Rinitis: síntomas, etapas, diagnóstico y tratamiento

La rinitis es una inflamación de la mucosa de la cavidad nasal. Todos los tipos de rinitis comparten síntomas comunes, como la congestión nasal y la secreción, conocida también como rinorrea. Sin embargo, cada tipo también tiene síntomas específicos que ayudan a diferenciarlo de los demás.

Clasificación de la rinitis

Rinitis aguda:

• Etapa 1, irritación;
• Etapa 2, secreción serosa;
• Etapa 3, secreción seropurulenta.

Rinitis crónica:

• Infecciosa;
• Alérgica;
• Hipertrófica;
• Vasomotora;
• Atrófica;
• Ozena.

Etiología

La rinitis aguda es una inflamación de la mucosa de la cavidad nasal que no dura más de 12 semanas. Está causada por virus o bacterias que alcanzan la superficie epitelial y desencadenan una reacción patológica. Esta enfermedad es inespecífica. Los virus que más frecuentemente causan rinitis aguda son: adenovirus, rinovirus, virus RS, virus de la gripe y parainfluenza. Entre las bacterias que causan inflamación de la mucosa nasal, hay estreptococos y estafilococos, neumococos. La rinitis aguda puede ser la manifestación inicial de enfermedades tan específicas como el sarampión, la escarlatina, la difteria, la infección meningocócica. Para el desarrollo del proceso patológico, además de la presencia de microflora patógena, son necesarios cambios en la mucosa, como sequedad y costras, disminución de la inmunidad general o local, y la presencia de infecciones crónicas en fase de descompensación.

Se considera que la inflamación crónica dura más de 12 semanas. Si la rinitis aguda persiste más allá de este período, se convierte en rinitis infecciosa crónica, por lo que los patógenos para estas afecciones son los mismos. Esta forma de rinitis también puede acompañar a enfermedades infecciosas, como la sífilis, la tuberculosis, histoplasmosis, blastomicosis y lepra, entre otras. Estas patologías se tratarán en detalle en las secciones correspondientes.

La rinitis alérgica se produce cuando los alérgenos afectan la mucosa. Los alérgenos más comunes son el pelo de mascota, los ácaros del polvo, el polen de plantas y las esporas de moho. Al exponerse a los alérgenos, la mucosa desarrolla una respuesta inmunitaria mediada por IgE con liberación de mediadores inflamatorios que desencadenan reacciones patológicas. Existe una predisposición hereditaria y una tendencia general a la atopia. La rinitis alérgica también puede ser una manifestación de invasión helmíntica, como la giardiasis, más común en niños, explicada patogenéticamente por sensibilización general del organismo.

La rinitis hipertrófica se desarrolla con mayor frecuencia como resultado de una alteración de la respiración nasal de naturaleza postraumática o por una inflamación crónica en la cavidad nasal o en los senos paranasales.

La rinitis vasomotora ocurre cuando hay una alteración en los procesos neurorreflejos, lo que aumenta la hipersensibilidad a diversos irritantes.

Formas de rinitis vasomotora:

• Medicamentosa (debido al uso prolongado de descongestionantes nasales);
• Hormonal (en mujeres embarazadas debido al aumento de progesterona, en pacientes con enfermedades tiroideas);
• Inducida por fármacos (al tomar AINE, aspirina, antihipertensivos, inhibidores de la ECA, betabloqueantes, psicotrópicos, etc.);
• Profesional (en contacto con polvo, lana, serrín);
• Emocional (durante el estrés);
• Nutricional (al consumir platos picantes, calientes, alcohol).

Estas formas de rinitis tienen etiologías diferentes, pero manifestaciones clínicas y patomorfológicas similares. El diagnóstico se realiza sobre la base de una anamnesis cuidadosamente recopilada y la identificación del factor causal.

La etiología de la rinitis a trófica no se conoce del todo. Algunos autores atribuyen las causas de la enfermedad a malas condiciones ambientales (aire seco, polvo), traumatismos o intervenciones quirúrgicas en la cavidad nasal, higiene nasal inadecuada, enfermedades autoinmunes, cambios hormonales (menopausia, envejecimiento) y carencias de micronutrientes (sobre todo hierro) y vitaminas.

La ozaena, o rinorrea maloliente, es un caso especial de rinitis atrófica. El agente causal es la bacteria Klebsiella ozaenae; sin embargo, para el desarrollo de la enfermedad, además de la microflora patógena, se requieren factores predisponentes como focos de infección crónica en la cavidad nasal o los senos paranasales, alteraciones de la aerodinámica, sequedad y la presencia de microgrietas.

