Placenta praevia: Klassifikation, Diagnostik, Risiken und Management der Schwangerschaft

Als Placenta praevia (auch vorgelagerte bzw. vorliegende Plazenta genannt) bezeichnet man einen Zustand, bei dem sich die Plazenta im schlecht durchbluteten unteren Gebärmutterabschnitt einnistet und den inneren Muttermund (Isthmus uteri) bedeckt. Dieser Zustand tritt bei 0,3 % bis 2 % der Schwangeren im 3. Trimester auf. In der Frühschwangerschaft wird ein solcher Zustand als vorgelagertes Chorion definiert, also die äußere Haut der Keimblase (Blastozyste), aus der sich später die Plazenta bildet (bis zur 16. Schwangerschaftswoche). In der Frühschwangerschaft ist das jedoch kein pathologischer Zustand.

Ätiologie

Die grundlegende Ursache für die Entstehung einer Placenta praevia ist bisher nicht geklärt. Es besteht jedoch ein Zusammenhang zwischen der Bildung einer Placenta praevia und der Schädigung der Gebärmutterschleimhaut durch verschiedene ätiologische Faktoren.

Daher wurden die folgenden Risikofaktoren festgestellt, die die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Placenta praevia erhöhen:

• Alter der Mutter über 35 Jahre
• Mehrlingsschwangerschaft
• Schwangerschaftsabbruch in der Anamnese
• Operationen innerhalb der Gebärmutterhöhle (Kürettage usw.)
• großes Uterusmyom
• Anwendung von Methoden der künstlichen Befruchtung (IVF)
• Operationen an der Gebärmutter in der Anamnese
• Placenta praevia in der Anamnese
• Rauchen
• ethnische Herkunft (das ist ein umstrittener Risikofaktor; einige Studien zeigen, dass das Risiko bei Frauen aus Asien und Afrika erhöht ist)

Die Einnistung erfordert eine Umgebung mit ausreichender Blutversorgung. Die Trophoblastzellen der äußeren Schicht der Blastozyste entwickeln sich zur Plazenta und den Eihäuten. Der Trophoblast nistet sich in die Dezidua (Siebhaut) der Gebärmutter ein. Der Wirkmechanismus der pathologischen Risikofaktoren beeinträchtigt die Bildung der Plazentagefäße, wodurch der Blutfluss in der Plazenta gestört wird, was zur Bildung von Plazentaanomalien führt.

Klassifikation der Placenta praevia

Eine Placenta praevia wird diagnostiziert, wenn der Plazentarand weniger als 20 mm vom inneren Muttermund entfernt ist. Die Placenta praevia lässt sich in folgende Kategorien unterteilen: Placenta praevia totalis (zentral), bei der der untere Plazentarand den inneren Muttermund vollständig bedeckt,

und Placenta praevia partialis (lateral), bei der die Achse des Zervikalkanals nur zu ⅔ verlegt wird.

Man unterscheidet auch den tiefen Sitz der Plazenta. In diesem Fall liegt der untere Plazentarand 20 bis 35 mm vom inneren Muttermund entfernt.

Formen der Placenta praevia

Symptom der Placenta praevia

Schmerzlose vaginale Blutungen in jeder Schwangerschaftsphase sind ein Leitsymptom der Placenta praevia. Eine schmerzlose Blutung kann auch nach dem Geschlechtsverkehr oder einer vaginalen Untersuchung auftreten. Manchmal ist die Ursache dafür nicht bekannt.

