Contusão cerebral: etiologia, classificação, quadro clínico, diagnóstico, tratamento

Traumatismo cranioencefálico é uma patologia caracterizada por danos ao crânio e ao conteúdo intracraniano causados ​​pela energia mecânica.

O traumatismo cranioencefálico representa 35% de todas as lesões traumáticas no corpo, e a taxa de mortalidade por TCE, segundo diversas fontes, pode chegar a 60%.

A contusão cerebral é uma forma de traumatismo cranioencefálico focal que causa danos irreversíveis ao parênquima encefálico devido a alterações micro e macrovivasculares. O traumatismo cranioencefálico é acompanhado por edema, lesões por esmagamento e hematomas cerebrais, levando à destruição irreversível do tecido cerebral.

As contusões cerebrais de diversos graus ocorrem em 17% a 50% dos casos de traumatismo cranioencefálico grave e podem representar uma forma independente de TCE ou ocorrer em conjunto com outras lesões cerebrais. A taxa de mortalidade por contusões cerebrais é de 30 a 40% e está diretamente correlacionada à presença de lesões cerebrais concomitantes.

Etiologia das contusões cerebrais

A etiologia das contusões cerebrais está diretamente correlacionada às causas de traumatismo cranioencefálico em adultos e crianças. As principais causas de traumatismo cranioencefálico incluem:

• Acidentes de trânsito;
• Quedas;
• Ferimentos violentos;
• Lesões esportivas.

Patogênese das contusões cerebrais

O mecanismo patogenético do desenvolvimento das contusões cerebrais é descrito pela teoria do golpe-contragolpe, que foca na transferência direta de energia mecânica para as estruturas ósseas rígidas do crânio, resultando na formação de foco de lesão cerebral na área de aplicação da energia cinética.

As contusões cerebrais que ocorrem diretamente no local de contato com o agente traumático são causadas pelo contato entre o cérebro e os ossos rígidos do crânio. Além disso, devido à propagação de energia no tecido cerebral e à alteração do gradiente de pressão, ocorre uma contusão no local oposto ao ponto de golpe devido às interações de cavitação (o local de contragolpe).

Após a formação do foco primário da contusão e a morte de algumas células nervosas nesse foco, ocorre a lise e a liberação de quimiocinas e interleucinas, espécies reativas de oxigênio e proteases pelas células. Essas substâncias comprometem a permeabilidade da barreira hematoencefálica, levando à formação de edema cerebral.

Os radicais livres liberados danificam o DNA e comprometem a função mitocondrial, resultando em aumento do edema celular e consequente morte de neurônios e neuróglia.

O desenvolvimento do edema cerebral inicia-se com o edema vasogênico devido ao dano à barreira hematoencefálica, que se desenvolve aproximadamente 12 a 24 horas após a lesão. Em seguida, evolui para edema citotóxico graças à formação de edema de células da glia e neurônios causado pela liberação de radicais livres e sua subsequente morte. A progressão desse processo é observada entre 7 e 10 dias após a lesão.

As contusões mais comuns ocorrem nas regiões inferior e inferolateral dos lobos frontal e temporal do cérebro. Essas áreas são as mais vulneráveis ​​à formação de contusões devido às peculiaridades da estrutura anatômica do crânio e à dispersão da energia cinética na área das estruturas da fossa craniana anterior e média.

Um fator adicional é a deformação local do crânio, já que durante os experimentos, as regiões orbital, temporal e esfenoidal do crânio exibem vibrações mais pronunciadas quando submetidas a impactos.

Classificação das contusões cerebrais

Do ponto de vista do substrato morfológico e do quadro clínico, as contusões cerebrais são divididas em contusões leves, moderadas e graves.

Contusão cerebral leve

Assim, a contusão leve é ​​caracterizada por:

• Perda de consciência de curta duração que pode durar alguns minutos;
• Reações vegetativas;
• Leves distúrbios neurológicos na forma de incoordenação;
• Nistagmo.

Em estudos instrumentais, as contusões leves são visualizadas na tomografia computadorizada. Elas são caracterizadas pela presença de uma área de baixa densidade no tecido cerebral (densidade aproximada de 16 a 20 HU).

Um exame mais detalhado nessa área, incluindo ressonância magnética, pode visualizar focos de micro-hemorragias. Na maioria das vezes, essas alterações desaparecem 2 semanas após a lesão e não deixam sequelas pós-traumáticas.

Contusão cerebral moderada

A contusão moderada é ​​caracterizada pela:

• Presença de pequenas hemorragias, claramente visíveis em exames de imagem cerebral, com preservação da diferenciação dos sulcos e giros.
• Perda de consciência que pode durar de dezenas de minutos a várias horas
• Gama completa de distúrbios neurológicos focais: mentais, motores, sensoriais, etc.

A imagem cerebral dessas contusões geralmente revela pequenos focos de impregnação hemorrágica nas áreas de tecido cerebral danificado.

Contusão cerebral grave

A contusão cerebral grave é clinicamente caracterizada pela perda de consciência que pode durar de algumas horas a algumas semanas, sendo acompanhada por déficits neurológicos graves com predominância de sintomas no tronco encefálico.

