Rinite: Sintomas, fases, diagnóstico e tratamento

A rinite é uma inflamação da mucosa da cavidade nasal. Todos os tipos de rinite compartilham sintomas comuns, como congestão nasal e secreção/corrimento, também conhecido como rinorreia. No entanto, cada tipo também tem sintomas específicos que ajudam a distingui-lo dos outros.

Classificação da rinite

Rinite aguda:

• Estágio 1: irritação;
• Estágio 2: secreção serosa;
• Estágio 3: secreção serosa purulenta.

Rinite crônica:

• Infecciosa;
• Alérgica;
• Hipertrófica;
• Vasomotor;
• Atrófica;
• Ozena.

Etiologia

A rinite aguda é a inflamação da mucosa da cavidade nasal que dura no máximo 12 semanas. É causada por vírus ou bactérias que atingem a superfície epitelial e desencadeiam uma reação patológica. Esta doença é não específica. Os vírus que mais frequentemente causam rinite aguda são: adenovírus, rinovírus, vírus RS, vírus influenza e parainfluenza. Entre as bactérias que provocam a inflamação da mucosa nasal, encontram-se os estreptococos, os estafilococos e os pneumococos. A rinite aguda pode ser a manifestação inicial de doenças específicas como o sarampo, a escarlatina, a difteria e a infeção meningocócica. Para o desenvolvimento do processo patológico, além da presença de microflora patogênica, são necessárias mudanças na mucosa, como secura e crostas, diminuição da imunidade geral ou local, e a presença de infecções crônicas na fase de descompensação.

A inflamação é considerada crônica quando dura mais de 12 semanas. Se a rinite aguda persistir além deste período, ela transforma-se em rinite infecciosa crônica, por isso os patógenos dessas condições são os mesmos. Esta forma de rinite também pode acompanhar doenças infecciosas como sífilis, tuberculose, histoplasmose, blastomicose, hanseníase, entre outras. Estas patologias serão abordadas com mais detalhes nas respectivas seções.

A rinite alérgica ocorre quando alergênicos afetam a mucosa. Os alergênicos mais comuns são pelos de animais, ácaros de poeira, pólen de plantas e esporos de mofo. Quando exposta a alergénios, a mucosa desenvolve uma resposta imunitária mediada por IgE com a libertação de mediadores inflamatórios que desencadeiam reacções patológicas. Existe uma predisposição hereditária e uma tendência geral para a atopia. A rinite alérgica também pode ser uma manifestação de invasão helmíntica, como giardíase, mais comum em crianças, explicada patogeneticamente pela sensibilização geral do corpo.

A rinite hipertrófica desenvolve-se mais frequentemente como resultado de respiração nasal comprometida de natureza pós-traumática ou inflamação crônica na cavidade nasal ou seios paranasais.

A rinite vasomotora ocorre quando há uma perturbação nos processos neurorreflexos, aumentando a hipersensibilidade a vários irritantes.

A rinite vasomotora inclui:

• Medicamentosa (devido ao uso prolongado de descongestionantes nasais);
• Hormonal (em mulheres grávidas devido ao aumento da progesterona, em pacientes com doenças da tiroide);
• Medicamentosa (ao tomar AINEs, aspirina, anti-hipertensivos, inibidores da ECA, β-bloqueadores adrenérgicos, psicotrópicos, etc.);
• Profissional (em contato com poeira, lã, serragem);
• Emocional (durante estresse);
• Nutricional (ao consumir pratos picantes, quentes, álcool).

Estas formas de rinite têm etiologias diferentes, mas manifestações clínicas e patomorfológicas semelhantes. O diagnóstico é feito com base em um histórico médico cuidadosamente coletado e identificação do fator causal.

A etiologia da rinite atrófica não é totalmente compreendida. Alguns autores atribuem as causas da doença a más condições ambientais (ar seco, poeiras), traumatismos ou intervenções cirúrgicas na cavidade nasal, higiene nasal inadequada, doenças autoimunes, alterações hormonais (menopausa, envelhecimento) e deficiências de micronutrientes (sobretudo ferro) e vitaminas.

A ozena, ou corrimento nasal malcheiroso, é um caso especial de rinite atrófica. O agente causador é a bactéria Klebsiella ozaenae, mas a doença requer fatores predisponentes para além da microflora patogênica, tais como focos de infecção crônica na cavidade nasal ou nos seios perinasais, aerodinâmica deficiente, secura e microfissuras.

