Rhinite : symptômes, stades, diagnostic et traitement

La rhinite est une inflammation de la muqueuse du nez. Tous les types de rhinite partagent des symptômes communs, tels que la congestion nasale et les écoulements, également appelés rhinorrhée. Cependant, chaque type présente également des symptômes spécifiques permettant de le distinguer des autres.

Classification des rhinites

Rhinite aiguë :

• 1er stade : irritation sèche ;
• 2e stade : écoulement séreux ;
• 3e stade : écoulement séro-purulent.

Rhinite chronique :

• Infectieuse ;
• Allergique ;
• Hypertrophique ;
• Vasomotrice ;
• Atrophique ;
• Ozène.

Étiologie

La rhinite aiguë est une inflammation de la muqueuse de la cavité nasale qui ne dure pas plus de 12 semaines. Elle est causée par des virus ou des bactéries qui atteignent la surface épithéliale et déclenchent une réaction pathologique. Cette maladie n’est pas spécifique. Les virus qui provoquent le plus souvent la rhinite aiguë sont : adénovirus, rhinovirus, virus respiratoire syncytial (VRS), virus Influenza et parainfluenza. Parmi les bactéries qui entraînent une inflammation de la muqueuse nasale figurent les streptocoques, les staphylocoques et les pneumocoques. La rhinite aiguë peut être la manifestation initiale de maladies spécifiques telles que la rougeole, la scarlatine, la diphtérie et l’infection à méningocoques. Pour le développement du processus pathologique, en plus de la présence de microflore pathogène, des changements de la muqueuse tels que la sécheresse et les croûtes, une diminution de l’immunité générale ou locale, et la présence d’infections chroniques en phase de décompensation, sont nécessaires.

Une inflammation chronique est considérée comme durant plus de 12 semaines. Si une rhinite aiguë persiste au-delà de cette période, elle évolue en rhinite infectieuse chronique, ce qui explique que les agents pathogènes de ces affections sont identiques. Cette forme de rhinite peut également accompagner des maladies infectieuses telles que la syphilis, la tuberculose, l’histoplasmose, la blastomycose, la lèpre et d’autres. Ces pathologies seront abordées plus en détail dans les sections respectives.

Une rhinite allergique survient lorsque les allergènes affectent la muqueuse. Les allergènes les plus courants sont les squames animales, les acariens, le pollen des plantes et les spores de moisissures. La muqueuse étant exposée aux allergènes, une réponse immunitaire médiée par les IgE se développe, avec la libération de médiateurs inflammatoires qui déclenchent des réactions pathologiques. Il existe une prédisposition héréditaire et une tendance générale à l’atopie. La rhinite allergique peut également être une manifestation d’une infestation par des helminthes, telle que la giardiase, plus fréquente chez les enfants, qui s’explique pathogénétiquement par une sensibilisation générale de l’organisme.

La rhinite hypertrophique se développe le plus souvent à la suite de troubles respiratoires nasaux à caractère post-traumatique ou d’une inflammation chronique de la cavité nasale ou des sinus paranasaux.

Une rhinite vasomotrice survient en cas de perturbation des processus neuro-réflexes, augmentant l’hypersensibilité à divers irritants.

Les formes de rhinite vasomotrice incluent :

• Médicamenteuse (en raison de l’utilisation prolongée de décongestionnants nasaux) ;
• Hormonale (chez les femmes enceintes en raison de l’augmentation de la progestérone, chez les patients ayant des maladies de la thyroïde) ;
• Médicinale (suite à la prise de AINS, d’aspirine, d’antihypertenseurs, d’inhibiteurs de l’ECA, de β-bloquants, de psychotropes, etc.) ;
• Professionnelle (au contact de poussière, de laine, de copeaux) ;
• Émotionnelle (sous le stress) ;
• Alimentaire (lors de la consommation de plats épicés, chauds, d’alcool).

