Contusion cérébrale : étiologie, classification, tableau clinique, diagnostic et traitement.

Le traumatisme crânien est une pathologie caractérisée par des lésions du crâne et du contenu intracrânien par énergie mécanique.

La fréquence des traumatismes crâniens représente 35 % de l’ensemble des traumatismes corporels, tandis que le taux de létalité due aux traumatismes crâniens peut atteindre jusqu’à 60 % selon différentes sources.

La contusion cérébrale est une forme de traumatisme crânien focal dans lequel une lésion irréversible du parenchyme cérébral survient à la suite de perturbations micro- et macrovasculaires. Ce traumatisme s’accompagne du développement d’un œdème, de la formation de foyers d’attrition et d’hématomes intracérébraux, ce qui conduit à une destruction irréversible du tissu cérébral.

Les contusions cérébrales de divers degrés surviennent dans 17 % à 50 % des cas de traumatisme crânien sévère. Elles peuvent se présenter soit comme une forme isolée de traumatisme crânien, soit en association avec d’autres lésions cérébrales. Le taux de létalité par contusion cérébrale est de 30 à 40 % et est directement corrélé à la présence de lésions cérébrales concomitantes.

Étiologie des contusions cérébrales

L’étiologie des contusions cérébrales est directement corrélée aux causes des traumatismes crâniens chez l’adulte et l’enfant. Les principales causes de survenue d’un traumatisme crânien sont les suivantes :

• Accidents de la route ;
• Chutes ;
• Blessures violentes ;
• Blessures sportives.

Physiopathologie des contusions cérébrales

Le mécanisme physiopathologique des contusions cérébrales est décrit par la théorie de coup et de contrecoup, qui repose sur la transmission directe de l’énergie mécanique aux structures osseuses rigides du crâne, entraînant la formation d’un foyer de lésion cérébrale au point d’application de l’énergie cinétique.

Les contusions cérébrales survenant directement au point de contact avec l’agent traumatisant sont dues au contact du cerveau contre les os rigides du crâne. Ensuite, sous l’effet de la propagation de l’énergie dans le tissu cérébral et des changements du gradient de pression, un foyer de contusion se forme à l’opposé du point d’impact en raison de phénomènes de cavitation (point de contrecoup).

Après la formation du foyer de contusion primaire et la mort d’une partie des cellules nerveuses au sein de ce foyer, un processus de lyse se produit avec la libération de chimiokines, d’interleukines, de formes actives de l’oxygène et de protéases. Ces substances perturbent la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique, ce qui entraîne la formation d’un œdème cérébral.

Les radicaux libres libérés endommagent l’ADN et perturbent la fonction mitochondriale des cellules, ce qui aggrave l’œdème cellulaire et entraîne la mort ultérieure des neurones et des cellules gliales.

La formation de l’œdème cérébral commence par un œdème vasogénique lié à une altération de la barrière hémato-encéphalique, qui se développe environ 12 à 24 heures après la blessure. Ce dernier évolue ensuite vers un œdème cytotoxique dû au gonflement des cellules gliales et des neurones dans le contexte de la libération de radicaux libres et de leur mort ultérieure. Ce processus se poursuit pendant 7 à 10 jours après la blessure.

Les contusions les plus courantes sont observées dans les parties inférieures et inféro-latérales des lobes frontaux et temporaux du cerveau. Ces régions sont les plus vulnérables aux contusions en raison de l’anatomie du crâne et de la propagation de l’énergie cinétique dans les structures de la fosse crânienne antérieure et moyenne.

Un facteur supplémentaire est la déformation locale du crâne, car ses régions orbitaire, temporale et sphénoïdale présentent plus de vibrations lors d’impacts en conditions expérimentales.

Classification des contusions cérébrales

Selon le substrat morphologique et la présentation clinique, les contusions cérébrales sont classées en légères, modérées et sévères.

Contusion cérébrale légère

Une contusion légère est caractérisée par les manifestations suivantes :

• Perte de conscience de courte durée jusqu’à quelques minutes ;
• Réactions végétatives ;
• Légères déficiences neurologiques sous forme de troubles de la coordination ;
• Nystagmus.