Anatomia

A rinite aguda ocorre em 3 fases sucessivas. A primeira fase (irritação seca) caracteriza-se por hiperemia e secura da mucosa. Esta fase dura desde algumas horas (mais frequentemente) até vários dias.

A fase de secreção serosa é caracterizada por hiperemia e edema da mucosa, sua hiperemia e pequenos focos de hemorragias submucosas (petéquias), além de aumento na produção de muco.

Em 4 a 5 dias após o início da doença, a secreção torna-se mucopurulenta devido à hiperprodução de linfócitos e à rejeição do epitélio. Em caso de evolução favorável, no final de 7 a 10 dias, a inflamação desaparece.

A rinite infecciosa crônica caracteriza-se por alterações inespecíficas, como hiperemia da mucosa, plenitude das conchas nasais e hiperplasia das células caliciformes com aumento da produção de secreções.

A rinite alérgica caracteriza-se por uma palidez da mucosa com uma tonalidade cianótica e um edema acentuado das conchas nasais, além de secreção abundante de muco claro. Muitas vezes, a rinite alérgica é associada a uma rinossinusite crônica polipoide, caso em que a rinoscopia revela uma mucosa alterada pela polipose ou pólipos.

Na rinite hipertrófica, observa-se com frequência um excesso de tecido ósseo na concha nasal inferior ao longo de toda a sua extensão. As formas vasculares e fibrosas são menos comuns, nas quais há proliferação de vasos sanguíneos ou tecido conjuntivo nas conchas nasais.

A rinite vasomotora é morfologicamente caracterizada pela plenitude dos vasos do tecido cavernoso nas conchas nasais, que se tornam roxo-azulados, espessados, com os canais nasais raramente estreitados, além de ocorrer um aumento no número de células caliciformes. Se o sistema parassimpático for perturbado, ocorre uma hiperprodução de muco; se o sistema simpático for perturbado, ocorre edema nasal e congestão nasal.

Na rinite atrófica, encontra-se um grande número de crostas na cavidade nasal, a mucosa é rosa pálido, fina, fosca, “semelhante a pergaminho”, com escassa secreção seromucosa. À medida que a doença progride, os processos atróficos afetam o nervo olfativo e os vasos sanguíneos da mucosa.

A ozena é caracterizada pelas mesmas alterações que a rinite atrófica; contudo, à medida que o processo progride, os tecidos profundos são destruídos, incluindo a parte óssea das conchas nasais devido aos osteoclastos. Os vasos sanguíneos obliteram-se e cicatrizam. O número de células caliciformes é drasticamente reduzido, os cílios estão ausentes, resultando em uma depuração mucociliar não funcional, e as passagens nasais se alargam devido ao déficit de tecido da concha nasal. A destruição dos tecidos contribui para a produção de um odor fétido. A rinoscopia revela uma cavidade nasal patologicamente larga, a parede posterior da nasofaringe é claramente visível. As crostas de cor cinzento-esverdeada cobrem abundantemente a cavidade nasal, formando os chamados moldes.

Sintomas da rinite

A rinite aguda começa com dificuldade marcada na respiração, espirros, queimação no nariz, correspondente à primeira fase. Aparecem sintomas gerais: dor de cabeça, aumento da temperatura corporal para níveis subfebris ou febris. Na transição para a próxima fase, há um corrimento mucoso abundante que, ao entrar em contato com a pele na área do triângulo nasolabial, causa sua maceração devido à composição química. A congestão nasal piora, aparece lacrimejamento, e alguns pacientes notam congestão nos ouvidos.

Ao passar para a fase 3, o corrimento nasal adquire uma cor amarelo-esverdeada, torna-se mais espesso e a tumefação diminui. Em qualquer uma das fases, pode surgir dor na projeção dos seios nasais devido ao desenvolvimento de um edema acentuado da mucosa nos próprios seios nasais e nos locais da sua saída para a cavidade nasal.

A rinite infecciosa crônica é uma doença de progressão lenta, na qual os pacientes notam dificuldade na respiração nasal e constante secreção mucosa ou mucopurulenta com odor desagradável. Às vezes, é acompanhada de dores de cabeça ou anosmia.

