Placenta prévia: Classificação, diagnóstico, riscos e gestão da gravidez

A placenta prévia (placenta previa) é uma condição em que a placenta se implanta no segmento inferior do útero, mal suprido, cobrindo a faringe interna do colo do útero. Esta condição desenvolve-se em 0,3% a 2% das gravidezes no terceiro trimestre. Em gravidezes mais precoces, uma condição semelhante é definida como córion previa, a membrana externa do feto a partir da qual a placenta se forma mais tarde (até às 16 semanas), mas esta condição não é uma patologia no início da gravidez.

A etiologia

A causa fundamental do desenvolvimento da placenta prévia ainda não foi estabelecida. No entanto, existe uma associação entre a formação de placenta prévia e danos no endométrio por vários factores etiológicos.

Por isso, foram identificados os seguintes factores de risco que aumentam as hipóteses de desenvolver placenta prévia:

• A idade da mãe é superior a 35 anos;
• Nascimentos múltiplos;
• História de interrupção da gravidez;
• Intervenções cirúrgicas na cavidade uterina (curetagem, etc.);
• Leiomioma uterino de grandes dimensões;
• Utilização de tecnologias de fertilização in vitro;
• História de cirurgia uterina;
• Placenta prévia na história;
• Fumar;
• Raça (é um fator de risco controverso, alguns estudos mostram que o risco é maior nas mulheres asiáticas e africanas).

A implantação requer um ambiente com um fornecimento adequado de sangue. As células trofoblásticas da camada externa do blastocisto desenvolvem-se na placenta e nas membranas fetais. O trofoblasto liga-se à membrana decidual do útero. O mecanismo de ação das patologias que constituem factores de risco tem um efeito negativo na formação dos vasos placentários, perturba o fluxo sanguíneo placentário, o que leva à formação de anomalias na placentação.

Classificação da placenta prévia

De acordo com a classificação, a placenta prévia é diagnosticada quando o bordo da placenta se encontra a menos de 20 mm do bocejo interno. Por sua vez, a placenta prévia divide-se em central (ou completa) com sobreposição de todo o canal cervical

e lateral (ou parcial) – neste caso, o eixo do canal cervical é fechado apenas por ⅔.

Existe também uma condição chamada placenta baixa. Neste caso, o bordo da placenta situa-se entre 20 e 35 mm.

Tipos de placenta prévia

Sintoma de placenta prévia

A hemorragia vaginal em qualquer idade gestacional, sem dor, é uma manifestação típica da placenta prévia. Também podes ter uma hemorragia sem dor depois de uma relação sexual, de um exame vaginal e, por vezes, a causa pode não estar presente.

Diagnóstico da placenta prévia

• A placenta pode ser visualizada durante o exame em espelho, no caso de um colo do útero dilatado. É importante referir que o exame vaginal e o exame em espelho só são efectuados no bloco operatório.
• A ecografia no período de rastreio da gravidez permite a identificação atempada da placenta prévia. Deve ser efectuada não só a ecografia transabdominal, mas também a transvaginal. A ecografia transvaginal tem-se revelado segura e mais exacta para o diagnóstico da placenta prévia. O diagnóstico é estabelecido entre a vigésima oitava e a trigésima segunda semana de gravidez, e a distância entre a borda da placenta e o canal cervical é medida com precisão. No entanto, deves ter cuidado ao realizar um exame transvaginal, pois pode provocar hemorragias.

Também deve ser clarificado que a maioria das placentas identificadas como baixas no início da gravidez não são visualizadas no final da gravidez. A placenta em si não se move, mas cresce em direção ao aumento do fornecimento de sangue no fundo uterino. A mudança na localização da placenta é o resultado da formação do segmento inferior do útero em crescimento. A placentação anormal no segmento uterino inferior pouco vascularizado provoca um crescimento placentário compensatório e um aumento da área de superfície em resposta à diminuição da perfusão placentária, causando alterações histopatológicas correspondentes sob a forma de necrose coagulativa das vilosidades coriónicas e deposição de fibrina no espaço interviloso. As alterações morfológicas que ocorrem na placenta prévia podem desempenhar um papel importante na manutenção de uma perfusão adequada, o que pode evitar resultados neonatais adversos.

O diagnóstico diferencial é geralmente feito entre as condições que causam hemorragia vaginal durante a gravidez em qualquer período. No 1º e 2º trimestres, esta complicação pode causar:

• Hematoma subcoriónico;
• Ameaça de aborto;
• Gravidez ectópica;
• Cancro do colo do útero.