Lors des examens d’imagerie, les contusions légères sont visualisées par tomodensitométrie (TDM). Elles se caractérisent par la présence d’une zone de faible densité dans le tissu cérébral (densité approximative de 16 à 20 UH).

Un examen plus détaillé par imagerie par résonance magnétique (IRM) permet de visualiser des foyers de micro-hémorragies dans cette région. Ces changements disparaissent généralement dans les 2 semaines suivant le traumatisme et ne laissent aucune séquelle post-traumatique.

Contusion cérébrale modérée

Une contusion modérée est caractérisée par les manifestations suivantes :

• Présence de foyers hémorragiques de petite taille, clairement visibles par imagerie neurale, avec maintien de la différenciation des sillons et des circonvolutions ;
• Perte de conscience allant de dizaines de minutes à quelques heures ;
• L’ensemble du spectre des troubles neurologiques focaux (psychiques, moteurs, sensoriels, etc.).

Lors de la neuro-imagerie, ces contusions présentent de petits foyers d’infiltration hémorragique dans les zones de tissu cérébral endommagé.

Contusion cérébrale sévère

D’un point de vue clinique, une contusion cérébrale sévère se caractérise par une perte de conscience allant de plusieurs heures à plusieurs semaines, associée à un déficit neurologique grave avec prédominance des symptômes du tronc cérébral.

Lors de la neuro-imagerie, ces contusions présentent des foyers de tissu avec densité accrue, avec des zones de densité réduite représentées par des débris cérébraux.

Classification par type de foyers à la TDM

Il existe également une classification des contusions cérébrales, reflétant uniquement les résultats de la neuro-imagerie.

Dans cette classification, les contusions sont divisées en :

• Contusion de type 1 – caractérisée par la présence, à la TDM cérébrale, d’un foyer à faible densité (+18-25 UH) ;
• Contusion de type 2 – caractérisée par la présence, à la TDM cérébrale, de foyers hémorragiques de petite taille non compacts, d’une densité d’environ 50 UH ;
• Contusion de type 3 – caractérisée par des zones d’hyperdensité hétérogène avec un regroupement compact de foyers de transformation hémorragique de petite et moyenne taille, d’une densité d’environ 64 à 76 UH ;
• Contusion de type 4 – foyer(s) homogène(s) de forme ovale, d’hyperdensité allant jusqu’à 76 UH.

Manifestations cliniques

Le tableau clinique des contusions cérébrales résulte directement de l’association de symptômes cérébraux généraux et de symptômes neurologiques focaux.

Les symptômes cérébraux généraux incluent :

• Céphalée ;
• Vertiges ;
• Nausées ;
• Vomissements ;
• Perte de conscience.

La perte de conscience est un critère clinique qui corrèle avec la gravité de la contusion cérébrale. La perte de conscience après le traumatisme peut durer de quelques secondes à plusieurs semaines.

La manifestation des symptômes neurologiques focaux dépend directement de la localisation du foyer de contusion.

Les localisations les plus fréquentes des contusions cérébrales sont le lobe frontal (40 à 50 %) et le lobe temporal (35 à 45 %).

Ainsi, lorsqu’un foyer de contusion est situé dans les lobes frontaux, le tableau clinique peut inclure :

• Troubles psychiques ;
• Troubles de la parole de type aphasie motrice ;
• Parésie du regard ;
• Anosmie.

En cas de lésion corticale, les manifestations suivantes peuvent survenir :

• Mono- et hémiparésie ;
• Parésie de la musculature faciale ;
• Parésie du nerf hypoglosse.

Les lésions du lobe temporal se caractérisent par les troubles suivants :

• Aphasie sensorielle ;
• Troubles de la fonction cognitive supérieure (alexie, acalculie, agraphie) ;
• Hémianopsie homonyme due à des lésions du tractus optique.

Le lobe pariétal est une localisation relativement rare de contusions cérébrales en raison de sa position superficielle, éloignée de la base du crâne. Les contusions au niveau de cette région se forment principalement par le mécanisme de coup, et non de contrecoup. Le tableau clinique des symptômes neurologiques focaux des contusions dans cette région est caractérisé par des troubles sensitifs.

