Contusione cerebrale: eziologia, classificazione, quadro clinico, diagnosi e trattamento

Il trauma cranico è una patologia caratterizzata da lesioni del cranio e del contenuto intracranico dovute a energia meccanica.

L’incidenza del trauma cranico è del 35% del totale delle lesioni dell’organismo, mentre la mortalità dovuta al trauma cranico può raggiungere il 60% in base a diverse fonti di letteratura.

La contusione cerebrale rappresenta una forma di trauma cranico focale in cui si verifica un danno irreversibile del parenchima cerebrale a causa di alterazioni micro- e macrovascolari. Il trauma comporta lo sviluppo di edema, la formazione di focolai di lacerazione e di ematomi intracerebrali, con conseguente distruzione irreversibile del tessuto cerebrale.

Le contusioni cerebrali di varia gravità si verificano nel 17-50% dei casi di gravi traumi cranici e possono manifestarsi come forma autonoma di trauma cranico o in associazione ad altre lesioni cerebrali. Il tasso di mortalità per contusioni cerebrali è del 30-40% ed è direttamente correlato alla presenza di lesioni cerebrali concomitanti.

Eziologia delle contusioni cerebrali

L’eziologia delle contusioni cerebrali è direttamente correlata alle cause del trauma cranico nella popolazione adulta e pediatrica. Così, le principali cause di sviluppo del trauma cranico includono:

• Incidenti stradali;
• Cadute;
• Lesioni gravi;
• Infortuni sportivi.

Patogenesi dello sviluppo delle contusioni cerebrali

Il meccanismo patogenetico dello sviluppo delle contusioni cerebrali è spiegato dal meccanismo “colpo e contraccolpo”, che prevede la trasmissione diretta di energia meccanica alle strutture ossee rigide del cranio, con conseguente formazione, nel punto in cui viene applicata l’energia cinetica, di un focolaio di traumatizzazione del cervello.

Le contusioni cerebrali che si verificano direttamente nel punto di contatto con l’agente traumatizzante sono causate dal contatto del cervello con le ossa rigide del cranio. In seguito, per effetto della diffusione dell’energia nel tessuto cerebrale e del cambiamento del gradiente pressorio, si forma un focolaio di contusione nel punto opposto al colpo, grazie alle interazioni cavitazionali (punto di contraccolpo).

Successivamente alla formazione del focolaio primario della contusione, si osserva la morte di una parte delle cellule nervose nel focolaio, che porta alla lisi e al rilascio di chemochine, interleuchine, forme attive di ossigeno e proteasi. Queste sostanze compromettono la permeabilità della barriera ematoencefalica, causando la formazione di un edema cerebrale.

I radicali liberi rilasciati danneggiano il DNA e compromettono il funzionamento dei mitocondri delle cellule, causando un peggioramento dell’edema cellulare e la successiva morte dei neuroni e della neuroglia.

La formazione di un edema cerebrale inizia con un edema vasogenico, causato dal danneggiamento della barriera ematoencefalica, che si sviluppa circa 12-24 ore dopo il trauma. In seguito, si trasforma in un edema citotossico, provocato dalla formazione di un edema delle cellule gliali e dei neuroni a causa del rilascio di radicali liberi e della loro successiva morte. La progressione di questo processo si osserva generalmente nel corso di 7-10 giorni dopo il trauma.

Le contusioni più comuni si riscontrano nella parte inferiore e infero-laterale dei lobi frontali e temporali del cervello. Queste zone sono particolarmente vulnerabili alla formazione di contusioni a causa delle caratteristiche anatomiche del cranio e della diffusione dell’energia cinetica nelle strutture della fossa cranica anteriore e media.

Un altro fattore è la deformazione locale del cranio, in quanto le regioni orbitali, temporali e sfenoidali hanno mostrato vibrazioni più pronunciate durante gli impatti nei test.

Classificazione delle contusioni cerebrali

Dal punto di vista del substrato morfologico e del quadro clinico, le contusioni cerebrali si distinguono in contusioni lievi, moderate e gravi.