Na imagem cerebral, essas contusões apresentam focos de alta densidade tecidual com áreas de baixa densidade, representadas pelo detrito cerebral.

Classificação por tipo de foco na TC

Existe também uma classificação de contusões cerebrais que reflete exclusivamente os achados de imagem cerebral.

Nessa classificação, as contusões são divididas em:

• Contusão tipo 1 – é caracterizada pela presença na TC de foco de baixa densidade (+18-25 HU).
• Contusão tipo 2 – é caracterizada pela presença na TC de pequenos focos hemorrágicos não compactos com densidade cerca de 50 HU.
• Contusão tipo 3 – consiste em áreas de densidade aumentada de forma não uniforme, com um arranjo compacto de focos de transformação hemorrágica, pequenos e médios, com densidade de cerca de 64-76 HU.
• Contusão tipo 4 – foco único ou múltiplos de formato oval homogêneo aumentado, com densidade de até 76 HU.

Apresentação clínica

O quadro clínico das contusões cerebrais é diretamente determinado pelos sintomas neurológicos gerais e focais.

Os sintomas gerais incluem:

• Dor de cabeça;
• Vertigem;
• Náusea;
• Vômito;
• Perda de consciência.

A perda de consciência é um critério clínico que correlaciona com a gravidade da contusão cerebral. A perda de consciência após a lesão pode durar de alguns segundos a várias semanas.

A manifestação de sintomas neurológicos focais depende diretamente da localização do foco da contusão.

Quanto se trata das contusões cerebrais, os locais mais comuns são os lobos frontal (40-50%) e temporal (35-45%).

Assim, quando os hematomas estão localizados nos lobos frontais, o quadro clínico pode consistir em:

• Transtornos mentais;
• Distúrbios da fala, como na afasia expressiva;
• Paralisia oculomotora;
• Anosmia.

Em caso de dano cortical, podem ocorrer:

• Mono e hemiparesia;
• Paralisia dos músculos faciais;
• Paralisia do nervo hipoglosso.

Danos ao lobo temporal são caracterizados por:

• Afasia sensorial;
• Distúrbios da atividade nervosa superior (alexia, acalculia, agrafia);
• Hemianopsia homônima devido a danos no trato óptico.

O lobo parietal é um local bem raro para contusões cerebrais devido à sua localização superficial, distante da base do crânio. As contusões nessa área se formam principalmente pelo mecanismo de golpe, e não de contragolpe. O quadro clínico de sintomas neurológicos focais das contusões nessa área é caracterizado pelos transtornos do processamento sensorial.

Danos ao lobo occipital do cérebro também são bem raros devido às propriedades de absorção de choque do tentório cerebelar. No caso de lesão nesse lobo, muitas vezes ocorrem a agnosia visual e a hemianopsia homônima até a cegueira cortical completa, se ambos os lobos occipitais sejam danificados.

Geralmente, as contusões cerebelares são formadas pelo mecanismo de impacto, sendo caracterizadas pelo desenvolvimento de hipotensão arterial unilateral ou bilateral e pela incoordenação motora.

Diagnóstico de contusões cerebrais

Após a admissão do paciente no pronto-socorro, o algoritmo de diagnóstico de contusões cerebrais consiste nas etapas a seguir:

1. Avaliação do nível de consciência de acordo com a Escala de coma de Glasgow (ECG)

Essa etapa permite determinar o nível de consciência do paciente e avaliar a gravidade da lesão cerebral e também as possíveis opções de tratamento (cirúrgico ou conservador).

2. Anamnese

É necessário pergundar sobre há quanto tempo a lesão aconteceu, qual foi o mecanismo da lesão e também se houve perda de consciência após a lesão.

Essa etapa permite determinar a dinâmica do desenvolvimento dos sintomas e prever possíveis lesões com base no mecanismo da lesão. Em certos mecanismos de lesão (por exemplo, uma queda de altura), é importante considerar a possibilidade de lesões combinadas na cabeça e em outras partes do corpo, o que pode afetar o prognóstico.

3. Exame visual do paciente

Inclui um exame da região da cabeça e a presença de lesões concomitantes nos tecidos moles em outras áreas do corpo além da cabeça.

Essa etapa permite identificar a localização de lesões de tecidos moles na cabeça, ajudando a avaliar a possível localização de uma contusão cerebral. Além disso, a etapa é importante para o cuidado do paciente, o tratamento da contusão de tecidos moles e a realização de desbridamento cirúrgico, se necessário.

4. Exame neurológico do paciente

São avaliados os sintomas cerebrais gerais, focais e meníngeos.

A etapa permite realizar um diagnóstico tópico preliminar da lesão cerebral para determinar as indicações para a imagem cerebral. Se o paciente apresentar sintomas cerebrais gerais, focais ou meníngeos, a imagem cerebral é indicada.

5. Imagem cerebral

A tomografia computadorizada do cérebro é o “padrão ouro” para o diagnóstico de traumatismo cranioencefálico, incluindo as contusões cerebrais.