Ces formes de rhinite ont des étiologies différentes, mais les mêmes manifestations cliniques et pathomorphologiques. Le diagnostic est établi sur la base d’antécédents médicaux soigneusement collectés et de l’identification du facteur causal.

L’étiologie de la rhinite atrophique n’est pas entièrement claire. Certains auteurs attribuent les causes de la maladie à de mauvaises conditions environnementales (air sec, poussière), à des traumatismes ou des interventions chirurgicales dans la cavité nasale, à une mauvaise hygiène nasale, à des maladies auto-immunes, à des changements hormonaux (ménopause, vieillissement) ou à des déficits en oligo-éléments (en particulier le fer) et vitamines.

L’ozène, ou rhinite fétide, est un cas particulier de rhinite atrophique. L’agent causal est la bactérie Klebsiella ozaenae. Cependant, pour le développement de la maladie, en plus de la microflore pathogène, des facteurs prédisposants tels que des foyers d’infection chronique dans la cavité nasale ou les sinus paranasaux, une perturbation de l’aérodynamique, la sécheresse et la présence de microfissures sont nécessaires.

Anatomie

La rhinite aiguë se déroule en 3 stades successifs. Le premier stade (irritation sèche) se caractérise par une hyperémie et une sécheresse de la muqueuse. Ce stade dure de plusieurs heures (le plus fréquemment) à plusieurs jours.

Le stade d’écoulement séreux se caractérise par une hyperémie et un œdème de la muqueuse, de son hyperémie, de petits foyers d’hémorragies sous-muqueuses (pétéchies) et d’une formation accrue de mucus.

Vers les jours 4-5 après le début de la maladie, les écoulements deviennent mucopurulents en raison de l’hyperproduction de lymphocytes et de l’épithélium desquamé. En cas d’évolution favorable, il y a résorption de l’inflammation à la fin des 7 à 10 jours.

La rhinite infectieuse chronique se caractérise par des changements non spécifiques tels qu’une hyperhémie de la muqueuse, une congestion des cornets nasaux et une hyperplasie des cellules caliciformes avec une production accrue de sécrétions.

La rhinite allergique se caractérise par une pâleur de la muqueuse avec une teinte cyanosée et un œdème prononcé des cornets nasaux, avec un écoulement abondant de sécrétions muqueuses claires. La rhinite allergique est souvent combinée à une rhinosinusite polyposée chronique et, dans de tels cas, la rhinoscopie révèle une muqueuse modifiée par des polypes.

En cas de rhinite hypertrophique, un excès de tissu osseux dans le cornet nasal inférieur est généralement retrouvé sur toute sa longueur. Les formes vasculaires et fibreuses, où il y a prolifération des vaisseaux sanguins ou du tissu conjonctif dans les cornets nasaux, sont moins fréquentes.

La rhinite vasomotrice se caractérise morphologiquement par une congestion des vaisseaux des tissus caverneux dans les cornets nasaux, qui deviennent bleu-pourpre, épaissis, avec des voies nasales rarement rétrécies et une augmentation du nombre de cellules caliciformes. Lorsque le système parasympathique est perturbé, il y a une hyperproduction de mucus, tandis qu’une perturbation du système sympathique entraîne un œdème et une congestion nasale.

En cas de rhinite atrophique, un grand nombre de croûtes sont présentes dans la cavité nasale, la muqueuse est rose pâle, amincie, mate, comme du parchemin, avec des sécrétions séromuqueuses peu abondantes. Au fur et à mesure que la maladie progresse, les processus atrophiques affectent le nerf olfactif et les vaisseaux sanguins de la muqueuse.