Contusione cerebrale lieve

Per una contusione lieve sono tipici:

• perdita di coscienza a breve termine fino a diversi minuti;
• reazioni vegetative;
• lievi disturbi neurologici, come disturbo di coordinazione;
• nistagmo.

Durante gli esami strumentali, le contusioni lievi possono essere visualizzate con la tomografia computerizzata. Queste lesioni si caratterizzano per la presenza di una zona di ridotta densità nel tessuto cerebrale (la densità stimata è compresa tra 16 e 20 HU).

Un esame più dettagliato, come la risonanza magnetica, permette di visualizzare in quest’area dei focolai di microemorragia. Queste alterazioni solitamente scompaiono entro due settimane dal trauma e non lasciano segni post-traumatici.

Contusione cerebrale moderata

I sintomi di una contusione moderata includono:

• piccoli focolai di emorragia chiaramente visibili agli esami neuroradiologici, con differenziazione tra solchi e circonvoluzioni;
• perdita di coscienza da decine di minuti a diverse ore;
• tutta la gamma delle alterazioni neurologiche focali: disturbi mentali, motori, sensoriali, ecc.).

Gli esami neuroradiologici di simili contusioni mostrano la presenza di piccoli focolai di impregnazione emorragica nei tessuti cerebrali danneggiati.

Contusione cerebrale grave

Dal punto di vista clinico, la contusione cerebrale grave si manifesta con la perdita di coscienza, che può durare da diverse ore a diverse settimane, e con un grave deficit neurologico che interessa principalmente il tronco encefalico.

Gli esami neuroradiologici di queste contusioni mostrano la presenza di focolai di tessuto ad alta densità, con zone di bassa densità rappresentate da detriti cerebrali.

Classificazione secondo il tipo di focolaio alla TC

Esiste una classificazione delle contusioni cerebrali basata esclusivamente sul quadro neuroradiologico.

Tale classificazione include i seguenti tipi di contusioni:

• contusione di tipo 1 : presenza di un focolaio a bassa densità (+18-25 HU) alla TC del cervello;
• contusione di tipo 2 : presenza di piccoli focolai emorragici non compatti (con una densità di circa 50 HU) alla TC del cervello;
• contusione di tipo 3 : presenza di zone di densità irregolare con focolai di trasformazione emorragica di piccole e medie dimensioni (con una densità compresa tra 64 e 76 HU);
• contusione di tipo 4 : presenza di focolai singoli o multipli di forma ovale e omogenea (con densità fino a 76 HU).

Quadro clinico

Il quadro clinico delle contusioni cerebrali presenta esclusivamente sintomi neurologici cerebrali e focali.

I sintomi cerebrali sono:

• mal di testa;
• capogiri;
• nausea;
• vomito;
• perdita di coscienza.

In questo caso, la perdita di coscienza è un criterio clinico che indica la gravità della contusione cerebrale. La perdita di coscienza dopo il trauma può durare da pochi secondi a diverse settimane.

La manifestazione dei sintomi neurologici focali dipende direttamente dalla localizzazione del focolaio di contusione.

Nella maggior parte dei casi, le contusioni cerebrali interessano i lobi frontali (40-50%) e i lobi temporali (35-45%).

In caso di localizzazione dei focolai di contusione nei lobi frontali, il quadro clinico può includere i seguenti sintomi:

• disturbi mentali;
• disturbi del linguaggio, di tipo afasia motoria;
• paresi dello sguardo;
• anosmia.

In caso di lesioni corticali, possono verificarsi:

• monoparesi ed emiparesi;
• paresi della muscolatura facciale;
• paresi del nervo ipoglosso.

Una lesione del lobo temporale si manifesta con:

• afasia sensoriale;
• disturbi dell’attività nervosa superiore (alessia, acalculia e agrafia);
• emianopsia omonima dovuta a lesioni del tratto ottico.

