Lesões do ouvido médio e interno: Sintomas, diagnóstico e tratamento

Lesão do ouvido médio e interno – lesão anátomo-funcional do ouvido médio e/ou interno causada por força patológica e que resulta em perda de audição ou perturbações vestibulares.

A perfuração traumática da membrana timpânica é uma violação da integridade da membrana timpânica causada por um estímulo externo e acompanhada de perda de audição.

A lesão da cadeia de ossículos auditivos é uma condição patológica em que a integridade da cadeia de ossículos auditivos está comprometida, resultando numa transmissão deficiente do som para as estruturas do ouvido interno.

Hemotímpano – acumulação de sangue na cavidade timpânica quando a membrana timpânica está intacta.

A fratura da pirâmide do osso temporal é uma violação da integridade anatómica do osso temporal, causada por um impacto mecânico, em que as estruturas localizadas no interior da pirâmide são danificadas.

Mastoidite pós-traumática – alterações inflamatórias na mucosa e no osso da mastoide mediadas por trauma.

Classificação das lesões do ouvido médio e interno

Lesões do ouvido médio:

• Perfuração traumática da membrana timpânica central;
• A perfuração traumática da membrana timpânica é marginal;
• Perfuração traumática da membrana timpânica, completa;
• Haemotimpanum.

Danos na cadeia dos ossículos auditivos:

• Rutura da articulação bigorna-martelo;
• Fratura da articulação bigorna-tronco;
• Um estribo torcido;
• Fratura do martelo;
• Fratura da bigorna;
• Fratura do estribo.

Lesões do ouvido interno:

• Fratura da pirâmide do osso temporal, longitudinal;
• Fratura da pirâmide do osso temporal, transversal.

Diversos:

• Mastoidite pós-traumática.

A etiologia

Todas as lesões do ouvido médio e interno são causadas por um estímulo patológico externo. As causas mais comuns são os acidentes rodoviários ou as lesões auto-infligidas devido à utilização de objectos inadequados para limpar o canal auditivo (corpos estranhos). Além disso, as perfurações da membrana timpânica (MT) e as lesões da cadeia ossicular são causadas por mudanças bruscas de pressão no canal auditivo, os chamados barotraumas (pancadas no ouvido, beijos, imersão rápida em água ou ressurgimento rápido) e pancadas da cabeça contra objectos duros. A deslocação dos ossículos do ouvido durante uma cirurgia do ouvido médio ou uma paracentese é extremamente rara.

O hemotímpano pode ocorrer durante uma tosse violenta ou espirro devido à rutura de pequenos vasos sanguíneos na mucosa timpânica. Esta situação também pode ocorrer após tamponamento nasofaríngeo posterior devido a hemorragia maciça ou adenotomia. Além disso, o hemotímpano pode ser uma manifestação de uma fratura da pirâmide do osso temporal.

As fracturas do osso temporal são um caso especial de fratura da base do crânio. Para além dos acidentes rodoviários, as lutas e os espancamentos são as principais causas. As fracturas longitudinais são causadas pela aplicação de força na região temporal do lado afetado, enquanto as fracturas transversais ocorrem quando o impacto mecânico é aplicado na região frontal ou occipital.

É de salientar que todos os tipos de lesões mencionados podem ser combinados entre si.

Em caso de diagnóstico insuficiente, diagnóstico intempestivo ou falta de tratamento adequado, a mastoidite pós-traumática pode desenvolver-se no contexto das condições acima referidas. Isto ocorre quando a microflora patogénica se junta a partir da nasofaringe ou através de uma membrana timpânica perfurada.

Anatomia

A perfuração da membrana timpânica caracteriza-se pela rutura de todas as suas camadas: epitelial, fibrosa e mucosa. Forma-se um orifício no local da lesão, ao longo dos bordos do qual se determinam gotas hemorrágicas e se encontra sangue no canal auditivo externo. Quando o osso temporal é danificado, pode também ocorrer uma efusão liquórica. A localização e o tamanho da perfuração são importantes para determinar o tratamento adequado destes doentes.

As perfuraçõescentrais são perfurações que estão localizadas na parte tensa da membrana timpânica.As perfurações centrais são aquelas que se localizam na parte tensa da membrana timpânica, mais comumente no quadrante anterior-inferior, e não envolvem o anel fibroso cartilaginoso.

As perfurações marginais estão localizadas na porção não esticada as perfurações localizam-se na parte não tensa da membrana timpânica (quadrante posterior-superior) e estendem-se até ao anel fibroso. As perfurações destas localizações podem ser arredondadas ou em forma de fenda. Uma perfuração total é um defeito que cobre quase toda a área da PD. Isto deixa pequenos retalhos à volta da periferia, que normalmente são enrolados dentro da cavidade do ouvido médio. Mesmo com pequenos danos na membrana timpânica, é possível a deslocação dos ossículos auditivos. Uma perfuração traumática no quadrante póstero-superior é mais frequentemente combinada com uma rutura da cadeia dos ossículos auditivos.

