Placenta prævia : classification, diagnostic, risques et tactique de suivi de la grossesse

Le placenta prævia se caractérise par l’implantation du placenta dans le segment inférieur mal irrigué de l’utérus, tout en recouvrant l’orifice interne du col utérin. Cette condition se développe chez 0,3 à 2 % des femmes lors du troisième trimestre de grossesse. À des stades plus précoces, un état similaire est défini comme la présentation du chorion, c’est-à-dire de la membrane embryonnaire externe à partir de laquelle le placenta se forme par la suite (jusqu’à 16 semaines). Cependant, dans les stades précoces, cette condition n’est pas pathologique.

Étiologie

La cause fondamentale du développement du placenta prævia n’est pas établie. Il existe toutefois un lien entre la formation du placenta prævia et les lésions de l’endomètre causées par divers facteurs étiologiques.

Par conséquent, les facteurs de risque suivants, qui augmentent la probabilité de développer un placenta prævia, ont été identifiés :

• Âge de la mère est supérieur à 35 ans ;
• Grossesse multiple ;
• Antécédents d’interruption de grossesse ;
• Interventions chirurgicales dans la cavité utérine (curetage, etc.) ;
• Léiomyome utérin de grande taille ;
• Utilisation de techniques de fécondation in vitro ;
• Antécédents de chirurgie utérine ;
• Antécédents de placenta prævia ;
• Tabagisme ;
• Race (un facteur de risque controversé ; certaines études montrent que le risque est plus élevé chez les femmes originaires d’Asie et d’Afrique).

L’implantation nécessite également un environnement avec une irrigation sanguine suffisante. Les cellules du trophoblaste de la couche externe du blastocyste se développent dans le placenta et les membranes fœtales. Le trophoblaste s’attache à la membrane déciduale. Le mécanisme d’action de ces pathologies présentant des facteurs de risque a un effet négatif sur la formation des vaisseaux placentaires. Cela perturbe le flux sanguin placentaire, ce qui conduit au développement d’anomalies de placentation.

Classification du placenta prævia

Selon la classification, le placenta prævia est diagnostiqué lorsque le bord du placenta se trouve à moins de 20 mm de l’orifice interne du col utérin. On distingue le placenta prævia central (ou total), caractérisé par une obstruction complète du canal cervical de l’utérus,

et le placenta prævia latéral (ou partiel), dans lequel l’axe du canal cervical de l’utérus n’est fermé qu’aux deux tiers.

Il existe également une condition appelée « placenta bas inséré ». Dans ce cas, le bord du placenta se situe à une distance comprise entre 20 et 35 mm.

Types de placenta prævia

Symptôme de placenta prævia

Un saignement vaginal à tout moment de la grossesse, associé à l’absence de syndrome douloureux, est une manifestation typique du placenta prævia. Des saignements peuvent également survenir sans syndrome douloureux à la suite d’un rapport sexuel ou d’un examen vaginal, voire sans cause identifiée.

Diagnostic de placenta prævia

• Il est possible de visualiser le placenta au cours de l’examen dans les miroirs, si le col de l’utérus est dilaté. Il est important de préciser que l’examen vaginal et l’examen dans les miroirs ne sont effectués que dans les conditions de la salle d’opération.
• Une échographie au cours du dépistage prénatal permet d’identifier le placenta prævia à un stade précoce. Il convient de procéder non seulement à une échographie transabdominale, mais aussi à une échographie endovaginale. L’échographie endovaginale s’est avérée plus sûre et plus précise pour poser le diagnostic du placenta prævia. Le diagnostic est posé entre la 28e et la 32e semaines de grossesse, la distance entre le bord placentaire et le canal cervical de l’utérus étant mesurée avec précision. Toutefois, il est essentiel de pratiquer l’échographie endovaginale de manière prudente, car elle peut entraîner des saignements.

Il convient également de préciser que dans la plupart des cas le placenta défini comme bas inséré dans des premiers stades de la grossesse n’est pas visualisé en fin de grossesse. Le placenta ne se déplace pas, mais s’accroît en direction de la circulation sanguine qui s’intensifie au fond de l’utérus. Le changement de sa position est le résultat de la formation du segment inférieur de l’utérus en croissance. Une placentation anormale dans le segment inférieur mal vascularisé de l’utérus entraîne une croissance compensatoire du placenta et une augmentation de la surface en réponse à une diminution de la perfusion placentaire. Cette anomalie provoque des changements histopathologiques se manifestant par des zones de nécrose coagulante des villosités choriales et des dépôts de fibrine dans l’espace interlobulaire. Les changements morphologiques qui se produisent dans le placenta prævia peuvent jouer un rôle important dans le maintien d’une perfusion adéquate, ce qui permet d’éviter les résultats néonatals défavorables.

Le diagnostic différentiel est généralement effectué dans les intervalles entre les conditions provoquant des saignements vaginaux, à tout stade de la grossesse. Dans les deux premiers trimestres, cette complication peut être provoquée par :

• Hématome sous-chorionique ;
• Risque d’interruption de grossesse ;
• Grossesse extra-utérine ;
• Carcinome du col utérin.