Les lésions du lobe occipital sont également assez rares en raison des propriétés d’absorption de chocs de la tente du cervelet. En cas de lésion de ce lobe, une agnosie visuelle et des hémianopsies homonymes, pouvant aller jusqu’à la cécité corticale complète en cas de lésion des deux lobes occipitaux, sont souvent observées.

Les contusions du cervelet se forment le plus souvent par le mécanisme de coup et se caractérisent par le développement d’une hypotonie unilatérale ou bilatérale, ainsi que par des troubles de la coordination.

Diagnostic des contusions cérébrales

Après l’admission du patient aux urgences, l’algorithme de diagnostic des contusions cérébrales se compose des étapes suivantes :

1. Évaluation du niveau de conscience selon l’échelle de coma de Glasgow (ECG)

Cette étape permet de déterminer le niveau de conscience du patient, d’estimer la gravité des lésions des structures cérébrales et d’évaluer les options de traitement possibles (chirurgical ou conservateur).

2. Collecte des antécédents médicaux

Il est nécessaire de préciser l’ancienneté de la blessure, le mécanisme de la blessure et l’existence d’une perte de connaissance post-traumatique.

Cette étape permet de déterminer la dynamique des symptômes et d’anticiper d’éventuelles lésions en tenant compte du mécanisme traumatique. Dans certains mécanismes de blessure (par exemple, chute de hauteur), il est important d’envisager la possibilité de lésions combinées de la tête et d’autres parties du corps, ce qui peut aggraver le pronostic.

3. Examen visuel du patient

Il comprend l’inspection de la région de la tête et la recherche de lésions concomitantes des tissus mous dans d’autres régions du corps.

Cette étape permet de localiser les lésions des tissus mous de la tête et d’anticiper ainsi la localisation possible de la contusion cérébrale. De plus, cette étape est importante pour dispenser les premiers soins au patient, notamment le traitement des contusions des tissus mous et le traitement chirurgical initial si nécessaire.

4. Examen neurologique du patient

Une évaluation des symptômes généraux, focaux et méningés est effectuée.

Cette étape permet un diagnostic topographique préliminaire des lésions cérébrales afin de déterminer les indications pour les examens de neuro-imagerie. Dans le cas où le patient présente des symptômes généraux, focaux ou méningés, une neuro-imagerie est indiquée.

5. Examens de neuro-imagerie

La TDM cérébrale est le « gold standard » dans le diagnostic des traumatismes crâniens, y compris les contusions cérébrales.

Les avantages de la TDM cérébrale par rapport aux autres méthodes (notamment l’IRM) incluent la vitesse d’exécution, la possibilité d’évaluer clairement la localisation, l’étendue et la nature de la lésion cérébrale, d’analyser les lésions concomitantes des structures osseuses, ainsi que d’explorer rapidement d’autres parties du corps si nécessaire pour exclure des traumatismes associés.

À la TDM, les contusions cérébrales présentent plusieurs caractéristiques distinctives :

• Localisation des contusions dans les régions corticales ou basales du cerveau ;
• Taille de la contusion variant de petites zones hyperdenses dans le cortex cérébral à des zones hyperdenses massives ;
• Présence d’une zone hypodense autour du foyer de contusion, expliquée par la formation initiale d’un œdème vasogénique, auquel s’ajoute ensuite un œdème cytotoxique cérébral.

La densité typique des foyers de contusion hyperdenses à la TDM varie entre 45 et 64 UH.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est généralement pas utilisée pour le diagnostic des contusions cérébrales, mais elle peut être pratiquée pour évaluer l’évolution des contusions. Ainsi, les contusions cérébrales sont caractérisées comme suit à l’IRM :

• Séquence T1 – hyperintensité du signal ;
• Séquence T2 – hypointensité du signal ;
• Séquence SWI – hyperintensité du signal.

