Doenças infecciosas do canal auditivo externo: Sintomas, diagnóstico e tratamento da otite externa

As doenças infecciosas do canal auditivo externo (otite externa) são inflamações localizadas da pele e dos tecidos subjacentes (folículos pilosos, tecido adiposo subcutâneo, cartilagem e cartilagem, em alguns casos – osso temporal).

Classificação da otite externa

• Furúnculo do canal auditivo externo (fase de infiltração, fase de abcesso);
• Otite externa bacteriana difusa;
• Otomicose (Aspergillus niger, Candida albicans);
• Infeção herpética do canal auditivo externo;
• Otite externa necrosante maligna;
• Queratose obliterante.

A etiologia

O fator etiológico no desenvolvimento de infecções do ouvido externo é uma flora mista (bacteriana, viral, fúngica), um pré-requisito é também a presença de factores predisponentes, tais como:

• Traumatização e maceração da pele;
• Redução da acidez local;
• Reduz a produção de enxofre;
• Diminuição da reatividade geral do organismo;
• Presença de patologia extra-orgânica (distúrbios metabólicos), incluindo condições de imunodeficiência.

Agentes bacterianos causadores de otite externa:

• Staphylococci (St.aureus, St.epidermidis, St.saprophyticus );
• Streptococci (β-hemolítico do grupo A);
• Escherichia coli;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Protea (Proteus mirabilis);
• Klebsiella.

A infeção herpética é causada por:

• Vírus Herpes simplex tipo 1;
• Vírus de tipo 3 (Varicela zoster).

As micoses dos canais auditivos são causadas por:

• Candida albicans;
• Aspergillus niger.

Anatomia

Infeção herpética

A infeção herpética do canal auditivo externo é uma lesão cutânea recorrente com vírus herpes tipo 1 ou 3.

Após a infeção humana, o vírus do herpes permanece nos gânglios nervosos na fase latente (período de remissão), mas quando exposto a uma série de factores (imunidade enfraquecida, stress, radiação UV, progressão de doenças crónicas, etc.) o vírus torna-se ativo e espalha-se ao longo das fibras nervosas com manifestações caraterísticas na pele (fase de exacerbação).

Na exacerbação , no fundo da pele eritematosa einchada, aparecem numerosas vesículas, que se abrem em 2-3 dias e são cobertas por crostas, depois as crostas caem e há uma cura completa.

Coçar as vesículas ou crostas pode causar uma infeção bacteriana, o que complica e prolonga o curso da doença.

Peculiaridades da lesão do ouvido externo pelo HPV tipo 1 (Herpes simplex):

• As erupções cutâneas são caóticas, não existe uma localização clara;
• Ocorre em qualquer idade;
• A lesão do nervo facial é incaracterística;
• Os danos no SNC não são caraterísticos.

Peculiaridades das lesões do ouvido externo pelo vírus do herpes tipo 3 (Varicela zoster):

• História de varicela;
• Reactiva-se na velhice ou num contexto de imunodeficiência;
• Apresenta-se sob a forma de Herpes zoster;
• É caraterística uma localização clara ao longo do trajeto do nervo (o dermátomo é afetado);
• A lesão do nervo facial sob a forma de paresia ou paralisia é caraterística;
• A síndrome de Ramsey-Hunt pode desenvolver-se quando o gânglio patelar do nervo facial é danificado;
• O processo pode espalhar-se para o tímpano;
• Podem ocorrer complicações (lesões do SNC com meningite, encefalite, infeção generalizada).

Ferve no canal auditivo externo

O furúnculo do canal auditivo externo (otite externa limitada) é uma inflamação do folículo piloso e dos tecidos circundantes (pele, tecido adiposo subcutâneo, glândula sebácea). Não te esqueças que os folículos pilosos do canal auditivo estão localizados na parte anterior, cartilaginosa. A infeção entra ao tentar limpar o canal auditivo com as mãos sujas ou ao utilizar meios improvisados, como clipes, palitos, fósforos, etc., no canal auditivo.

Este processo infecioso caracteriza-se por um estadiamento.

Fase 1 (fase de infiltração):

• Hiperemia localizada da pele;
• Edema limitado e proeminente do canal auditivo;
• Dor aguda na zona afetada;
• As partes mais profundas do canal auditivo e a membrana timpânica não são visíveis ou são parcialmente visíveis.

Fase 2 (fase de abcesso):

• No centro da inflamação encontra-se uma haste necrótica purulenta;
• Flutuação dos tecidos na zona afetada;
• A dor pode estar a diminuir.

Durante o período de cicatrização, a cavidade da cárie é substituída por tecido cicatricial.