L’ozène est caractérisée par les mêmes changements que la rhinite atrophique. Cependant, à mesure que le processus progresse, les tissus profonds sont détruits, y compris la partie osseuse des cornets nasaux en raison des ostéoclastes. Les vaisseaux sanguins s’oblitèrent et cicatrisent. Le nombre de cellules caliciformes est fortement réduit, les cils sont absents, ce qui entraîne un non-fonctionnement de la clairance mucociliaire, et les voies nasales s’élargissent en raison du déficit de tissu des cornets nasaux. La destruction des tissus contribue à la production d’une odeur fétide. La rhinoscopie révèle une cavité nasale pathologiquement dilatée ; la paroi postérieure du nasopharynx est clairement visible. Des croûtes gris-vert tapissent abondamment la cavité nasale, formant ainsi des empreintes.

Symptômes de la rhinite

La rhinite aiguë commence par une difficulté respiratoire marquée, des éternuements, des brûlures dans le nez, qui correspondent au premier stade. Des symptômes généraux se développent : maux de tête, augmentation de la température corporelle à des niveaux subfébriles ou fébriles. Dans la transition vers le stade suivant, il y a des écoulements muqueux abondants qui, au contact de la peau dans la région du triangle nasolabial, causent sa macération, en raison de sa composition chimique. La congestion nasale s’aggrave, la lacrymation apparaît, certains patients notent une congestion des oreilles.

En allant vers le stade 3, l’écoulement nasal prend une couleur jaune-vert, devient plus épais, et la congestion diminue. À chacun de ces stades, des douleurs peuvent apparaître dans la projection des sinus paranasaux, qui sont dues au développement d’un œdème important de la muqueuse dans les sinus eux-mêmes et dans la zone des orifices les reliant à la cavité nasale.

La rhinite infectieuse chronique est une maladie à progression lente où les patients notent une difficulté à respirer par le nez et un écoulement muqueux ou mucopurulent constant avec une odeur désagréable. Elle s’accompagne parfois de céphalées ou d’anosmie.

La rhinite allergique se caractérise par un écoulement séreux abondant au contact d’un allergène, des éternuements, des démangeaisons dans le nez et une congestion, et peut également inclure des signes de conjonctivite allergique avec une lacrymation et des démangeaisons aux yeux. Les symptômes ci-dessus se manifestent directement au contact de l’allergène. Cliniquement, la rhinite allergique est subdivisée en saisonnière et perannuelle, persistante et intermittente, légère et modérée-sévère. La rhinite saisonnière apparaît une ou plusieurs fois par an et est généralement associée à la floraison de certaines plantes, tandis que la rhinite perannuelle est constante et plus souvent associée à des allergènes domestiques (acariens, poils d’animaux, etc.). La rhinite intermittente se manifeste jusqu’à 4 jours par semaine ou jusqu’à 4 semaines par an, tandis que la rhinite persistante se caractérise par sa continuité.

La rhinite légère n’est pas caractérisée par des troubles du sommeil ni par une altération de l’activité générale, tandis que la rhinite modérée-sévère, au contraire, cause un inconfort significatif qui perturbe le rythme habituel de la vie, affectant négativement le sommeil et la capacité de travail. Il est important de souligner la relation étroite entre la rhinite allergique et l’asthme bronchique, en raison d’un mécanisme pathogénique commun. La rhinite allergique est considérée comme un facteur de risque dans le développement de l’asthme bronchique. Il est prouvé qu’en l’absence de traitement adéquat des manifestations allergiques nasales, l’évolution de l’asthme bronchique est considérablement aggravée. Il existe également un lien entre cette pathologie et l’atopie, qui se manifeste plus souvent dans l’enfance. Elle se manifeste plus fréquemment pendant l’enfance.

Les signes caractéristiques de la rhinite hypertrophique sont des difficultés sévères et persistantes à respirer par le nez, des ronflements et, plus rarement, une anosmie.

La rhinite vasomotrice est caractérisée par des manifestations cliniques intermittentes. Il y a des démangeaisons périodiques dans le nez, des éternuements, de la congestion nasale, et un écoulement aqueux ou muqueux qui coule souvent le long de la paroi pharyngée postérieure. Les patients notent l’apparition de plaintes lors de changements de température ou d’humidité de l’air, de position du corps dans l’espace (aggravation marquée en position couchée), d’une augmentation de la pression artérielle, d’odeurs fortes, etc. Elle se manifeste typiquement à l’âge adulte.