As fracturas da articulação dos ossículos auditivos são muito mais comuns do que as fracturas dos ossículos auditivos e podem ocorrer em combinação com a perfuração traumática da membrana timpânica ou de forma independente. A lesão mais comum da cadeia dos ossículos auditivos após um traumatismo contuso ou penetrante do ouvido médio é a rutura da junção bigorna-martelo. A articulação bigorna-martelo é mais bem protegida pelo recesso supratimpânico, mas sua luxação é a segunda lesão mais comum dos ossículos auditivos. A bigorna é o mais pesado dos três ossículos do ouvido médio e é suportada por dois ligamentos fracos, sendo por isso mais frequentemente deslocada e fracturada. A fixação do martelo é proporcionada pela sua ligação à membrana timpânica, ao músculo que tensiona a membrana timpânica, bem como pela presença de três ligamentos: anterior, posterior e superior. Todos estes protegem o martelo, tanto quanto possível, de danos e deslocações. O ramo também está firmemente fixado pelo ligamento anular ao forame oval, mas a deslocação traumática do ramo do forame oval é bastante comum.

As fracturas dos ossículos auditivos são raras e podem estar localizadas em qualquer local. As mais comuns são a fratura do pé da bigorna longa e a fratura do estribo. A fratura do cabo do martelo também foi descrita em casos isolados. A fratura dos ossículos desloca a cadeia preservada para os locais de fixação ligamentar.

No hemotímpano, a membrana timpânica permanece intacta, mas o conteúdo hemorrágico acumula-se na cavidade timpânica. Como consequência, a membrana timpânica adquire uma cor azul-púrpura e pode saltar para o lúmen do canal auditivo. Podem existir várias fontes de hemorragia: vasos traumatizados da mucosa da cavidade timpânica ou sangue que entra no ouvido médio através da tuba auditiva proveniente da cavidade nasal ou da nasofaringe após intervenções cirúrgicas ou hemorragias nasais.

As fracturas da pirâmide do osso temporal são classificadas de acordo com o eixo da lesão e subdividem-se em:

• Longitudinal: ao longo da própria pirâmide;
• Transversal: atravessa a pirâmide do osso temporal.

Na prática, também se encontram combinações destas.

O tipo de fratura mais comum (cerca de 80% dos casos) é o tipo longitudinal, em que as estruturas do ouvido interno permanecem intactas, mas a cadeia dos ossículos auditivos é danificada. Ocorre também uma rutura da membrana timpânica e uma fratura da parede óssea do canal auditivo. Além disso, o canal do nervo facial pode ser traumatizado com o consequente desenvolvimento de edema. Não é raro verificar-se uma saída de líquido ou de sangue do canal auditivo externo (otoliquorreia ou otogematorreia, respetivamente).

As fracturas transversais danificam a cóclea ou os canais semicirculares, resultando numa fístula perilinfática. O canal auditivo interno e o canal do nervo facial também são afectados. A membrana timpânica permanece intacta, mas pode estar presente o hemotímpano.

A mastoidite pós-traumática é uma inflamação que ocorre no contexto de alterações traumáticas no ouvido médio e, em regra, na presença de conteúdos patológicos (sangue) nas células do processo mastoideu. Este processo inflamatório estende-se à membrana mucosa e ao tecido ósseo da cavidade timpânica e do osso temporal. À medida que progride, observa-se uma cárie óssea com a formação de sequestros rodeados de conteúdo purulento. Na presença de uma perfuração na membrana timpânica, determina-se o fluxo de pus para o canal auditivo externo. A membrana timpânica pode permanecer intacta, mas está abaulada e as caraterísticas de identificação estão suavizadas. A parede posterior do canal auditivo também pode estar saliente.

Manifestações clínicas

Os principais sintomas de todas as lesões do ouvido médio e interno são a perda de audição, o ruído e a congestão no ouvido, bem como a dor no momento da lesão e posteriormente. A perda auditiva condu tiva é caraterística de lesões da membrana timpânica e do ouvido médio. Se o ouvido interno estiver danificado, ocorre uma perda auditiva neurossensorial ou mista.

Se a membrana timpânica estiver danificada, pode ser expelida uma pequena quantidade de sangue do canal auditivo. Se o ouvido médio estiver danificado, a quantidade de descarga hemorrágica aumenta e a audição pode ser reduzida a surdez no ouvido danificado. O ruído é pulsátil e aumenta com o sopro. A presença de sintomas vestibulares (tonturas, náuseas, vómitos, instabilidade) indica uma deslocação do estreito da janela oval. As perturbações labirínticas e a surdez também são caraterísticas da lesão do ouvido interno em fracturas do osso temporal, que podem ser combinadas com paralisia do nervo facial.