Otite média bacteriana difusa externa

Otite média bacteriana difusa externa – alterações inflamatórias na pele do canal auditivo externo. De acordo com a natureza do curso, distingue entre otite externa aguda e crónica (mais de 6 semanas). O processo inflamatório desenvolve-se em:

• Traumatização ou maceração da pele;
• Coçar a pele com objectos estranhos;
• Diminui a acidez da pele do canal auditivo;
• Atrofias das glândulas ceruminosas;
• Distúrbios do metabolismo dos hidratos de carbono;
• Exposição prolongada a ambientes húmidos – “ouvido de nadador”.

Separadamente, vale a pena destacar a ocorrência de otite externa no fundo da patologia do ouvido médio, na qual, através da perfuração da membrana timpânica, a descarga purulenta chega constantemente à pele do canal auditivo externo e contribui para o desenvolvimento do processo.

No fundo da pele hiperémica brilhante, desenvolve-se um edema pronunciado do tecido adiposo subcutâneo, principalmente na parte membranosa-cartilaginosa do canal auditivo, há uma impregnação abundante de secreção purulenta e epiderme descamada. O edema pode ser tão acentuado que as paredes do canal auditivo aderem umas às outras, o lúmen é obturado, as partes profundas e a membrana timpânica não são visualizadas. Nalguns casos, as alterações estendem-se à membrana timpânica, que se torna espessada, macerada, coberta por epiderme descamada e secreção purulenta.

A evolução crónica caracteriza-se por manifestações menos pronunciadas. Na presença de patologia extra-orgânica e de uma diminuição do estado imunitário geral, a doença pode evoluir para uma otite externa maligna.

Otomicose

A otomicose é uma inflamação da pele do canal auditivo externo causada por fungos do género Candida albicans e Aspergillus niger. Estes agentes patogénicos são oportunistas e, em combinação com uma série de factores, contribuem para o desenvolvimento da doença. Para a penetração e propagação da infeção fúngica é necessário:

• Traumatização da pele (quando utilizas cotonetes e outros utensílios práticos para limpar o canal auditivo);
• As condições prévias para o desenvolvimento da doença são o aumento da humidade no lúmen do canal auditivo;
• Distúrbios metabólicos (diabetes mellitus);
• Aplicação tópica não controlada de preparações com um componente antibacteriano ou hormonal (resultando em disbiose da pele do canal auditivo externo).

No lúmen do canal auditivo, no contexto de um ligeiro edema e hiperemia da pele, aparecem depósitos de cor e consistência caraterísticas.

Quando infetado com Candida albicans (candidíase), há abundantes depósitos brancos semelhantes a caracóis na superfície.

O agente patogénico Aspergillus niger caracteriza-se pela formação de uma película fina e friável de cor preta, o micélio fúngico pode ser visto sob ampliação. No local de remoção do conteúdo patológico, a pele fica irritada, macerada.

Otite externa necrosante maligna

A otite externa necrosante mal igna (osteomielite da base do crânio) é uma inflamação do canal auditivo externo em que o processo se espalha para a pele e para os tecidos subjacentes profundos (osso, cartilagem, nervos cranianos, glândula salivar parótida). É uma complicação da otite externa aguda em pessoas com um estado imunitário deficiente, diabetes mellitus não corrigível, doenças oncológicas e pessoas idosas. O organismo causador é mais frequentemente Pseudomonas aeruginosa ou MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina).

Os microrganismos propagam-se através das aberturas naturais (fendas de Santorini) na cartilagem do canal auditivo externo ao longo da base do crânio até à jugular. Isto leva a mastoidite, osteomielite do osso temporal e inflamação dos nervos cranianos. A inflamação é caracterizada por necrose do tecido ósseo e cartilaginoso, erosões, úlceras com formação de tecido de granulação no lúmen do canal auditivo externo, a membrana timpânica permanece intacta.

Queratose obturante

Queratose obturante – alterações inflamatórias na pele do canal auditivo externo devido à produção excessiva de massas de enxofre epidérmico e à obstrução do seu lúmen. No contexto da obstrução, ocorre edema e infeção bacteriana secundária da pele na área afetada. Após a remoção do conteúdo patológico, visualiza-se uma pele queratinizada espessada.

Manifestações clínicas

A infeção herpética tem diferentes manifestações, dependendo do tipo de vírus:

A síndrome de Ramsey-Hunt é o aparecimento de sintomas clínicos caraterísticos na lesão do gânglio patelar do nervo facial. Nesta síndrome, para além de erupções herpéticas específicas do ouvido externo, desenvolve-se paresia ou paralisia do nervo facial num contexto de dor de ouvido grave. Muitas vezes pode ser acompanhada de tonturas, perturbação da sensibilidade gustativa no ⅔ anterior da língua (devido a lesões do cordão timpânico). Aumento da sensibilidade aos sons do lado da lesão – hiperacusia (paresia do músculo do estribo inervado pelo nervo com o mesmo nome – um ramo do nervo facial). A paresia do nervo facial é periférica – dormência dos músculos da mímica facial do lado afetado, alisamento do sulco nasolabial, queda do canto do olho e do lábio, alargamento da fenda ocular, lacrimejo.