Les patients atteints de rhinite atrophique se plaignent de sécheresse et de démangeaisons dans la cavité nasale, de difficultés respiratoires malgré des passages nasaux pathologiquement larges, du syndrome du « nez vide », des croûtes difficiles à détacher dont l’élimination n’apporte pas de soulagement. Dans certains cas, des saignements de nez peuvent survenir. À mesure que le processus progresse, les nerfs olfactifs sont affectés et une anosmie se développe, une perforation de la cloison nasale peut se former, et des saignements de nez peuvent se développer. Puisque l’ozène est un sous-type de rhinite atrophique, toutes les plaintes mentionnées ci-dessus lui seront également caractéristiques. Une caractéristique distinctive est la présence d’une odeur fétide persistante provenant du nez, non perçue par les patients eux-mêmes. En conséquence, les personnes autour d’eux ont tendance à éviter l’interaction, ce qui affecte l’état psychologique des patients. Lorsque vous essayez de retirer les croûtes, elles sont rejetées sous forme d’empreintes, et des saignements sont faiblement exprimés. Les symptômes généraux incluent des céphalées, une faiblesse marquée et de la fatigue.

Diagnostic de la rhinite

Pour poser un diagnostic de rhinite aiguë ou chronique, dans la plupart des cas, un examen général (otorhinolaryngoscopie) est suffisant. La nature des plaintes, l’état de la muqueuse et les écoulements sont évalués, et des antécédents médicaux détaillés sont collectés. En cas de parcours prolongé, d’absence d’effet du traitement et de douleur dans la projection des sinus paranasaux, une radiographie des sinus nasaux est recommandée.

Dans le cas de la rhinite infectieuse chronique, on effectue une analyse bactériologique des sécrétions nasales afin d’identifier l’agent pathogène et de déterminer sa résistance aux antibiotiques.

Pour diagnostiquer la rhinite allergique, différents tests sont utilisés, en fonction de l’équipement de la clinique. Le rhinocytogramme avec détermination quantitative des éosinophiles dans le mucus nasal a perdu sa valeur aujourd’hui en raison d’une sensibilité incertaine, puisque l’absence d’éosinophiles ne signifie pas l’absence de la maladie, et leur présence peut également être trouvée chez les patients atteints de rhinite non allergique. La méthode la plus courante est celle des tests cutanés (tests de scarification, prick tests, etc.), dans lesquels l’allergène est appliqué sur/sous la peau et, après un certain temps, la réaction au point de contact est évaluée. Cependant, l’étalon-or du diagnostic de la rhinite allergique est la détermination des IgE spécifiques aux allergènes les plus courants dans le sérum sanguin.

Pour identifier la rhinite osseuse hypertrophique, on procède à une « anémisation » des cornets nasaux. Le diagnostic est valable si le test est négatif.

La rhinite vasomotrice et la rhinite atrophique sont diagnostiquées après la rhinoscopie, le recueil des plaintes et la prise d’anamnèse.

En cas de rhinite atrophique ou d’ozène, une analyse bactériologique de l’écoulement nasal est également effectuée. Un test sanguin est réalisé pour évaluer le taux d’hémoglobine et de fer sérique. Si la cloison nasale est perforée, on procède à une biopsie du bord libre suivie d’une analyse pathomorphologique. En cas d’aggravation rapide des symptômes, il faut examiner le patient pour vérifier la présence possible de vascularites associées aux ANCA. L’ozène est diagnostiqué à 100 % si la bactérie Klebsiella ozaenae est détectée par un examen microbiologique ou un bilan sanguin avec des tests immunologiques et la détermination d’anticorps.

