Placenta prævia : classification, diagnostic, risques et tactique de suivi de la grossesse

Le placenta prævia (placenta previa) est un état dans lequel l’implantation du placenta se produit dans le segment inférieur de l’utérus, mal vascularisé, en recouvrant l’orifice interne du col de l’utérus. Cet état survient dans 0,3 à 2 % des grossesses au troisième trimestre. À des stades plus précoces, un état similaire est défini comme la présentation du chorion, c’est-à-dire de la membrane embryonnaire externe à partir de laquelle le placenta se forme par la suite (jusqu’à 16 semaines).

Étiologie

La cause fondamentale du développement du placenta prævia n’est pas établie. Il existe toutefois un lien entre la formation d’un placenta prævia et les lésions de l’endomètre induites par différents facteurs étiologiques.

C’est pourquoi les facteurs de risquesuivants, qui augmentent la probabilité de survenue d’un placenta prævia, ont été identifiés :

• Âge de la mère est supérieur à 35 ans ;
• Grossesse multiple ;
• Antécédents d’interruption de grossesse ;
• Interventions chirurgicales dans la cavité utérine (curetage, etc.) ;
• Léiomyome utérin de grande taille ;
• Utilisation de techniques de fécondation in vitro ;
• Antécédents de chirurgie utérine ;
• antécédent de Placenta previa ;
• Tabagisme ;
• Race (un facteur de risque controversé ; certaines études montrent que le risque est plus élevé chez les femmes originaires d’Asie et d’Afrique).

L’implantation nécessite également un environnement avec une irrigation sanguine suffisante. Les cellules du trophoblaste de la couche externe du blastocyste se développent dans le placenta et les membranes fœtales. Le trophoblaste s’attache à la caduque utérine. Le mécanisme d’action des pathologies constituant ces facteurs de risque exerce un effet délétère sur la formation des vaisseaux placentaires ; il perturbe la circulation placentaire, ce qui conduit à l’apparition d’anomalies de la placentation.

Classification du placenta prævia

Selon la classification, le placenta prævia est diagnostiqué lorsque le bord du placenta se situe à moins de 20 mm de l’orifice interne. Le placenta prævia se divise en placenta central (ou complet) — recouvrant la totalité du canal cervical — et en placenta latéral (ou partiel), où l’axe du canal cervical n’est obturé qu’aux deux tiers — modèles 3D :

Placenta prævia complet (central) : vue latérale (à gauche), vue inférieure (à droite)

Placenta prævia partiel (latéral)

Il existe également un état appelé placenta bas inséré. Dans ce cas, le bord du placenta se situe à une distance comprise entre 20 et 35 mm.

Types de placenta prævia

Symptôme de placenta prævia

Des métrorragies indolores, survenant à n’importe quel terme de la grossesse, constituent la manifestation typique du placenta prævia. Ces métrorragies indolores peuvent également faire suite à un rapport sexuel ou à un examen vaginal, et parfois aucune cause n’est retrouvée.

Diagnostic de placenta prævia

• Lors de l’examen au spéculum, il est possible de visualiser le placenta en cas de col dilaté. Il importe de souligner que le toucher vaginal et l’examen au spéculum ne sont réalisés qu’au bloc opératoire.
• La réalisation d’une échographie aux périodes de dépistage de la grossesse permet une détection précoce du placenta prævia. Il convient de réaliser non seulement une échographie transabdominale, mais aussi une échographie transvaginale. Il est établi que l’échographie transvaginale est sûre et plus précise pour le diagnostic du placenta prævia. Le diagnostic est posé entre la vingt-huitième et la trente-deuxième semaine de grossesse, en mesurant avec précision la distance entre le bord du placenta et le canal cervical. Il convient toutefois d’être prudent lors de l’échographie transvaginale, car celle-ci peut provoquer une hémorragie.

Il faut également préciser que la plupart des placentas considérés comme bas insérés en début de grossesse ne sont plus retrouvés en fin de grossesse. Le placenta ne se déplace pas, mais s’accroît en direction de la circulation sanguine qui s’intensifie au fond de l’utérus. Le changement de sa position est le résultat de la formation du segment inférieur de l’utérus en croissance.

La placentation anormale dans le segment inférieur de l’utérus, mal vascularisé, entraîne une croissance compensatrice du placenta et une augmentation de sa surface en réponse à la diminution de la perfusion placentaire, provoquant des modifications histopathologiques correspondantes à type de nécrose de coagulation des villosités choriales et de dépôts de fibrine dans l’espace interlobulaire. Les changements morphologiques qui se produisent dans le placenta prævia peuvent jouer un rôle important dans le maintien d’une perfusion adéquate, ce qui permet d’éviter les résultats néonatals défavorables.

Le diagnostic différentiel est généralement établi entre les états responsables de métrorragies au cours de la grossesse, à n’importe quel terme. Aux premier et deuxième trimestres, cette complication peut être due à :

• hématome sous-chorionique ;
• Risque d’interruption de grossesse ;
• Grossesse extra-utérine ;
• cancer du col de l’utérus.

