Rinite: Sintomas, fases, diagnóstico e tratamento

A rinite é uma inflamação da mucosa da cavidade nasal. A doença tem sintomas comuns, independentemente da causa, como a congestão nasal e a rinorreia (corrimento nasal), e sintomas específicos caraterísticos de certos tipos de rinite.

Classificação da rinite

Rinite aguda:

• Fase 1: irritação seca;
• Corrimento seroso na fase 2;
• Corrimento seroso purulento em fase 3.

Rinite crónica:

• Infecioso;
• Alérgico;
• Hipertrófica;
• Vasomotor;
• Atrofia;
• Ozena.

A etiologia

A rinite aguda é uma inflamação da mucosa da cavidade nasal que não dura mais de 12 semanas, provocada por vírus ou bactérias que atingem a superfície do epitélio e desencadeiam uma reação patológica. Esta doença não é específica. Os vírus que mais frequentemente causam rinite aguda são: adenovírus, rinovírus, vírus RS, vírus influenza e parainfluenza. Entre as bactérias que provocam a inflamação da mucosa nasal, encontram-se os estreptococos, os estafilococos e os pneumococos. A rinite aguda pode ser a manifestação inicial de doenças específicas como o sarampo, a escarlatina, a difteria e a infeção meningocócica. Para o desenvolvimento do processo patológico, para além da presença de microflora patogénica, são necessárias alterações na mucosa, como secura e crostas, uma diminuição da imunidade geral ou local, a presença de infecções crónicas na fase de descompensação.

Crónica é considerada uma inflamação com mais de 12 semanas, quando o curso da rinite aguda ao longo deste período, transforma-se em crónica infecciosa, pelo que os agentes causadores destas doenças são os mesmos. Além disso, esta forma de rinite pode acompanhar doenças infecciosas como a sífilis, a tuberculose, a histoplasmose, a blastomicose, a lepra e outras, estas patologias serão discutidas mais detalhadamente nas secções relevantes.

A rinite alérgica ocorre quando a mucosa é exposta a qualquer alergénio. Os mais comuns são os pêlos de animais domésticos, os ácaros, o pólen das plantas e os fungos do bolor. Quando exposta a alergénios, a mucosa desenvolve uma resposta imunitária mediada por IgE com a libertação de mediadores inflamatórios que desencadeiam reacções patológicas. Existe uma predisposição hereditária e uma tendência geral para a atopia. A rinite alérgica também pode ser uma manifestação de infestação por vermes, por exemplo, giardíase, mais comum em crianças, patogeneticamente explicada pela sensibilização geral do organismo.

A rinite hipertrófica desenvolve-se mais frequentemente como consequência de perturbações da respiração nasal de natureza pós-traumática ou de inflamação crónica na cavidade nasal ou nos seios paranasais.

A rinite vasomotora ocorre com uma violação dos processos neuro-reflexos, a hipersensibilidade a vários estímulos aumenta.

A rinite vasomotora inclui:

• Medicação (devido ao uso prolongado de descongestionantes nasais);
• Hormonal (em mulheres grávidas devido ao aumento da progesterona, em doentes com doenças da tiroide);
• Medicação (se tomares AINEs, aspirina, anti-hipertensores, inibidores da ECA, b-adrenobloqueadores, psicotrópicos, etc.);
• Ocupacional (em contacto com poeiras, lã, serradura);
• Emocional (sob stress);
• Nutricional (quando consome pratos picantes, quentes, álcool).

Estas formas de rinite têm etiologias diferentes, mas manifestações clínicas e patomorfológicas semelhantes. O diagnóstico é feito com base numa história cuidadosamente recolhida e no estabelecimento do fator causal.

A etiologia da rinite atrófica não é totalmente compreendida. Alguns autores atribuem as causas da doença a más condições ambientais (ar seco, poeiras), traumatismos ou intervenções cirúrgicas na cavidade nasal, violação da higiene nasal, doenças auto-imunes, alterações hormonais (menopausa, envelhecimento) e deficiências de micronutrientes (sobretudo ferro) e vitaminas.

A ozena, ou corrimento nasal malcheiroso, é um caso especial de rinite atrófica. O agente causador é a bactéria Klebsiella ozaenae, mas a doença requer factores predisponentes para além da microflora patogénica, tais como focos de infeção crónica na cavidade nasal ou nos seios perinasais, aerodinâmica deficiente, secura e microfissuras.