Anatomía patológica

La rinitis aguda se produce en 3 etapas sucesivas. La primera etapa (irritación seca) se caracteriza por hiperemia y la sequedad de la mucosa. Esta etapa dura desde varias horas (más frecuente) hasta varios días.

La fase de secreción serosa se caracteriza por hiperemia y edema de la mucosa, con hiperemia marcada y pequeños focos de hemorragias submucosas (petequias), así como un aumento de la producción de moco.

A los 4 o 5 días desde el inicio de la enfermedad, la secreción se vuelve mucopurulenta debido a la sobreproducción de linfocitos y al epitelio descamado. En caso de evolución favorable, al cabo de 7–10 días se produce una resolución de la inflamación.

La rinitis infecciosa crónica se caracteriza por cambios inespecíficos, como hiperemia de la mucosa, congestión de los cornetes nasales e hiperplasia de las células caliciformes con aumento de la producción de secreciones.

La rinitis alérgica se caracteriza por la palidez de la mucosa con un tinte cianótico y un pronunciado edema de los cornetes nasales con abundante descarga de secreciones mucosas transparentes. La rinitis alérgica a menudo se asocia con rinosinusitis crónica polipósica y, en estos casos, la rinoscopia revela mucosa con cambios polipósicos o pólipos.

En la rinitis hipertrófica, el exceso de tejido óseo en el cornete nasal inferior se encuentra con mayor frecuencia a lo largo de toda su extensión. Las formas vascular y fibrosa son menos frecuentes; en ellas se presenta una proliferación de vasos sanguíneos o de tejido conectivo dentro de los cornetes nasales.

Las formas de rinitis vasomotora se caracterizan morfológicamente por la congestión de los vasos del tejido cavernoso en los cornetes nasales, los cuales adquieren un color púrpura-azulado y se engrosan; además, se observa un aumento en el número de células caliciformes y, rara vez, un estrechamiento de los pasajes nasales. Cuando el sistema parasimpático se altera, se produce una hiperproducción de moco, mientras que la alteración del sistema simpático provoca edema y congestión nasal.

En la rinitis atrófica, se encuentra una gran cantidad de costras en la cavidad nasal; la mucosa se observa de color rosa pálido, adelgazada, mate, con aspecto de “pergamino” y con una escasa descarga seromucosa. Con la progresión de la enfermedad, los procesos atróficos afectan al nervio olfativo y a los vasos sanguíneos de la mucosa.

La ocena se caracteriza por los mismos cambios que la rinitis atrófica, pero a medida que el proceso avanza, se destruyen los tejidos profundos, incluida la parte ósea de los cornetes nasales debido a la acción de los osteoclastos. Los vasos sanguíneos se obliteran y cicatrizan. El número de células caliciformes se reduce drásticamente y los cilios desaparecen, lo que resulta en un aclaramiento mucociliar no funcional; además, los pasajes nasales se ensanchan debido al déficit de tejido de los cornetes. La destrucción del tejido contribuye a la producción de un olor fétido. La rinoscopia revela una cavidad nasal patológicamente ancha, la pared posterior de la nasofaringe es claramente visible. Costras de color gris verdoso cubren abundantemente la cavidad nasal, formando los llamados cilindros.

Síntomas de la rinitis

La rinitis aguda comienza con una dificultad respiratoria pronunciada, estornudos, ardor en la nariz, lo que corresponde a la primera fase. Aparecen síntomas generales: cefalea, aumento de la temperatura corporal a niveles subfebriles o febriles. En la transición a la siguiente fase, se producen secreciones mucosas abundantes, que, al entrar en contacto con la piel en el área del triángulo nasolabial, causan su maceración debido a su composición química. La congestión nasal empeora, aparece lagrimeo, algunos pacientes notan congestión en los oídos.

Al pasar a la etapa 3, la secreción nasal adquiere un color amarillo verdoso, se vuelve más espesa y disminuye la congestión. La rinitis vasomotora incluye En cualquiera de los estadios, puede aparecer dolor en la proyección de los senos debido al desarrollo de un marcado edema mucoso en los propios senos y en los lugares de su salida a la cavidad nasal.

La rinitis infecciosa crónica es una enfermedad que progresa lentamente en la que los pacientes notan dificultad para respirar por la nariz y secreción mucosa o mucopurulenta constante con un olor desagradable. A veces va acompañada de dolores de cabeza o anosmia.