Il lobo parietale rappresenta una localizzazione relativamente rara per le contusioni cerebrali, data la sua posizione superficiale, lontana dalla base del cranio. Le contusioni in questa zona si verificano principalmente per effetto del colpo piuttosto che del contraccolpo. Il quadro clinico dei sintomi neurologici focali delle contusioni in questa zona è caratterizzato da disturbi sensoriali.

Le lesioni al lobo occipitale sono piuttosto rare, grazie alle caratteristiche ammortizzanti del tentorio del cervelletto. In caso di lesione di questo lobo, si osservano spesso agnosia visiva ed emianopsia omonima, e persino cecità corticale totale se entrambi i lobi occipitali sono danneggiati.

Le contusioni del cervelletto si formano più frequentemente a causa di un colpo e si manifestano con ipotonia unilaterale o bilaterale e disturbi della coordinazione.

Diagnosi delle contusioni cerebrali

Una volta che il paziente è stato ammesso al pronto soccorso, l’algoritmo per la diagnosi delle contusioni cerebrali prevede:

1. Valutazione del livello di coscienza (Glasgow Coma Scale)

Questa fase permette di determinare il livello di coscienza del paziente e di valutare la gravità della lesione delle strutture cerebrali, al fine di proporre possibili opzioni di trattamento (chirurgiche o conservative).

2. Raccolta dell’anamnesi

È fondamentale determinare il tempo trascorso dal trauma, il meccanismo del trauma stesso e se il paziente ha perso conoscenza in seguito al trauma.

Questa fase permette di comprendere la dinamica dei sintomi e di ipotizzare eventuali lesioni, tenendo in considerazione il meccanismo del trauma. Per determinati meccanismi di trauma (ad esempio, una caduta da una certa altezza) è fondamentale valutare la presenza di politraumi al cranio e ad altre parti del corpo che potrebbero peggiorare la prognosi.

3. Esame visivo del paziente

Include l’esame della regione della testa, verificando la presenza di eventuali lesioni associate dei tessuti molli in altre zone del corpo oltre alla testa.

Questa fase consente di focalizzare l’attenzione sulla localizzazione delle lesioni dei tessuti molli della testa, permettendo di ipotizzare un’eventuale localizzazione della contusione cerebrale. Questa fase è importante anche per l’assistenza al paziente, per il trattamento delle contusioni dei tessuti molli e, se necessario, per effettuare il trattamento chirurgico primario.

4. Esame neurologico del paziente

Viene effettuata la valutazione dei sintomi cerebrali generali, focali e meningei.

Questa fase include una diagnosi topografica preliminare delle lesioni cerebrali, al fine di determinare le indicazioni alle tecniche di neuroimaging. In caso di sintomi cerebrali generali, focali o meningei, è indicato un esame di neuroimaging.

5. Studi di neuroimaging

La tomografia computerizzata (TC) del cervello rappresenta il gold standard per la diagnosi del trauma cranico, incluse le contusioni cerebrali.

I vantaggi della TC rispetto ad altre tecniche, inclusa la risonanza magnetica, sono la rapidità dell’esame, la possibilità di valutare chiaramente la localizzazione, l’estensione e la natura della lesione cerebrale. Inoltre, consente di valutare le lesioni associate alle strutture ossee e, se necessario, di effettuare in tempi brevi una scansione delle altre parti del corpo per escludere traumi concomitanti.

Sulla tomografia computerizzata, le contusioni cerebrali presentano una serie di caratteristiche specifiche:

• localizzazione della contusione nelle zone corticali o basali del cervello;
• dimensione della contusione che varia da piccole aree iperdense nella corteccia cerebrale a vaste zone iperdense;
• presenza di una zona ipodensa attorno al focolaio di contusione, spiegata da un edema vasogenico seguito da un edema citotossico cerebrale.

La densità caratteristica dei focolai iperdensi delle contusioni sulla TC varia tra 45 e 64 HU.

La risonanza magnetica (RM) generalmente non viene utilizzata nella diagnosi delle contusioni cerebrali, ma può essere impiegata per valutare la dinamica dell’evoluzione delle contusioni. Nelle contusioni cerebrali, alla RM si osservano:

• modalità T1 : iperintensità del segnale;
• modalità T2 : ipointensità del segnale;
• modalità SWI : iperintensità del segnale.