O furúnculo do canal auditivo externo caracteriza-se por uma forte dor de ouvido, de carácter doloroso constante, que se intensifica à noite, bem como ao palpar o tímpano, ao mastigar, ao pressionar o bócio. A dor estende-se à região temporal, à articulação temporomandibular, aos dentes, à zona do pescoço, afectando, em alguns casos, metade da cabeça.

Aparecem sintomas de intoxicação geral: febre até valores febris, arrepios, aumento da fadiga, fraqueza. Desenvolve-se uma linfadenite regional.

Verifica-se uma perda auditiva condutiva, os doentes queixam-se decongestão e ruído no ouvido afetado, autofonia. Nalguns casos, quando o furúnculo se localiza na parte posterior-superior, num contexto de edema e hiperemia acentuados da região atrás da orelha, deslocamento da cartilagem do pavilhão auricular, verifica-se um quadro semelhante ao da mastoidite, o que exige um diagnóstico diferencial cuidadoso. Quando o processo passa para a fase de abcesso, ocorre a fusão purulenta dos tecidos e a formação de uma cavidade de decomposição, a dor torna-se pulsátil, a sua intensidade diminui. Nalguns casos, após 5-7 dias, o furúnculo revela-se, os doentes notam alívio, surge uma descarga purulenta ou purulenta-hemorrágica do canal auditivo, a dor diminui e a audição é restabelecida.

Na otite média bacteriana difusa externa, os doentes queixam-se de perda de audição e de ruído no ouvido afetado. Há uma descarga purulenta abundante com um odor desagradável. A dor ocorre ao mastigar, ao pressionar a cóclea e ao tentar puxar o tímpano. A dor pode também irradiar para o maxilar superior. A otoscopia é muitas vezes difícil. O processo patológico desenvolve-se rapidamente, em poucas horas. Raramente aparecem sintomas de intoxicação geral, a temperatura pode subir para valores subfebris nos primeiros dias, os gânglios linfáticos regionais podem aumentar.

A otomicose é uma doença recorrente e crónica caracterizada por prurido intenso e descarga patológica do canal auditivo externo. Em alguns casos, na tentativa de auto-limpeza do canal auditivo e de aliviar a condição, coçando a pele com cotonetes, os doentes formam um tampão no lúmen do canal, o que contribui para a perda auditiva condutiva. A dor e a intoxicação geral são extremamente raras e podem aparecer no início da fase aguda da doença.

A otite externa necrosante maligna manifesta-se clinicamente por uma forte dor de ouvido, que aumenta à noite, e dor de cabeça no lado afetado. Caracteriza-se por uma descarga purulenta abundante com odor desagradável, com a progressão do processo – exposição do tecido ósseo.

A perda de audição no início do processo é condutiva devido à obstrução do canal auditivo por conteúdos patológicos, mas à medida que o processo progride, pode ser adicionado um componente neurosensorial devido a danos no nervo pré-aurículo-coclear.

Se o nervo facial for afetado, torna-se paresia ou paralisia do tipo periférico (assimetria facial, queda do canto do olho, lábio, alisamento da prega nasolabial, lacrimejamento). Desenvolve-se uma linfadenite regional, os gânglios linfáticos próximos aumentam de tamanho, tornam-se densos e dolorosos, a pele por cima deles pode ficar inflamada. Os sintomas de intoxicação geral não são caraterísticos.

Esta infeção é uma doença potencialmente fatal devido ao desenvolvimento frequente de complicações como a septicemia, a trombose do seio da dura-máter, o abcesso cerebral e a meningoencefalite.

A queratose obliterante caracteriza-se por dores de ouvido constantes, que aumentam com a tração do pavilhão auricular e a pressão sobre a cóclea, perda auditiva condutiva e ruído no ouvido do lado afetado.

Diagnóstico

Para fazer um diagnóstico, é necessário efetuar:

• Recolhe a anamnese;
• Exame geral;
• Exame otorrinolaringológico, otoscopia;
• Exame de análises sanguíneas gerais e bioquímicas;
• Cultura bacteriológica da descarga (para determinar o agente causador e a sensibilidade aos medicamentos);
• Se se suspeitar de uma etiologia viral, realiza PCR, ELISA ou análises serológicas ao sangue;
• TAC dos ossos do crânio, RMN do cérebro (em caso de complicações).