A rinite alérgica caracteriza-se por uma secreção serosa abundante durante o contato com um alérgeno, espirros, coceira no nariz e congestão, podendo também incluir sinais de conjuntivite alérgica com lacrimejamento e coceira nos olhos. As queixas acima referidas manifestam-se diretamente após o contacto com o alergénio. Clinicamente, a rinite alérgica divide-se entre sazonal e anual, persistente e intermitente, leve e moderada-grave. A rinite sazonal ocorre uma ou mais vezes por ano, geralmente associada à floração de certas plantas, enquanto a rinite anual é contínua e frequentemente associada a alérgenos domésticos (ácaros, pelos de animais, etc.). A rinite intermitente manifesta-se até 4 dias por semana ou até 4 semanas por ano, enquanto a rinite persistente caracteriza-se pela sua continuidade.

A rinite leve não é caracterizada por distúrbios do sono ou comprometimento da atividade geral, enquanto a rinite moderada-grave, por outro lado, causa desconforto significativo que interrompe o ritmo usual da vida, afetando negativamente o sono e a capacidade de trabalho. A estreita relação entre a rinite alérgica e a asma brônquica deve ser realçada devido ao mecanismo patogênico comum. A rinite alérgica é considerada um fator de risco para o desenvolvimento de asma brônquica. Está provado que, sem um tratamento adequado das manifestações alérgicas nasais, o curso da asma brônquica é significativamente agravado. Existe também uma relação entre esta patologia e a atopia. Manifesta-se com mais frequência na infância.

A rinite hipertrófica caracteriza-se por uma dificuldade acentuada e persistente na respiração nasal, ronco e, menos frequentemente, anosmia.

A rinite vasomotora é caracterizada por manifestações clínicas intermitentes. Há coceira periódica no nariz, espirros, congestão nasal e secreção aquosa ou mucosa, frequentemente escorrendo pela parede posterior da faringe. Os pacientes notam o aparecimento de queixas com mudanças na temperatura ou umidade do ar, posição do corpo no espaço (acentuado agravamento quando deitado de lado), aumento da pressão arterial, odores fortes, etc. Tipicamente manifesta-se na idade adulta.

Pacientes com rinite atrófica queixam-se de secura e coceira na cavidade nasal, dificuldade para respirar, apesar das passagens nasais patologicamente largas, a chamada “síndrome do nariz vazio”, crostas que se destacam mal, sem proporcionar alívio após sua remoção. Em alguns casos, podem ocorrer hemorragias nasais. À medida que o processo progride, os nervos olfativos são afetados e desenvolve-se anosmia, pode formar-se perfuração do septo nasal e podem ocorrer hemorragias nasais. Como a ozena é um subtipo de rinite atrófica, todas as queixas acima serão características dela também. Uma característica distintiva é o odor fétido persistente no nariz, não percebido pelos próprios pacientes. Como resultado, as pessoas ao redor tendem a evitar a interação, o que afeta o estado psicológico dos pacientes. Quando tentam remover as crostas, elas são rejeitadas como moldes e o sangramento é minimamente expresso. Os sintomas gerais incluem dor de cabeça, fraqueza acentuada e fadiga.

Diagnóstico da rinite

Para diagnosticar a rinite aguda ou crônica, na maioria dos casos, um exame geral (otorrinolaringoscopia) é suficiente. A natureza das queixas, a condição da mucosa e da secreção são avaliadas, e um histórico médico detalhado é coletado. Em casos de curso prolongado, falta de efeito do tratamento e presença de dor na projeção dos sinus paranasais, recomenda-se uma radiografia dos seios nasais.

Para rinite infecciosa crônica, é realizada uma cultura bacteriológica da secreção nasal para identificar o patógeno e determinar a sensibilidade a medicamentos antibacterianos.

Para o diagnóstico da rinite alérgica são utilizados vários testes, dependendo do equipamento da clínica. O rinocitograma com determinação quantitativa de eosinófilos no muco nasal perdeu o seu valor atualmente, devido à sensibilidade incerta, pois a ausência de eosinófilos não significa ausência da doença, e sua presença pode ser encontrada em pacientes com rinite não alérgica. O método mais comum são os vários testes cutâneos (escarificação, prick tests, etc.), em que o alérgeno é aplicado sobre/sob a pele e, após algum tempo, a reação no local de contato é registrada. O padrão ouro para diagnosticar rinite alérgica é a determinação de IgE específica para os alérgenos mais comuns no soro sanguíneo.

Para detetar a rinite óssea hipertrófica, efectua-se a anemia das conchas nasais. O diagnóstico é válido com um teste negativo.

As rinites vasomotora e atrófica são estabelecidas após rinoscopia, recolha de queixas e anamnese.