Au troisième trimestre, les métrorragies résultent le plus souvent d’une menace d’accouchement prématuré, dans 1 % des cas d’un décollement prématuré d’un placenta normalement inséré et, plus rarement, d’un vasa prævia.

Il convient de noter que les femmes présentant un placenta prævia ou un placenta bas inséré ont un risque accru d’accouchement prématuré tout au long de la grossesse. Les femmes enceintes présentant un placenta prævia ont un risque d’accouchement prématuré plus élevé que celles présentant un placenta bas inséré.

L’administration de progestérone, la mise en place d’un pessaire cervical et/ou d’un cerclage peuvent constituer des interventions prophylactiques potentiellement efficaces ; toutefois, on ne dispose pas de données systématiques concernant l’innocuité et l’efficacité de ces méthodes.

Le décollement prématuré d’un placenta normalement inséré se manifeste lui aussi par des métrorragies, mais associées à des douleurs intenses.

Le vasa prævia correspond à une insertion anormale des vaisseaux ombilicaux sur les membranes. Cette anomalie touche une grossesse sur 5 000. L’intégrité de ces vaisseaux peut être compromise en cas de rupture des membranes, qu’elle soit spontanée ou provoquée.

Complication de placenta prævia

Le placenta accreta véritable est une complication du placenta prævia, et cette pathologie doit être écartée lors de l’échographie. Dans la plupart des cas, cette condition nécessite une hystérectomie en raison des hémorragies massives qu’elle entraîne. Cependant, il est possible de préserver l’utérus grâce à une chirurgie de haute technologie programmée. Il est également possible d’appliquer la technique de séparation différée du placenta jusqu’à ce que le lit placentaire soit dévascularisé, de sorte que le tissu placentaire restant puisse être retiré de manière plus sûre. En cas de suspicion de placenta accreta véritable, une IRM est nécessaire.

Parmi les méthodes diagnostiques n’ayant qu’un intérêt historique figurent l’imagerie radio-isotopique et l’artériographie.

Traitement

• Traitement tocolytique — il peut être envisagé en cas de métrorragies peu abondantes survenant avant 36 semaines de grossesse ; des médicaments sont par ailleurs utilisés pour prévenir le syndrome de détresse respiratoire du fœtus et à visée neuroprotectrice.
• Traitement hémostatique — les hémostatiques, les produits sanguins et les substituts du plasma, ainsi que les inhibiteurs de la fibrinolyse, sont utilisés afin d’arrêter l’hémorragie.
• Mesures de repos — il est recommandé à la patiente d’observer un repos au lit, de réduire son activité et d’éviter les rapports sexuels.
• Correction de l’anémie — en cas d’hémorragies répétées, il existe un risque d’anémie, qui nécessite également une correction médicamenteuse par supplémentation martiale (préparations de fer).
• Disponibilité transfusionnelle — lorsqu’une patiente porteuse d’un tel diagnostic est hospitalisée, il est nécessaire de disposer du groupe sanguin approprié et de ses composants, afin d’y avoir rapidement accès en cas de besoin.

Accouchement : les caractéristiques de la césarienne

Le principal mode d’accouchement demeure la césarienne programmée à 37 semaines. Cependant, certaines patientes peuvent présenter des complications nécessitant une césarienne en urgence à un âge gestationnel plus précoce. Elles sont généralement provoquées par un saignement massif de plus de 250 ml.

Lors de la césarienne, il est recommandé de pratiquer une incision cutanée verticale afin d’obtenir un accès optimal. Lorsque le placenta occupe le segment inférieur de l’utérus, ou que ce segment est insuffisamment formé, une incision utérine verticale est nécessaire. Après la naissance du bébé, le placenta doit se séparer spontanément ; toute séparation manuelle est interdite. Les femmes doivent être informées de la possibilité d’une embolisation des artères utérines ou d’une hystérectomie. L’analgésie neuraxiale est recommandée. On ne doit utiliser l’anesthésie générale qu’en cas d’urgence.

Accouchement par voies naturelles

Les patientes présentant un placenta bas inséré peuvent bénéficier d’une prise en charge physiologique de l’accouchement, à condition que la grossesse soit à terme et qu’une amniotomie précoce ait été pratiquée. Il convient de préciser qu’il n’existe pas de données sur les avantages de l’utilisation du méthotrexate.

Pronostic pour le fœtus

La mortalité et la morbidité néonatales en cas de placenta prævia sont multipliées par 3 à 4, ce qui est généralement lié à la prématurité.

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Pronostic pour la mère

Lorsque le placenta est positionné sur la paroi antérieure de l’utérus, le risque de saignement abondant est accru, ce qui peut nécessiter une hystérectomie. Cette catégorie de patientes est exposée à un risque accru de complications, telles que :

• Transfusion ;
• lésion des organes adjacents ;
• Septicémie ;
• Activités de réanimation ;
• Développement du placenta prævia dans la prochaine grossesse ;
• Mort.