As vantagens da tomografia do cérebro em comparação com outros métodos de imagem (incluindo a ressonância magnética) incluem a rapidez do exame, a capacidade de avaliar com precisão a localização, a extensão e a natureza da lesão cerebral, a capacidade de avaliar danos ósseos concomitantes e também a capacidade de examinar rapidamente outras partes do corpo para excluir uma possível presença de lesões concomitantes.

Na tomografia computadorizada, contusões cerebrais apresentam várias características:

• Localização da contusão nas regiões corticais ou basais do cérebro;
• O tamanho da contusão varia de pequenas áreas hiperdensas no córtex cerebral a grandes áreas hiperdensas;
• Presença de uma área hipodensa ao redor do foco da contusão, que é explicada pela formação inicial de edema vasogênicoe e, posteriormente, pela adição de edema cerebral citotóxico.

A densidade característica dos focos hiperdensos de contusões na tomografia computadorizada varia de 45 a 64 UH.

A ressonância magnética (RM) geralmente não é usada no diagnóstico de contusões cerebrais, mas pode ser realizada para avaliar a progressão das contusões. Assim, as contusões cerebrais na RM são caracterisadas pelo:

• Modo T1 – sinal hiperintenso;
• Modo T2 – sinal hipointenso;
• Modo SWI – sinal hiperintenso.

6. Diagnóstico laboratorial

São necessários o hemograma completo, a urinálise, o coagulograma, a avalização bioquímica do sangue e o tipo sanguíneo + fator Rh.

Esses exames não confirmam nem permitem suspeitar as contusões cerebrais, mas ajudam a avaliar o estado geral do paciente, distúrbios de coagulação concomitantes e preparar o paciente para uma possível intervenção cirúrgica.

Tratamento de contusões cerebrais

Terapia medicamentosa

O tratamento conservador das contusões cerebrais consiste principalmente na manutenção de uma pressão da perfusão adequada no cérebro, que pode variar devido a aumento da pressão intracraniana causado pelo foco de contusão em desenvolvimento ou já formado.

Em todas as etapas, devem ser observados:

• Manutenção das funções vitais do corpo;
• Alívio da dor (anti-inflamatórios não esteroides, analgésicos narcóticos);
• Terapia anticonvulsiva (a prescrição de anticonvulsivantes é recomendada apenas em caso de sinais de convulsões, mas esse tipo de medicamentos não é recomendado para fins profiláticos).

Todos os pacientes com nível de consciência inferior a 8 pontos na ECG, com ou sem substrato na tomografia computadorizada (na presença de sintomas neurológicos de descerebração) devem ter o sensor de pressão intracraniana.

Quando o monitoramento da pressão intracraniana indica um aumento persistente da pressão intracraniana, para corrigí-la são usados:

• Sedativos (em pacientes com traumatismo cranioencefálico, é preferível usar ao propofol). Derivados de barbitúricos em altas doses são utilizados apenas em casos de hipertensão intracraniana refratária, resistente ao tratamento conservador e cirúrgico;
• Diuréticos osmóticos (são usados com ou sem monitoramento da PIC no caso de sinais de desenvolvimento de herniações cerebrais que ameaçam a vida e deterioração progressiva do estado neurológico do paciente);
• Hiperventilação;
• Hipotermia.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico de contusões cerebrais visa principalmente a redução da pressão intracraniana para garantir a perfusão cerebral adequada e prevenir síndromes de deslocamento cerebral com risco de vida.

Indicações para tratamento cirúrgico de contusões cerebrais com localização supratentorial:

• Foco de contusão com volume superior a 50 cm³;
• Deslocamento axial das estruturas medianas de 5 mm ou mais;
• Compressão das cisternas basais;
• Compressão do ventrículo III.

A intervenção cirúrgica, neste caso, limita-se à craniotomia e à ressecção de focos de contusões cerebrais.

Em hematomas cerebrais, as indicações para o tratamento cirúrgico incluem:

• Hematoma maior que 40 ml no lobo frontal;
• Hematoma maior que 20 ml no lobo temporal;
• Deslocamento axial de 5 mm ou mais.

A intervenção cirúrgica, neste caso, também inclui a craniotomia e a ressecção dos focos de contusões cerebrais.

Em contusões maiores, progressão dos focos de contusão para significância cirúrgica, com volume de hematoma cerebral maior que 140 ml e nível de consciência do paciente inferior a 8 pontos pela Escala de Glasgow, é indicada a craniotomia descompressiva com a ressecção dos focos de contusão.

As indicações para tratamento cirúrgico de contusões cerebrais com localização subtentorial incluem:

• Foco de contusão cerebelar superior a 20 ml;
• Sinais de hidrocefalia obstrutiva;
• Deslocamento do ventrículo IV.

O tratamento cirúrgico envolve a evacuação e a remoção do local da contusão por meio de craniotomia. Caso não haja regressão da hidrocefalia obstrutiva, é necessária a instalação de drenagem ventricular externa.