Anatomia

A rinite aguda ocorre em 3 fases sucessivas. A 1ª fase de irritação seca é caracterizada por hiperemia e secura da mucosa, esta fase dura de algumas horas (mais frequentemente) a vários dias. A fase de descarga serosa é caracterizada por hiperemia e edema da mucosa, a sua plenitude e pequenos focos de hemorragias submucosas (petéquias), aumento da produção de muco.

4-5 dias após o início da doença, o corrimento torna-se mucopurulento devido à hiperprodução de linfócitos e à rejeição do epitélio. Em caso de evolução favorável, no final de 7-10 dias, a inflamação desaparece.

A rinite infecciosa crónica caracteriza-se por alterações inespecíficas, como hiperemia da mucosa, plenitude das conchas nasais e hiperplasia das células bocalóides com aumento da produção de secreções.

A rinite alérgica caracteriza-se por uma palidez da mucosa com uma tonalidade cianótica e um edema acentuado das abas nasais, bem como por uma descarga abundante de muco claro. Muitas vezes, a rinite alérgica está associada a uma rinossinusite crónica polipoide, caso em que a rinoscopia revela uma mucosa alterada pela polipose ou pólipos.

Na rinite hipertrófica, o tecido ósseo excessivo da concha nasal inferior em toda a sua extensão é mais frequentemente encontrado. Menos comuns são as formas vasculares e fibróticas, nas quais há proliferação de vasos sanguíneos ou tecido conjuntivo na espessura das conchas nasais.

A rinite vasomotora caracteriza-se morfologicamente por vasos sanguíneos cheios do tecido cavernoso das conchas nasais, que se tornam azul-púrpura, espessados, o lúmen das passagens nasais raramente é estreitado, o número de células bocalóides aumenta. Se o sistema parassimpático for perturbado, ocorre uma hiperprodução de muco, se o sistema simpático for perturbado, ocorre edema nasal e congestão nasal.

A rinite atrófica na cavidade nasal revela um grande número de crostas, mucosa rosa pálida, fina, mate, “pergaminho” com escassa secreção sero-mucosa. Com a progressão da doença, os processos atróficos afectam o nervo olfativo e os vasos sanguíneos da mucosa.

A ozena é caracterizada pelas mesmas alterações que a rinite atrófica, mas com a progressão do processo, os tecidos profundos são destruídos, incluindo a parte óssea das conchas nasais devido aos osteoclastos, os vasos sanguíneos são obliterados e cicatrizados. O número de células bocalóides diminui drasticamente, os cílios estão ausentes, o que faz com que a depuração mucociliar não funcione, as passagens nasais alargam-se devido ao défice de tecido da concha nasal. A destruição dos tecidos contribui para a produção de um odor fétido. A rinoscopia revela uma cavidade nasal patologicamente larga, a parede posterior da nasofaringe é claramente visível. As crostas de cor cinzento-esverdeada cobrem abundantemente a cavidade nasal, formando os chamados moldes.

Sintomas de manifestações de rinite

A rinite aguda inicia-se com dificuldade respiratória acentuada, espirros, ardor no nariz, o que corresponde à 1ª fase, existem sintomas gerais: dor de cabeça, aumento da temperatura corporal para valores subfebris ou febris. Na transição para a fase seguinte, há um corrimento mucoso abundante, que em contacto com a pele na zona do triângulo nasolabial provoca a sua maceração, devido à sua composição química. A congestão nasal agrava-se, surge o lacrimejo e alguns doentes notam congestão nos ouvidos.

Ao passar para a fase 3, o corrimento nasal adquire uma cor amarelo-esverdeada, torna-se mais espesso e a congestão diminui. Em qualquer uma das fases, pode surgir dor na projeção dos seios nasais devido ao desenvolvimento de um edema acentuado da mucosa nos próprios seios nasais e nos locais da sua saída para a cavidade nasal.

A rinite infecciosa crónica é uma doença letárgica em que os doentes referem dificuldade na respiração nasal e um corrimento mucoso ou mucopurulento persistente com um odor desagradável, por vezes acompanhado de dores de cabeça ou anosmia.