La rinitis alérgica se caracteriza por una abundante descarga serosa al contacto con un alérgeno, estornudos, picazón nasal y congestión; además, puede incluir signos de conjuntivitis alérgica con lagrimeo y picazón en los ojos. Las molestias mencionadas anteriormente se manifiestan inmediatamente al contacto con un alérgeno. Clínicamente, la rinitis alérgica se subdivide en estacional y perenne, persistente e intermitente, leve y moderada-severa. La rinitis estacional aparece una o varias veces al año y generalmente se asocia con la floración de ciertas plantas, mientras que la rinitis perenne es constante y se asocia más a menudo con alérgenos domésticos (ácaros del polvo, pelo de mascotas, etc.). La rinitis intermitente se manifiesta hasta 4 días a la semana o hasta 4 semanas al año, mientras que la rinitis persistente se caracteriza por su continuidad.

La rinitis leve no se caracteriza por alteraciones del sueño ni por el deterioro de la actividad general; por el contrario, la rinitis moderada-grave provoca un malestar significativo que trastoca el ritmo de vida habitual, lo que afecta negativamente al sueño y a la capacidad laboral. Es importante enfatizar la estrecha relación entre la rinitis alérgica y el asma bronquial, debido a un mecanismo patogenético común. La rinitis alérgica se considera un factor de riesgo en el desarrollo del asma bronquial. Está demostrado que sin un tratamiento adecuado de las manifestaciones nasales alérgicas, el curso del asma bronquial se agrava significativamente. También existe una conexión entre esta patología y la atopia. Se manifiesta con más frecuencia en la infancia.

La rinitis hipertrófica se caracteriza por una marcada dificultad persistente en la respiración nasal, ronquidos y, con menos frecuencia, anosmia.

La rinitis vasomotora se caracteriza por manifestaciones clínicas intermitentes. Se presenta picazón nasal periódica, estornudos, congestión nasal y una descarga acuosa o mucosa que, a menudo, gotea por la pared posterior de la faringe. Los pacientes refieren la aparición de síntomas ante cambios en la temperatura o humedad del aire, la posición corporal (empeoramiento marcado al acostarse de lado), el aumento de la presión arterial, los olores fuertes, entre otros. Típicamente se manifiesta en la edad adulta.

Los pacientes con rinitis atrófica refieren sequedad y picazón en la cavidad nasal, dificultad para respirar a pesar de tener pasajes nasales patológicamente anchos —el llamado “síndrome de nariz vacía”— y costras difíciles de desprender cuya eliminación no produce alivio. En algunos casos, pueden producirse hemorragias nasales. A medida que avanza el proceso, se ven afectados los nervios olfativos y se desarrolla anosmia, puede formarse perforación del tabique nasal y desarrollarse hemorragias nasales. Dado que la ozena es un subtipo de rinitis atrófica, todas las molestias anteriores también serán características de esta. Una característica distintiva es el olor fétido persistente de la nariz, no percibido por los propios pacientes. Como resultado, las personas a su alrededor tienden a evitar la interacción, lo que afecta el estado psicológico de los pacientes. Al intentar retirar las costras, se desprenden en forma de moldes, y el sangrado es mínimo. Los síntomas generales incluyen dolor de cabeza, marcada debilidad y fatiga.

Diagnóstico de la rinitis

Para diagnosticar una rinitis aguda o crónica, en la mayoría de los casos basta con una exploración general (otorrinolaringoscopia). Se evalúa la naturaleza de las molestias, el estado de la mucosa y la secreción, y se recopila un historial médico detallado. En casos de evolución prolongada, falta de efecto del tratamiento y presencia de dolor en la proyección de los senos paranasales, se recomienda realizar una radiografía de senos nasales.

En la rinitis infecciosa crónica, se realiza un cultivo bacteriológico de la secreción nasal para identificar al patógeno y determinar su sensibilidad a los fármacos antibacterianos.

Para diagnosticar la rinitis alérgica se utilizan diversas pruebas, según el equipamiento de la clínica. El rinocitograma con determinación cuantitativa de eosinófilos en la mucosidad nasal ha perdido su valor en la actualidad debido a una sensibilidad incierta, ya que la ausencia de eosinófilos no significa la ausencia de la enfermedad, y su presencia puede darse en pacientes con rinitis no alérgica. El método más común son las diversas pruebas cutáneas (escarificación, prick test, etc.), en las que se aplica el alérgeno sobre o bajo la piel y se registra la reacción en el lugar del contacto tras un tiempo determinado. La técnica de referencia para diagnosticar la rinitis alérgica es la determinación de IgE específica frente a los alérgenos más comunes en el suero sanguíneo.

Para detectar la rinitis ósea hipertrófica, se realiza una anemia de las conchas nasales. El diagnóstico es válido si la prueba es negativa.