Au troisième trimestre, les saignements vaginaux sont généralement causés par le risque d’un accouchement prématuré, mais dans 1 % des cas, ils sont provoqués par un décollement prématuré du placenta normalement inséré, et rarement par un vasa prævia. Il est à noter que les femmes présentant un placenta prævia ou un placenta bas inséré ont un risque élevé d’accouchement prématuré tout au long de la grossesse. Les femmes enceintes présentant un placenta prævia ont un risque plus élevé d’accouchement prématuré que celles présentant un placenta bas inséré. La progestérone intramusculaire, le pessaire cervical ou le cerclage du col utérin peuvent être des interventions préventives potentiellement efficaces, mais les données systématisées sur la fiabilité et l’efficacité de ces techniques sont absentes.

Le décollement prématuré du placenta normalement inséré se manifeste également par des saignements vaginaux, mais avec un syndrome douloureux sévère concomitant.

Le vasa prævia se caractérise par une fixation anormale des vaisseaux du cordon ombilical aux membranes. Cette anomalie touche une grossesse sur 5 000. L’intégrité des vaisseaux peut être perturbée en cas de rupture spontanée ou programmée des membranes.

Complication de placenta prævia

Le placenta increta est une complication du placenta prævia, et cette pathologie doit être exclue pendant l’échographie. Dans la plupart des cas, cette condition nécessite une hystérectomie en raison des hémorragies massives qu’elle entraîne. Cependant, il est possible de préserver l’utérus grâce à une chirurgie de haute technologie programmée. Il est également possible d’appliquer la technique de séparation différée du placenta jusqu’à ce que le lit placentaire soit dévascularisé, de sorte que le tissu placentaire restant puisse être retiré de manière plus sûre. En cas de suspicion de placenta increta, une imagerie par résonance magnétique (IRM) est réalisée.

Les méthodes de diagnostic qui ont une valeur historique, sont une imagerie radio-isotopique et une artériographie.

Traitement

• Un traitement tocolytique peut être envisagé en cas de saignement survenant avant la 36e semaine de grossesse, ainsi qu’en cas de saignement mineur. Des médicaments destinés à prévenir le développement du syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né ainsi que des médicaments neuroprotecteurs sont également utilisés.
• Des hémostatiques, des produits sanguins et des substituts du plasma, ainsi que des inhibiteurs de la fibrinolyse sont utilisés pour arrêter le saignement.
• Il est conseillé à la patiente de rester au lit, de réduire son activité et d’éviter les rapports sexuels.
• En cas de saignements répétés, il existe un risque d’anémie ce qui nécessite également une correction médicamenteuse par des préparations de fer.
• Lorsqu’une patiente présentant un tel diagnostic est hospitalisée, il faut que du sang de groupe sanguin approprié et ses composants soient disponibles en cas de besoin.

Accouchement : les caractéristiques de la césarienne

La césarienne programmée à la 37e semaine reste toujours la méthode d’accouchement la plus courante. Cependant, certaines patientes peuvent faire face à des complications nécessitant une césarienne urgente avant le terme de la grossesse. Elles sont généralement provoquées par un saignement massif de plus de 250 ml. Lors d’une césarienne, il est recommandé de pratiquer une incision verticale de la peau afin de permettre un accès optimal. Dans les cas du placenta prævia occupant le segment inférieur de l’utérus ou lorsque le segment inférieur de l’utérus n’est pas suffisamment développé, il est nécessaire de procéder à une incision verticale. Après la naissance du bébé, le placenta doit se séparer spontanément ; toute séparation manuelle est interdite. Les femmes doivent être informées de la possibilité d’une embolisation des artères utérines ou d’une hystérectomie. L’analgésie neuraxiale est recommandée. On ne doit utiliser l’anesthésie générale qu’en cas d’urgence.

Accouchement par voies naturelles

Les patientes présentant un placenta bas inséré peuvent bénéficier d’une prise en charge physiologique de l’accouchement, à condition que la grossesse soit à terme et qu’une amniotomie précoce ait été pratiquée. Cependant, elles présentent un risque accru de saignement dans la période post-partum et risquent également d’accoucher par césarienne. Il convient de préciser qu’il n’existe pas de données sur les avantages de l’utilisation du méthotrexate.

Pronostic pour le fœtus

Le taux de mortalité et de morbidité néonatales en raison du développement du placenta prævia a augmenté de 3 à 4 fois. Cela est généralement dû à un accouchement prématuré.

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Pronostic pour la mère

Lorsque le placenta est positionné sur la paroi antérieure de l’utérus, le risque de saignement abondant est accru, ce qui peut nécessiter une hystérectomie. Les patientes de ce groupe présentent un risque élevé de développer les complications suivantes :

• Transfusion ;
• Lésion des organes adjacents ;
• Septicémie ;
• Activités de réanimation ;
• Développement du placenta prævia dans la prochaine grossesse ;
• Mort.