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Traitement

Le traitement de la rhinite aiguë est symptomatique. Des décongestionnants nasaux (phényléphrine, xylométazoline, oxymétazoline) sont prescrits pour réduire l’œdème et l’écoulement de mucus ; puis il est recommandé de maintenir une hygiène nasale avec une solution saline ou à base d’eau de mer pour évacuer le contenu pathologique de la cavité nasale. En présence de symptômes généraux importants, il est possible d’utiliser des AINS (paracétamol, ibuprofène).

Pour gérer la rhinite infectieuse chronique, une antibiothérapie locale ou systémique est nécessaire, selon la résistance aux antibiotiques. Une hygiène nasale régulière avec une solution saline ou à base d’eau de mer est également recommandée.

L’élément crucial dans le traitement de la rhinite allergique est l’élimination du facteur causal (allergène). En fonction de la gravité des symptômes, les médicaments peuvent être combinés de différentes manières. Des décongestionnants intranasaux sont utilisés pendant une courte période ne dépassant pas 7 à 10 jours. Des antihistaminiques à usage local ou systémique sont toujours prescrits. En cas de symptômes graves, il est recommandé d’utiliser des glucocorticostéroïdes par voie intranasale pendant une longue période (au moins 1 mois) ou des antileucotriènes par voie systémique. La majorité des patients atteignent une rémission stable grâce à l’immunothérapie allergénique spécifique (ASIT), qui est une méthode étiotropique (c’est-à-dire qu’elle combat la cause de la maladie plutôt que ses symptômes). L’essence du traitement réside dans l’introduction prolongée d’allergènes dans le corps du patient en quantités minimales (par voie sublinguale ou sous-cutanée). Cela entraîne le développement d’une immunité aux contacts ultérieurs avec l’allergène, minimisant les réactions indésirables.

Le traitement de la rhinite osseuse hypertrophique est chirurgical. Il consiste en une turbinectomie partielle, au cours de laquelle l’excès de tissu osseux est délicatement retiré, tout en préservant les repères anatomiques et les tissus mous des cornets nasaux.

Le traitement de la rhinite vasomotrice comprend des antihistaminiques à action locale ou systémique, des compositions hormonales topiques pour une durée d’au moins 1 mois, une hydratation régulière de la muqueuse avec des solutions isotoniques. En l’absence d’effet de la thérapie conservatrice, une intervention chirurgicale et réalisée en utilisant divers dispositifs (coagulation au laser/vasotomie sous-muqueuse/destruction par radiofréquence ou ultrasons, etc.), au cours de laquelle les cornets nasaux sont partiellement endommagés de l’intérieur puis cicatrisent, se réduisant en taille, tandis que la muqueuse reste intacte et continue ses fonctions.

Dans la rhinite atrophique, le traitement vise à hydrater la muqueuse. Pour ce faire, on utilise des sprays à base de solution isotonique ou d’eau de mer additionnée de dexpanthénol ou d’acide hyaluronique. En l’absence de contre-indications, la lubrification de la muqueuse avec des solutions d’iode est prescrite pour irriter et stimuler les cellules caliciformes et augmenter la production de sécrétions muqueuses. Un bon effet est observé lors du traitement de la muqueuse avec des solutions huileuses contenant des vitamines A, D et E, comme l’huile d’argousier, de pêche ou de sésame, mais elles doivent être utilisées en quantités limitées car elles compromettent la fonction de l’épithélium cilié. Si des micro-organismes pathogènes sont détectés, une antibiothérapie topique est prescrite.

Dans le traitement de l’ozène, une antibiothérapie systémique (de préférence parentérale) est nécessaire, en fonction de la sensibilité aux antibiotiques. Localement, comme pour la rhinite atrophique, il est recommandé de réaliser un lavage nasal régulier avec des solutions salines ou de l’eau de mer avec des préparations iodées, ainsi qu’une hydratation avec des solutions huileuses. Pour obtenir un effet thérapeutique après le ramollissement des croûtes, il faut les retirer régulièrement et puis irriguer la cavité nasale avec des antibactériens topiques.