La rinitis vasomotora y atrófica se establecen tras la rinoscopia, la recogida de quejas y la anamnesis.

En la rinitis atrófica y la ozena, también se realiza un examen bacteriológico de la secreción nasal. Se realizan análisis de sangre para determinar los niveles de hemoglobina y hierro sérico. En caso de perforación, se realiza una biopsia del borde libre con examen patomorfológico. Si se produce un empeoramiento rápido de los síntomas, debe evaluarse al paciente para detectar una vasculitis ANCA. El diagnóstico de ozena es del 100 % cuando se detecta Klebsiella ozaenae mediante un examen microbiológico o un análisis de sangre con pruebas inmunológicas y determinación de anticuerpos.

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Tratamiento

El tratamiento de la rinitis aguda es sintomático. Se prescriben descongestionantes nasales (fenilefrina, xilometazolina, oximetazolina), que reducen el edema y la secreción mucosa, tras lo cual se recomienda realizar lavados nasales con soluciones salinas o agua de mar para evacuar el contenido patológico de la cavidad nasal. En presencia de síntomas generales pronunciados, es posible utilizar AINE (paracetamol, ibuprofeno).

El tratamiento de la rinitis infecciosa crónica requiere la administración de terapia antibacteriana local o sistémica, teniendo en cuenta la sensibilidad. También se prescribe limpiar regularmente la nariz con soluciones salinas o agua de mar.

En el tratamiento de la rinitis alérgica, lo más importante es la eliminación del factor causante (alérgeno). Según la gravedad del cuadro, se prescriben combinaciones de distintos fármacos. Como terapia, se utilizan descongestionantes intranasales durante un curso corto de no más de 7-10 días. Se prescriben necesariamente antihistamínicos de uso local o sistémico. En caso de síntomas graves, se recomienda utilizar glucocorticosteroides por vía intranasal durante mucho tiempo (al menos 1 mes) o fármacos antileucotrienos por vía sistémica. La mayoría de los pacientes pueden lograr una remisión persistente con ayuda de la ASIT (inmunoterapia alergeno-específica), que es un método etiotrópico (es decir, combate la causa de la enfermedad, no los síntomas). La esencia del tratamiento es la introducción a largo plazo de alérgenos en el cuerpo del paciente en cantidades mínimas (por vía sublingual o subcutánea). Como resultado, se desarrolla una “inmunidad” a nuevos contactos con el alérgeno, lo que minimiza las reacciones no deseadas.

El tratamiento de la rinitis ósea hipertrófica es quirúrgico. Consiste en una conchotomía parcial, durante la cual se extirpa cuidadosamente el exceso de tejido óseo, preservando los puntos de referencia anatómicos y los tejidos blandos de los cornetes nasales.

Como tratamiento para la rinitis vasomotora, se utilizan antihistamínicos de acción local o sistémica y preparados hormonales tópicos en ciclos de un mes; además, se recomienda la hidratación regular de la mucosa con soluciones isotónicas. Ante la falta de respuesta al tratamiento conservador, se realiza una intervención quirúrgica mediante diversos dispositivos (coagulación láser, vasotomía submucosa, destrucción por radiofrecuencia o ultrasonido, etc.); durante este procedimiento, los cornetes nasales se dañan parcialmente de forma interna para que luego cicatricen y reduzcan su tamaño, mientras que la mucosa permanece intacta y mantiene su función.

En la rinitis atrófica, el tratamiento se dirige a hidratar la mucosa. Para ello, se utilizan sprays a base de soluciones isotónicas, agua de mar con adición de dexpantenol o ácido hialurónico. Si no hay contraindicaciones, se prescribe la lubricación de la mucosa con soluciones yodadas para irritar y estimular las células bocaloides y aumentar la producción de secreción mucosa. Se observa un buen efecto al tratar la mucosa con soluciones oleosas que contienen vitaminas A, D y E, tales como el aceite de espino amarillo, de durazno o de sésamo; sin embargo, deben usarse en cantidades limitadas, ya que alteran la función del epitelio ciliado. Si se detectan microorganismos patógenos, se prescribe terapia antibacteriana tópica.

Para el tratamiento de la ozena es necesaria una terapia antibiótica sistémica (preferiblemente parenteral), basada en los resultados de la sensibilidad. A nivel local, al igual que con la rinitis atrófica, se recomienda el lavado nasal regular con solución salina o agua de mar con preparados de yodo, además de la hidratación con soluciones oleosas. Para conseguir un efecto terapéutico, después de ablandar las costras, hay que eliminarlas regularmente y después irrigar la cavidad nasal con preparados antibacterianos locales.