Diagnostik der Placenta praevia

• Die Plazenta kann bei einer Spekulumuntersuchung im Falle eines erweiterten Gebärmutterhalses sichtbar gemacht werden. Es wird darauf hingewiesen, dass die vaginale Untersuchung und die Spekulumuntersuchung nur im Operationssaal durchgeführt werden.
• Durch die Sonographie im Rahmen des Schwangerschaftsscreenings kann die Placenta praevia rechtzeitig erkannt werden. Es sollte nicht nur eine transabdominale, sondern auch eine transvaginale Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden. Die transvaginale Sonographie hat sich als eine sichere und genauere Methode zur Diagnose der Placenta praevia erwiesen. Die Diagnose wird zwischen der 28. und der 32. Schwangerschaftswoche gestellt, indem der Abstand zwischen dem Plazentarand und dem Zervikalkanal genau gemessen wird. Bei einer transvaginalen Untersuchung muss jedoch vorsichtig vorgegangen werden, da sie Blutungen verursachen kann.

Darüber hinaus ist zu beachten, dass in den meisten Fällen tiefer Sitz der Plazenta, der in der Frühschwangerschaft festgestellt wird, am Ende der Schwangerschaft nicht mehr bestehen bleibt. Die Plazenta selbst bewegt sich nicht, sondern wächst in Richtung der erhöhten Blutversorgung im Gebärmutterfundus. Die Veränderung der Plazentalage ist das Ergebnis der Bildung des wachsenden unteren Uterussegments. Eine abnorme Plazentation im schlecht vaskularisierten unteren Uterussegment führt zu einem kompensatorischen Plazentawachstum und einer vergrößerten Oberfläche als Reaktion auf die Minderperfusion der Plazenta, was entsprechende histopathologische Veränderungen in Form von Koagulationsnekrose der Chorionzotten und Fibrinablagerungen im intervillösen Raum verursacht. Morphologische Veränderungen in der Placenta praevia können eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung einer ausreichenden Durchblutung spielen, was negative Auswirkungen auf das Neugeborene verhindern kann.

Die Differentialdiagnose wird in der Regel zwischen verschiedenen Erkrankungen gestellt, die vaginale Blutungen während der Schwangerschaft in allen Trimestern verursachen. Im 1. und 2. Trimester kann diese Komplikation folgende Ursachen haben:

• Subchorionhämatom
• drohende Fehlgeburt
• ektope Schwangerschaft (Extrauteringravidität, kurz EUG)
• Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom)

Im 3. Trimester werden vaginale Blutungen in der Regel durch eine drohende Frühgeburt verursacht, in 1 % der Fälle jedoch durch eine vorzeitige Lösung der normal liegenden Plazenta und selten durch das Vorliegen der Nabelschnurgefäße. Es ist erwähnenswert, dass Frauen mit Placenta praevia und tiefem Sitz der Plazenta während der gesamten Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko für Frühgeburt haben. Schwangere mit Placenta praevia haben ein höheres Risiko für Frühgeburt als Schwangere mit einer tiefsitzenden Plazenta. Die Verabreichung von Progesteron, Zervixpessar und/oder -serclage können eventuell wirksame vorbeugende Maßnahmen darstellen. Allerdings fehlen systematische Daten über die Sicherheit und Wirksamkeit dieser Methoden.

Die vorzeitige Lösung der normal liegenden Plazenta manifestiert sich ebenfalls durch vaginale Blutungen, die jedoch mit einem starken Schmerzsyndrom einhergehen.

Beim Vorliegen der Nabelschnurgefäße handelt es sich um einen abnormen Ansatz der Nabelschnurgefäße an den Hüllen. Es tritt bei 1 von 5000 Schwangerschaften auf. Die Gefäßintegrität kann durch einen spontanen oder induzierten Riss der Hüllen beeinträchtigt werden.

Komplikationen der Placenta praevia

Ein echtes Einwachsen der Plazenta ist eine Komplikation der Placenta praevia. Diese Störung der Plazentahaftung sollte bei der Ultraschalluntersuchung ausgeschlossen werden. In den meisten Fällen ist aufgrund der massiven Blutungen eine Hysterektomie erforderlich. Die Gebärmutter kann jedoch durch eine geplante hochtechnische Operation erhalten werden, oder es kann eine Technik der verzögerten Plazentalösung eingesetzt werden, bis das Plazentabett devaskularisiert ist, so dass das restliche Plazentagewebe mit größerer Sicherheit entfernt werden kann. Bei Verdacht auf ein echtes Einwachsen der Plazenta sollte eine MRT-Untersuchung durchgeführt werden.