A rinite alérgica caracteriza-se por uma descarga serosa abundante em contacto com o alergénio, espirros, comichão e entupimento do nariz, bem como por sinais de conjuntivite alérgica com lacrimejo e comichão nos olhos. As queixas acima referidas manifestam-se diretamente após o contacto com o alergénio. Clinicamente, a rinite alérgica divide-se em sazonal e anual, persistente e intermitente, ligeira e moderada. A rinite sazonal ocorre uma ou várias vezes por ano e está geralmente associada à floração de certas plantas, enquanto a rinite durante todo o ano é constante e está mais frequentemente associada a alergénios domésticos (ácaros, pêlos de animais, etc.). A rinite intermitente ocorre até 4 dias por semana ou 4 semanas por ano, enquanto a rinite persistente se caracteriza pela continuidade.

A rinite ligeira não se caracteriza por perturbações do sono e da atividade geral, ao passo que na rinite moderada e grave, pelo contrário, o desconforto acentuado perturba o ritmo de vida habitual, afecta negativamente o sono e o desempenho. A estreita relação entre a rinite alérgica e a asma brônquica deve ser realçada devido ao mecanismo patogénico comum. A rinite alérgica é considerada um fator de risco para o desenvolvimento de asma brônquica. Está provado que, sem um tratamento adequado das manifestações alérgicas nasais, o curso da asma brônquica é significativamente agravado. Existe também uma relação entre esta patologia e a atopia. Manifesta-se mais frequentemente na infância.

A rinite hipertrófica caracteriza-se por uma dificuldade acentuada e persistente na respiração nasal, ressonar e, menos frequentemente, anosmia.

A rinite vasomotora caracteriza-se por um carácter intermitente das manifestações clínicas, prurido nasal periódico, espirros, congestão nasal e corrimento aquoso ou mucoso, mais frequentemente descendo pela parede posterior. Os doentes notam o aparecimento de queixas com uma alteração da temperatura ou da humidade, da posição do corpo no espaço (agravamento acentuado deitado de lado), aumento da pressão arterial, odores fortes, etc. Manifesta-se geralmente na idade adulta.

Os doentes com rinite atrófica queixam-se de secura e comichão na cavidade nasal, dificuldade em respirar apesar das passagens nasais patologicamente largas, a chamada síndrome do “nariz vazio”, crostas mal separadas, após a remoção das quais não há alívio e, em alguns casos, pode haver hemorragia nasal. À medida que o processo progride, os nervos olfactivos são afectados e desenvolve-se anosmia, o septo nasal pode ser perfurado e pode ocorrer hemorragia nasal. Uma vez que a ozena é uma subespécie de rinite atrófica, todas as queixas acima referidas são caraterísticas da mesma. Uma caraterística distintiva é a presença de um odor fétido persistente no nariz, que os próprios doentes não sentem, por causa do qual os outros tentam evitar comunicar com eles, o que faz com que os doentes sofram de um estado mental. Quando tentam remover as crostas, estas são rejeitadas pelos gessos, a hemorragia é fracamente expressa. A sintomatologia geral inclui dores de cabeça, fraqueza acentuada e fadiga.

Diagnóstico da rinite

Para diagnosticar a rinite aguda ou crónica, na maioria dos casos, basta um exame geral (otorrinolaringoscopia). Avalia a natureza das queixas, o estado da mucosa e a secreção, e recolhe uma história completa. Em caso de evolução prolongada, ausência de efeito do tratamento e presença de sensações dolorosas na projeção dos seios paranasais, recomenda-se a realização de uma radiografia dos seios paranasais.

Na rinite infecciosa crónica, é realizada uma cultura bacteriológica da descarga nasal para identificar o agente causador e determinar a sensibilidade aos medicamentos antibacterianos.

Para o diagnóstico da rinite alérgica são utilizados vários testes, dependendo do equipamento da clínica. O rinocitograma com determinação quantitativa de eosinófilos no muco nasal perdeu hoje o seu valor devido a uma sensibilidade incerta, uma vez que a ausência de eosinófilos não significa ausência da doença, e a sua presença, por sua vez, pode estar em doentes com rinite não alérgica. O método mais comum são os vários testes cutâneos (escarificação, prick tests, etc.), em que o alergénio é aplicado sobre/sob a pele e após um determinado tempo é registada a reação no local de contacto. “O padrão de ouro para o diagnóstico da rinite alérgica é a determinação de IgE específica para os alergénios mais comuns no soro sanguíneo.

Para detetar a rinite óssea hipertrófica, efectua-se a anemia das conchas nasais. O diagnóstico é válido se o teste for negativo.

As rinites vasomotora e atrófica são estabelecidas após rinoscopia, recolha de queixas e anamnese.