No terceiro trimestre, a hemorragia vaginal é normalmente causada pela ameaça de parto pré-termo, mas em 1% dos casos é causada pelo descolamento prematuro da placenta normalmente localizada e, raramente, pelo prolapso do cordão umbilical. É importante notar que as mulheres com placenta prévia e placenta prévia baixa têm um risco acrescido de parto prematuro durante toda a gravidez. As mulheres grávidas com placenta prévia têm um risco mais elevado de trabalho de parto pré-termo, em comparação com a placenta prévia baixa. A administração de progesterona, o pessário cervical e/ou a serclagem podem ser intervenções preventivas potencialmente eficazes, mas faltam dados sistemáticos sobre a segurança e a eficácia destes métodos.

O descolamento prematuro da placenta normalmente localizada também se manifesta por hemorragia vaginal, mas com uma síndrome de dor intensa que a acompanha.

A malposição vascular umbilical é uma ligação anormal dos vasos do cordão umbilical às membranas. Ocorre em 1 em cada 5.000 gestações. A integridade dos vasos pode ser comprometida pela rutura das membranas de etiologia espontânea ou induzida.

Complicação da placenta prévia

O crescimento verdadeiro da placenta é uma complicação da placenta prévia e deve ser excluído durante a ecografia. Esta condição requer, na maioria dos casos, uma histerectomia devido a uma hemorragia maciça, mas a preservação do útero é possível com uma cirurgia de rotina de alta tecnologia ou pode ser aplicada uma técnica de separação tardia da placenta até que o leito placentário se desvascularize, de modo a que o tecido placentário remanescente possa ser removido com maior segurança. Se se suspeitar de um verdadeiro crescimento interno da placenta, deve ser efectuada uma ressonância magnética.

Os métodos de diagnóstico de valor histórico incluem a imagiologia por radioisótopos e a arteriografia.

Tratamento

• A terapia tocolítica pode ser considerada em casos de hemorragia com menos de 36 semanas de gestação e hemorragias menores, e são utilizados fármacos para prevenir a síndrome de dificuldade respiratória fetal e proteção neuroprotectora.
• Os hemostáticos, os medicamentos de substituição do sangue e do plasma e os inibidores da fibrinólise são utilizados para parar as hemorragias.
• O doente é aconselhado a fazer repouso na cama, a reduzir a atividade e a evitar relações sexuais.
• Em caso de hemorragias recorrentes, existe o risco de anemia, que também requer medicação sob a forma de preparações de ferro.
• E também quando um doente com esse diagnóstico está no hospital, o grupo sanguíneo adequado e os seus componentes devem estar disponíveis para acesso rápido, se necessário.

Parto: particularidades da cirurgia de cesariana

A cesariana planeada às 37 semanas continua a ser o principal método de parto. No entanto, algumas doentes podem ter complicações que exijam uma cesariana de emergência numa idade gestacional mais precoce. Normalmente, esta situação é causada por uma hemorragia maciça de mais de 250 ml. Recomenda-se uma incisão vertical da pele durante a cesariana para um acesso ótimo. Nos casos em que a placenta está localizada e ocupa o segmento uterino inferior ou se o segmento uterino inferior não estiver suficientemente formado, é necessária uma incisão uterina vertical. Após o nascimento do feto, a placenta deve ser separada espontaneamente; é proibida a separação manual da placenta. As mulheres devem ser informadas sobre uma possível embolização da artéria uterina ou histerectomia. Recomenda-se uma analgesia neuroaxonal e a anestesia geral é utilizada apenas em casos de emergência.

Parto natural

As doentes a quem foi diagnosticada uma placenta baixa podem ter direito a um parto fisiológico se a gravidez for prematura e se a amniotomia for efectuada precocemente, mas têm um risco acrescido de hemorragia pós-parto e podem também ter de ser operadas. É de salientar que não existem dados sobre os benefícios do metotrexato.

Prognóstico para o feto

A magnitude da mortalidade e morbilidade neonatal no desenvolvimento de placenta prévia aumentou 3-4 vezes, associada, em regra, a trabalho de parto prematuro.

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Prognóstico para a mãe

Se a placenta estiver localizada na parede anterior do útero, existe uma maior probabilidade de perda maciça de sangue, o que aumenta os riscos da histerectomia. Este grupo de pacientes corre um risco acrescido de complicações, tais como

• Transfusão de sangue;
• Danos em órgãos adjacentes;
• Septicemia;
• Toma medidas de reanimação;
• Desenvolvimento de placenta prévia na gravidez seguinte;
• Morre.