Zu den Diagnoseverfahren von historischem Wert gehören die nuklearmedizinische Bildgebung und die Arteriographie.

Therapie

• Bei Blutungen vor der 36. Schwangerschaftswoche und geringfügigen Blutungen kann eine Tokolyse erwogen werden. Es werden auch Medikamente zur Vorbeugung des Atemnotsyndroms des Fetus und zum neuroprotektiven Schutz eingesetzt.
• Hämostatika, Blut- und Plasmaersatzmittel und Fibrinolyse-Inhibitoren werden zur Blutstillung eingesetzt.
• Es wird empfohlen, Bettruhe einzuhalten, die Aktivität zu reduzieren und Geschlechtsverkehr zu vermeiden.
• Bei wiederholten Blutungen besteht die Gefahr einer Anämie, die ebenfalls eine medikamentöse Behandlung in Form von Eisenpräparaten erfordert.
• Außerdem müssen bei einem stationären Krankenhausaufenthalt der Patientin mit einer solchen Diagnose die entsprechende Blutgruppe und ihre Bestandteile zur Verfügung stehen, damit im Bedarfsfall schnell darauf zugegriffen werden kann.

Entbindung: Besonderheiten des Kaiserschnitts

Die Hauptmethode der Entbindung ist nach wie vor ein geplanter Kaiserschnitt (Sectio caesarea bzw. Sectio) in der 37. Schwangerschaftswoche. Bei einigen Patientinnen können jedoch Komplikationen auftreten, die eine Notsectio in einer früheren Schwangerschaftsphase erforderlich machen. Dies ist in der Regel auf eine starke Blutung von mehr als 250 ml zurückzuführen. Für einen optimalen Zugang wird beim Kaiserschnitt ein vertikaler Hautschnitt empfohlen. In Fällen, in denen sich die Plazenta im unteren Uterussegment befindet und dieses einnimmt, oder wenn das untere Uterussegment nicht ausreichend ausgebildet ist, ist ein vertikaler Uterusschnitt erforderlich. Nach der Entbindung sollte sich die Plazenta spontan lösen; eine manuelle Ablösung der Plazenta ist verboten. Die Frauen sollten über eine mögliche Embolisation der Gebärmutterarterien oder eine Hysterektomie informiert werden. Es wird eine neuroaxiale Analgesie empfohlen, und eine Vollnarkose wird nur notfallmäßig eingesetzt.

Natürliche Geburt (Spontangeburt)

Patientinnen, bei denen eine tiefsitzende Plazenta diagnostiziert wurde, können unter Umständen auf natürlichem Wege entbinden, wenn es sich um eine vollständig ausgetragene Schwangerschaft handelt und eine frühzeitige Amniotomie durchgeführt wird, aber sie haben ein erhöhtes Risiko für postpartale Blutungen und die Entbindung kann mit einer Operation enden. Es ist wichtig zu erwähnen, dass es keine Daten über die Vorteile des Einsatzes von Methotrexat gibt.

Prognose für den Fetus

Die neonatale Sterblichkeit und Morbidität bei der Entwicklung einer Placenta praevia sind 3- bis 4-mal höher geworden. Dies geht in der Regel mit der Frühgeburt einher.

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Prognose für die Mutter

Befindet sich die Plazenta an der Vorderwand der Gebärmutter, besteht die Gefahr eines massiven Blutverlustes, was die Risiken einer Hysterektomie erhöht. Diese Gruppe von Patientinnen hat ein erhöhtes Risiko für Komplikationen wie:

• Bluttransfusion
• Schädigung angrenzender Organe
• Septikämie
• Reanimationsmaßnahmen
• Entwicklung einer Placenta praevia in der nächsten Schwangerschaft
• Tod