Na rinite atrófica e na ozena, é também efectuado um exame bacteriológico do corrimento nasal. São efectuadas análises ao sangue para determinar o nível de hemoglobina e de ferro sérico. Em caso de perfuração, é efectuada uma biopsia do bordo livre com exame patomorfológico. Se houver um agravamento rápido dos sintomas, o doente deve ser avaliado quanto a vasculite ANCA. O diagnóstico de ozena é confirmado quando a Klebsiella ozaenae é detectada por exame microbiológico ou exame de sangue com testes imunológicos e detecção de anticorpos.

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Tratamento

O tratamento da rinite aguda é sintomático. São prescritos descongestionantes nasais (fenilefrina, xilometazolina, oximetazolina), que reduzem o edema e a secreção mucosa. Depois da sua aplicação, recomenda-se realizar a higiene nasal com soluções salinas ou água do mar para evacuar o conteúdo patológico da cavidade nasal. Na presença de sintomas gerais pronunciados, é possível utilizar AINEs (paracetamol, ibuprofeno).

O tratamento da rinite infecciosa crónica requer a administração de terapia antibacteriana local ou sistémica, tendo em conta a sensibilidade. É também prescrita a lavagem nasal regular com soluções salinas ou água do mar.

No tratamento da rinite alérgica, o mais importante é a eliminação do fator causal (alergénio). Dependendo da gravidade da doença, são prescritas combinações de diferentes medicamentos. Como terapia, são utilizados descongestionantes intranasais durante um curto período de tempo, não superior a 7-10 dias. São necessariamente prescritos anti-histamínicos para uso local ou sistémico. Em caso de sintomas graves, recomenda-se a utilização de glucocorticosteróides por via intranasal durante um longo período de tempo (pelo menos 1 mês) ou de medicamentos antileucotrienos por via sistémica. A maioria dos pacientes consegue alcançar a remissão sustentada com ASIT (imunoterapia específica para alérgenos), que é um método etiotrópico (ou seja, combate a causa da doença em vez de seus sintomas). A essência do tratamento é a introdução a longo prazo de alergénios no corpo do doente em quantidades mínimas (por via sublingual ou subcutânea). Como resultado, desenvolve-se uma “imunidade” aos contatos subsequentes ao alergénio, minimizando as reações indesejadas.

O tratamento da rinite óssea hipertrofica é cirúrgico. Envolve a realização de uma conchotomia parcial, em que o excesso de tecido ósseo é removido suavemente enquanto se preservam as referências anatômicas e os tecidos moles das conchas nasais.

Como terapia para rinite vasomotora, são utilizados anti-histamínicos de ação local ou sistêmica, preparações hormonais tópicas para um curso de 1 mês, e recomenda-se a umidificação regular da mucosa com soluções isotônicas. Na ausência de efeito da terapia conservadora, é realizada intervenção cirúrgica com vários dispositivos (coagulação a laser, vasotomia submucosa, destruição por radiofrequência ou ultrassônica, etc.), durante a qual as conchas nasais são parcialmente danificadas internamente e então cicatrizam, reduzindo de tamanho, enquanto a mucosa permanece intacta e continua sua função.

Na rinite atrófica, o tratamento visa a hidratação da mucosa. Para este efeito, são utilizados sprays à base de soluções isotónicas, água do mar com adição de dexpantenol ou ácido hialurónico. Se não existirem contra-indicações, é prescrita a lubrificação da mucosa com soluções de iodo para irritar e estimular as células bocalóides e aumentar a produção de secreção mucosa. Observa-se um bom efeito ao tratar a mucosa com soluções oleosas contendo vitaminas A, D, E, como óleo de espinheiro-marítimo, pêssego ou gergelim, mas elas devem ser usadas em quantidades limitadas, pois prejudicam a função do epitélio ciliado. Se forem detectados microorganismos patogênicos, é prescrita terapia antibacteriana tópica.

Para o tratamento de ozena, é necessária terapia antibiótica sistêmica (de preferência parenteral), com base em resultados de sensibilidade. Localmente, como com a rinite atrófica, recomenda-se lavagem nasal regular com solução salina ou água do mar com preparados de iodo, juntamente com umidificação com soluções oleosas. Para obter um efeito terapêutico após o amolecimento das crostas, estas devem ser removidas regularmente e, em seguida, irrigar a cavidade nasal com preparações antibacterianas locais.