Na rinite atrófica e na ozena, é também efectuado um exame bacteriológico do corrimento nasal. São efectuadas análises ao sangue para determinar o nível de hemoglobina e de ferro sérico. Em caso de perfuração, é efectuada uma biopsia do bordo livre com exame patomorfológico. Se houver um agravamento rápido dos sintomas, o doente deve ser avaliado quanto a vasculite ANCA. O diagnóstico de ozena é de 100% quando a Klebsiella ozaenae é detectada por exame microbiológico ou exame de sangue com testes imunológicos e determinação de anticorpos.

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Tratamento

O tratamento da rinite aguda é sintomático. São prescritos descongestionantes nasais (fenilefrina, xilometazolina, oximetazolina), que reduzem o edema e a secreção mucosa, após o que se recomenda a realização de uma toilette nasal com soluções salinas ou água do mar para evacuar o conteúdo patológico da cavidade nasal. Na presença de sintomas gerais pronunciados, é possível utilizar AINEs (paracetamol, ibuprofeno).

O tratamento da rinite infecciosa crónica requer a administração de terapia antibacteriana local ou sistémica, tendo em conta a sensibilidade. É também prescrita a limpeza regular do nariz com soluções salinas ou água do mar.

No tratamento da rinite alérgica, o mais importante é a eliminação do fator causal (alergénio). Dependendo da gravidade da doença, são prescritas combinações de diferentes medicamentos. Como terapia, são utilizados descongestionantes intranasais durante um curto período de tempo, não superior a 7-10 dias. São necessariamente prescritos anti-histamínicos para uso local ou sistémico. Em caso de sintomas graves, recomenda-se a utilização de glucocorticosteróides por via intranasal durante um longo período de tempo (pelo menos 1 mês) ou de medicamentos antileucotrienos por via sistémica. A maioria dos doentes consegue obter uma remissão persistente com a ajuda da ASIT (imunoterapia específica para alergénios), que é um método etiotrópico (ou seja, combate a causa da doença e não os sintomas). A essência do tratamento é a introdução a longo prazo de alergénios no corpo do doente em quantidades mínimas (por via sublingual ou subcutânea). Como resultado, desenvolve-se uma “imunidade” a novos contactos com o alergénio, minimizando as reacções indesejadas.

O tratamento da rinite óssea hipertrófica é cirúrgico. Consiste numa conchotomia parcial, durante a qual o excesso de tecido ósseo é cuidadosamente removido, preservando os marcos anatómicos e os tecidos moles das conchas nasais.

Na rinite vasomotora, são utilizados anti-histamínicos de ação local ou sistémica, preparações hormonais tópicas durante um período de 1 mês ou mais; recomenda-se a hidratação regular da mucosa com soluções isotónicas. Se a terapêutica conservadora não surtir efeito, procede-se a uma intervenção cirúrgica com a utilização de vários dispositivos (coagulação por laser/vasotomia da submucosa/destruição por radiofrequência ou ultra-sons, etc.), durante a qual as fossas nasais são parcialmente danificadas a partir do interior e depois cicatrizadas, reduzindo o seu tamanho, enquanto a mucosa permanece intacta e continua a desempenhar as suas funções.

Na rinite atrófica, o tratamento visa a hidratação da mucosa. Para este efeito, são utilizados sprays à base de soluções isotónicas, água do mar com adição de dexpantenol ou ácido hialurónico. Se não existirem contra-indicações, é prescrita a lubrificação da mucosa com soluções de iodo para irritar e estimular as células bocalóides e aumentar a produção de secreção mucosa. Observa-se um bom efeito quando se trata a mucosa com soluções oleosas que contêm vitaminas A, D, E, como o óleo de espinheiro marítimo, de pêssego, de sésamo, mas estas devem ser utilizadas apenas de forma limitada, uma vez que pioram o trabalho do epitélio ciliado. Se forem detectados microorganismos patogénicos, é prescrita uma terapia antibacteriana tópica.

Para o tratamento da ozena, é necessária uma terapêutica antibiótica sistémica (de preferência parentérica) com base nos resultados da sensibilidade. Localmente, tal como na rinite atrófica, recomenda-se um duche nasal regular com solução salina ou água do mar com preparações de iodo, hidratação com soluções oleosas. Para obter um efeito terapêutico após o amolecimento das crostas, estas devem ser removidas regularmente e, em seguida, irrigar a cavidade nasal com preparações antibacterianas locais.