6. Examens biologiques

Il est nécessaire de réaliser les examens suivants : hémogramme, analyse d’urine, bilan d’hémostase, biochimie sanguine, détermination du groupe sanguin et du facteur rhésus.

Ces examens ne permettent pas de confirmer ou de suspecter une contusion cérébrale, mais ils sont indispensables pour évaluer l’état général du patient et les troubles associés de la coagulation sanguine et préparer le patient à une éventuelle intervention chirurgicale.

Traitement des contusions cérébrales

Thérapie médicale

Le traitement conservateur des contusions cérébrales vise principalement à maintenir une pression de perfusion cérébrale adéquate, celle-ci pouvant être altérée par l’augmentation de la pression intracrânienne induite par le foyer de contusion en cours de formation ou déjà formé.

À toutes les étapes, les objectifs suivants doivent être respectés :

• Maintien des fonctions vitales de l’organisme ;
• Prise en charge de la douleur (AINS, analgésiques opioïdes) ;
• Thérapie anticonvulsivante (la prescription d’anticonvulsivants n’est recommandée qu’en présence de signes de crises convulsives ; à visée prophylactique, ces médicaments ne sont pas recommandés).

Chez tous les patients avec un score de conscience inférieur à 8 sur l’échelle de Glasgow, avec ou sans substrat visible à la TDM (en présence de symptômes neurologiques de décérébration), l’installation d’un capteur PIC est indiquée.

En cas d’augmentation persistante de la pression intracrânienne détectée par le monitorage de la PIC, les mesures suivantes sont appliquées afin d’en assurer la correction :

• Sédatifs (chez les patients avec traumatisme crânien, le propofol est privilégié). Les dérivés des barbituriques à haute dose ne sont utilisés qu’en cas d’hypertension intracrânienne réfractaire, résistante au traitement conservateur et chirurgical ;
• Diurétiques osmotiques (utilisés même sans monitorage de la PIC en cas de signes d’engagement cérébral menaçant le pronostic vital et d’aggravation progressive du statut neurologique des patients) ;
• Hyperventilation ;
• Hypothermie.

Thérapie chirurgicale

Le traitement chirurgical des contusions cérébrales vise principalement à réduire la pression intracrânienne pour assurer une perfusion cérébrale adéquate et prévenir les syndromes d’engagement cérébral menaçant le pronostic vital.

Les indications pour le traitement chirurgical des contusions cérébrales de localisation supratentorielle sont les suivantes :

• Foyer de contusion d’un volume supérieur à 50 cm³ ;
• Déplacement axial des structures médianes de 5 mm ou plus ;
• Compression des citernes basales ;
• Compression du troisième ventricule.

L’intervention chirurgicale dans ce cas se limite à la réalisation d’une craniotomie et à la résection des foyers de contusion cérébrale.

En cas de formation d’hématomes intracérébraux, les indications d’un traitement chirurgical sont les suivantes :

• Présence d’un hématome d’un volume de 40 ml au niveau du lobe frontal ;
• Présence d’un hématome d’un volume de 20 ml au niveau du lobe temporal ;
• Présence d’un déplacement axial de 5 mm ou plus.

L’intervention chirurgicale dans ce cas consiste également en une craniotomie suivie d’une résection des foyers de contusion cérébrale.

En présence de contusions de grande taille, d’une progression des foyers de contusion jusqu’à un niveau chirurgicalement significatif, d’un hématome intracérébral supérieur à 140 ml, ou d’un score de conscience du patient inférieur à 8 sur l’échelle de Glasgow, une craniotomie décompressive avec résection des foyers de contusion est indiquée.

Les indications pour le traitement chirurgical des contusions cérébrales de localisation infratentorielle sont les suivantes :

• Présence d’un foyer de contusion du cervelet d’un volume supérieur à 20 ml ;
• Signes d’hydrocéphalie obstructive ;
• Déplacement du quatrième ventricule.

La stratégie chirurgicale implique l’évacuation et l’exérèse du foyer de contusion avec réalisation d’une craniotomie. En l’absence de régression de l’hydrocéphalie obstructive, il est nécessaire de mettre en place un drainage ventriculaire externe.