протяжении всей жизни из-за аутоинфекции. Длительное отсутствие пациента в эндемичном регионе не гарантирует полного излечения.

Тяжелый стронгилоидоз относительно часто встречается в группах высокого риска и характеризуется высокой смертностью (до 90 %), что обусловлено неспецифической клинической картиной, иммунодефицитным состоянием пациента и поздней верификацией диагноза. Летальность при стронгилоидозе обычно ятрогенная и часто наступает вследствие того, что бессимптомный инфицированный человек получает иммуносупрессивную терапию. Диссеминированный стронгилоидоз часто ошибочно диагностируется как изолированный грамотрицательный сепсис или ОРДС.

Меры предосторожности

При уходе за госпитализированными пациентами со стронгилоидозом следует соблюдать стандартные меры предосторожности. Использование перчаток и халатов, соблюдение правил гигиены и тщательное мытье рук обязательны при контакте с фекалиями пациента. Следует рассмотреть возможность изоляции пациентов, поскольку мокрота, кал, рвотные массы могут содержать инвазивные личинки.

При работе с образцами, потенциально содержащими живые личинки, необходимо использовать средства индивидуальной защиты, включая перчатки, халаты и защитные очки. Культуры на агаровых пластинах перед инкубацией следует запечатывать. Поскольку личинки часто мигрируют в капли конденсата на крышках агаровых пластин, следует осторожно открывать чашки Петри. Для уничтожения инвазивных личинок S. stercoralis на открытых участках кожи можно применять 1 % раствор повидон-йода или 70–100 % этанол. Для дезинфекции загрязненных поверхностей рекомендуется использовать 70 % этанол.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Профилактика

Основные меры профилактики заражения Strongyloides включают:

• ношение обуви при ходьбе по земле, которая может быть загрязнена фекалиями (пляжи, другие участки с почвой);
• избегание контакта с фекалиями или сточными водами;
• использование защитной одежды при работе со сточными водами или загрязненной почвой.

Кроме того, важно обеспечить своевременную утилизацию человеческих отходов и исключить контакт людей с ними, в том числе не использовать фекалии в качестве удобрения.