Recomenda-se que os doentes com otite média externa maligna sejam submetidos a este procedimento:

• Tomografia computadorizada dos ossos temporais;
• Faz uma ressonância magnética do cérebro;
• Ultrassom das glândulas salivares parótidas;
• Consulta um neurologista para avaliar a função dos nervos cranianos;
• Exame microbiológico do descolamento com determinação da sensibilidade;
• Biópsia do tecido afetado;
• Acompanhamento clínico e laboratorial;
• Mantém um perfil de glicose;
• Determinação do estado de VIH;
• Se necessário, faz uma punção lombar;
• Se disponível, cintigrafia com tecnécio-99 ou gálio-67.

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Tratamento da otite externa

Para tratar a infeção herpética, são utilizados medicamentos antivirais como o aciclovir, o valaciclovir e o famciclovir (o medicamento de eleição). Para o tratamento sintomático, são prescritos anti-histamínicos, AINEs, terapia de infusão e, em casos graves, medicamentos glucocorticosteróides. Para controlar a síndrome da dor, incluindo a nevralgia pós-herpética, são utilizados metamizol, gabapentina, pregabalina, antidepressivos tricíclicos; em casos graves, são prescritos analgésicos opióides (tramadol, morfina).

No tratamento de otite externa e furúnculos, prevalecem as preparações locais. As preparações combinadas sob a forma de soluções com componentes antibacterianos, hormonais e analgésicos têm um bom efeito. Em caso de inchaço pronunciado no interior do canal auditivo, insere um tampão e humedece-o com o medicamento 3-5 vezes por dia, graças ao qual o medicamento penetra mais profundamente, depois o tampão cai e o medicamento pode ser instilado livremente no canal auditivo. Em caso de dores fortes, são administrados analgésicos por via interna. Recomenda-se que faças uma limpeza regular do canal auditivo externo, enxaguando-o com soluções anti-sépticas ou com um método seco.

O furúnculo na fase de abcesso está sujeito a tratamento cirúrgico. Sob anestesia local, no local do maior inchaço, a sua abertura e revisão, com a ajuda de soluções anti-sépticas, remove as massas caseosas, seguindo-se a instalação de drenagem e curativo assético, e depois realiza curativos diários. Se o tratamento local não surtir efeito ou se a doença for grave, são administrados medicamentos antibacterianos por via interna.

Para o tratamento da patologia do canal auditivo externo recomenda-se a utilização de preparações sob a forma de soluções, porque a colocação de pomadas contribui para a formação de tampões de pomada, cera, pêlos e epitélio descamado, má ventilação, o que subsequentemente leva a um tratamento mais longo e à recorrência da infeção. Após o tratamento dos sintomas agudos, para evitar a reinfeção, recomenda-se a redução do pH ambiental do canal auditivo externo com soluções de ácido acético ou bórico. É preciso ter em conta que a otite externa se desenvolve na presença de factores predisponentes, que devem ser excluídos para um resultado favorável do tratamento. Para evitar a otite média dos “nadadores” após o banho, recomenda-se a remoção da humidade do canal auditivo com a ajuda de um secador de cabelo ou de gotas de álcool, que secam bem a pele.

No tratamento da otite externa fúngica, é dada especial atenção à remoção mecânica do conteúdo patológico do lúmen do canal auditivo externo, à limpeza a seco e, em seguida, à aplicação tópica de medicamentos antifúngicos. Para um tratamento bem sucedido desta infeção, devem ser evitadas preparações combinadas que incluam medicamentos antibacterianos e hormonais. O lúmen do canal auditivo não deve ser coberto com algodão ou turundas para evitar o desenvolvimento de um efeito de estufa e a recorrência do processo.

O tratamento da otite externa maligna é necessariamente efectuado em regime de internamento, em alguns casos na unidade de cuidados intensivos ou em enfermarias de cuidados intensivos. Até aos resultados dos estudos microbiológicos, é prescrita antibioterapia empírica com fluoroquinolonas e penicilinas, sendo depois corrigida de acordo com os resultados dos estudos. Localmente, procede-se ao tratamento do foco da lesão com soluções anti-sépticas, pensos regulares com pomadas com componente antibacteriano e esteroide e, se necessário, procede-se à excisão cirúrgica das áreas necrosadas dentro dos tecidos sãos. A correção do nível de glicemia é um pré-requisito.

No tratamento da queratose obturadora, o primeiro passo consiste em remover as massas patológicas do lúmen do canal auditivo, geralmente por meios mecânicos, devendo o paciente ser previamente anestesiado de forma adequada para obter o melhor efeito, em alguns casos é utilizada anestesia. Após a desobstrução da passagem, procede-se a um tratamento local com soluções combinadas que contêm um componente antibacteriano e hormonal. Para evitar recorrências, este grupo de doentes necessita de visitas regulares ao médico otorrinolaringologista para uma limpeza atempada do canal auditivo, bem como de injecções periódicas de peróxido de hidrogénio a 3% no lúmen do canal auditivo.