6. Diagnosi di laboratorio

È necessario eseguire un emocromo completo, un esame delle urine, un coagulogramma e un’analisi biochimica del sangue, oltre alla determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh.

Questi esami non confermano né suggeriscono la presenza di contusioni cerebrali, ma piuttosto valutano lo stato generale del paziente, le alterazioni del sistema coagulativo e preparano il paziente per un eventuale intervento chirurgico.

Trattamento delle contusioni cerebrali

Trattamento conservativo

Il trattamento conservativo delle contusioni cerebrali si basa principalmente sul mantenimento di una pressione di perfusione cerebrale adeguata, che può variare a causa dell’aumento della pressione intracranica dovuto al focolaio di contusione in fase di formazione o già formato.

In tutte le fasi, è fondamentale:

• mantenere le funzioni vitali dell’organismo;
• controllare il dolore (farmaci antinfiammatori non steroidei, analgesici narcotici);
• applicare una terapia anticomiziale (è raccomandata la prescrizione di anticonvulsivanti solo in presenza di segni di convulsioni; non è consigliato l’uso preventivo di questi farmaci).

Per tutti i pazienti con un punteggio GCS inferiore a otto, con o senza evidenza di lesioni su TC (con sintomatologia di decerebrazione), si consiglia l’impiego del sensore ICP.

Se la pressione intracranica aumenta in modo persistente, come rilevato dal monitoraggio dell’ICP, si applicano le seguenti misure correttive.

• Farmaci sedativi (per i pazienti con il trauma cranico si preferisce il propofol). I derivati dei barbiturici ad alte dosi vengono utilizzati solo in caso di ipertensione intracranica refrattaria che non risponde al trattamento conservativo e chirurgico.
• Diuretici osmotici (utilizzati anche senza monitoraggio ICP in caso di segni di inclusioni cerebrali a rischio per la vita e di progressivo peggioramento dello stato neurologico del paziente).
• Iperventilazione.
• Ipotermia.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico delle contusioni cerebrali consiste principalmente nella riduzione della pressione intracranica al fine di garantire una perfusione cerebrale adeguata e prevenire sindromi di dislocazione cerebrale pericolose per la vita.

Indicazioni per il trattamento chirurgico delle contusioni cerebrali con localizzazione sopratentoriale:

• focolaio di contusione con volume maggiore di 50 cm³;
• dislocazione assiale delle strutture mediane di 5 mm o più;
• compressione delle cisterne basali;
• Compressione del III ventricolo.

In questo caso, l’intervento chirurgico si limita all’esecuzione di una craniotomia e alla resezione dei focolai di contusione cerebrale.

Il trattamento chirurgico è indicato nei seguenti casi di ematomi intracerebrali:

• presenza di un ematoma di 40 ml nel lobo frontale del cervello;
• presenza di un ematoma di 20 ml nel lobo temporale del cervello;
• presenza di dislocazione assiale di 5 mm o più.

L’intervento chirurgico in questo caso prevede anche l’esecuzione di una craniotomia e la resezione dei focolai di contusione cerebrale.

Per le contusioni di grandi dimensioni, la progressione dei focolai di contusione a livelli chirurgici significativi, l’ematoma cerebrale superiore a 140 ml e un livello di coscienza del paziente inferiore a otto punti nella GCS, si consiglia la craniotomia decompressiva con resezione dei focolai di contusione.

Indicazioni per il trattamento chirurgico delle contusioni cerebrali con localizzazione subtentoriale:

• presenza di un focolaio di contusione nel cervelletto con volume maggiore di 20 ml;
• segni di idrocefalo occlusivo;
• dislocazione del IV ventricolo.

La strategia chirurgica prevede lo svuotamento e l’asportazione del focolaio di contusione mediante craniotomia. In assenza di regressione dell’idrocefalo ostruttivo, è necessario posizionare un drenaggio ventricolare esterno.