As fracturas longitudinais caracterizam-se por uma ligeira perda auditiva condutiva, sangue ou líquido do canal auditivo através da membrana timpânica danificada, paresia temporária retardada do nervo facial e vertigens breves.

Nas fracturas transversais, a clínica é mais intensa: perda auditiva neurossensorial até à surdez, distúrbios labirínticos pronunciados (vertigens prolongadas e intensas, náuseas, vómitos), nistagmo espontâneo em direção ao ouvido saudável, paralisia do nervo facial que ocorre imediatamente após a lesão e fluxo de líquido para a nasofaringe através da trompa de Eustáquio são caraterísticos. Em ambos os casos, o sintoma de Bettle de hematomas atrás da orelha pode estar presente. As fracturas do osso temporal têm complicações precoces e tardias. As mais graves são as lesões da carótida e do nervo facial, a mastoidite e a meningite.

Na mastoidite traumática, os sintomas inflamatórios surgem no contexto de manifestações gerais de traumatismo: a temperatura corporal sobe para valores febris, a dor atrás do ouvido tem um carácter latejante constante e intensifica-se à palpação do processo mastoide. Em caso de perfuração, o canal auditivo também apresenta um fluxo de pus.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se no exame otorrinolaringológico e numa anamnese cuidada. Uma fase importante do diagnóstico é a otomicroscopia. É obrigatória a avaliação das funções vestibulares, sendo efectuados testes de audiometria, timpanometria, valvular e vestibular. A audição é verificada através da fala sussurrada e falada. Entre os métodos instrumentais, é obrigatório o diagnóstico por TAC dos ossos temporais com cortes finos para determinar o volume da lesão. Em alguns casos, recomenda-se a consulta de um neurologista, neurocirurgião e oftalmologista. A electroneuromiografia é utilizada para avaliar a função do nervo facial.

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Tratamento

No tratamento de perfurações da membrana timpânica, justifica-se uma abordagem do tipo “esperar para ver”, uma vez que mesmo as perfurações grandes podem fechar-se por si só. Se se assumir que a perfuração estava infetada na altura da lesão, são prescritas preparações antibacterianas locais sob a forma de gotas. A prevenção de uma infeção secundária é importante para a melhor cicatrização possível, o que inclui limitar a entrada de água no canal auditivo externo e assegurar o bom funcionamento da trompa auditiva. Se a perfuração não cicatrizar no prazo de 2-3 meses, e se a perfuração estiver localizada na parte não tensionada da membrana timpânica ou envolver o anel fibroso, é efectuada uma miringoplastia. Se a PD estiver infetada, são prescritos medicamentos antibacterianos, por via sistémica ou local. Após a miringoplastia, recomenda-se o acompanhamento por um médico otorrinolaringologista durante pelo menos 2 anos, uma vez que continua a existir o risco de formação de colesteatoma.

No hemotímpano, é prescrita uma terapia antibacteriana oral e preparações locais na cavidade nasal (descongestionantes nasais) para melhorar o funcionamento da trompa de Eustáquio. Recomenda-se a autopurga da trompa auditiva. Se o resultado for favorável, o sangue é lisado num prazo de 7 a 10 dias. Se o conteúdo da cavidade timpânica estiver infetado, procede-se à sua punção, aspira-se a secreção patológica e efectua-se um estudo bacteriológico. De acordo com os resultados da sensibilidade, é prescrita uma terapia antibacteriana.

Para restaurar a cadeia ossicular, a timpanoplastia e a timpanoplastia são realizadas 3-6 meses após a lesão. Isto deve-se ao facto de, durante este período, poder haver uma melhoria independente da audição devido à fusão cicatricial das rupturas.

O tratamento conservador das fracturas do osso temporal inclui a utilização de corticosteróides sistémicos para evitar a paresia tardia do nervo facial e a administração de antibioterapia sistémica para evitar complicações bacterianas. Justifica-se uma abordagem expetante ao tratamento cirúrgico. A intervenção cirúrgica precoce é necessária em caso de paralisia do nervo facial, fístula perilinfática com sintomas vestibulares crescentes ou perda auditiva neurossensorial acentuada. Se o edema do nervo facial se desenvolver num período mais tardio, no contexto de uma terapia conservadora, é efectuada a descompressão do canal do nervo facial. Em caso de liquorreia contínua durante mais de 14 dias, está igualmente indicado o tratamento cirúrgico com encerramento do defeito. Na presença de complicações inflamatórias (mastoidite, meningite), é efectuada uma antromastoidotomia com revisão da cavidade timpânica e das célulasmastoides. Também é obrigatório prescrever medicamentos antibacterianos de largo espetro.