Placenta prévia: Classificação, diagnóstico, riscos e gestão da gravidez

A placenta prévia (placenta previa) é uma condição quando a placenta apresenta uma inserção baixa, na parte inferior do útero com o suprimento sanguíneo insuficiente, obstruindo assim a abertura interna do colo. Esta condição desenvolve-se em 0,3% a 2% das gestações no terceiro trimestre. Em gravidezes mais precoces, uma condição semelhante é definida como córion previa, a membrana externa do feto a partir da qual a placenta se forma mais tarde (até às 16 semanas), mas esta condição não é uma patologia no início da gravidez.

Etiologia

A causa fundamental do desenvolvimento da placenta prévia ainda não foi estabelecida. No entanto, existe uma relação entre a formação da placenta prévia e a lesão do endométrio causada por vários fatores etiológicos.

Por isso, foram identificados os seguintes fatores de risco, que aumentam a probabilidade de desenvolvimento de placenta prévia:

• A idade da mãe é superior a 35 anos;
• Nascimentos múltiplos;
• História de interrupção da gravidez;
• Intervenções cirúrgicas na cavidade uterina (curetagem, etc.);
• Leiomioma uterino de grandes dimensões;
• Utilização de tecnologias de fertilização in vitro;
• História de cirurgia uterina;
• Histórico de placenta prévia na gravidez anterior;
• Fumar;
• Raça (é um fator de risco controverso, alguns estudos mostram que o risco é maior nas mulheres asiáticas e africanas).

A implantação requer um ambiente com um fornecimento adequado de sangue. As células trofoblásticas da camada externa do blastocisto desenvolvem-se na placenta e nas membranas fetais. O trofoblasto se fixa à membrana decidual do útero. O efeito das patologias que constituem fatores de risco tem um impacto negativo na formação dos vasos placentários, o que perturba o fluxo sanguíneo placentário e leva ao desenvolvimento de anomalias na placentação.

Classificação da placenta prévia

De acordo com a classificação, a placenta prévia é diagnosticada quando a borda placentária está a menos de 20 mm do orifício cervical interno do colo uterino. A placenta prévia divide-se em central (ou total), com obstrução total do canal cervical e lateral (ou parcial), neste caso, o canal cervical fica obstruído apenas em dois terços Modelo 3D:

Placenta prévia total (central): vista lateral (esquerda), vista de baixo (direita)

Placenta prévia parcial (lateral)

Existe também uma condição denominada placenta baixa. Neste caso, o bordo da placenta situa-se entre 20 e 35 mm.

Tipos de placenta prévia

Sintoma de placenta prévia

O sangramento vaginal indolor em qualquer fase da gravidez é um sintoma típico de placenta prévia. Além disso, o sangramento indolor pode ocorrer após a relação sexual, exame vaginal e, às vezes, sem causa aparente.

Diagnóstico da placenta prévia

• Durante o exame especular, é possível visualizar a placenta, no caso de dilatação do colo do útero. Cabe ressaltar que o exame vaginal e o exame com espéculos são realizados apenas em ambiente cirúrgico.
• A ecografia durante o rastreio pré-natal permite identificar oportunamente a placenta prévia. Deve ser efectuada não só a ecografia transabdominal, mas também a transvaginal. A ecografia transvaginal tem-se revelado segura e mais exacta para o diagnóstico da placenta prévia. O diagnóstico é feito entre a 28ª e a 32ª semana de gravidez. A distância entre a borda da placenta e o canal cervical deve ser medida com muita precisão. No entanto, é recomendável ter cuidado ao realizar uma ecografia transvaginal, dado que isso pode causar sangramento.

Além disso, importa mencionar que a maioria das placentas diagnosticadas com localização baixa no início da gravidez já não são visualizadas no final da gestação. A placenta em si não se move, mas cresce em direção ao aumento do fornecimento de sangue no fundo uterino. A mudança na localização da placenta é o resultado da formação do segmento inferior do útero em crescimento. O trofoblasto liga-se à membrana decidual do útero.

A placentação anormal no segmento uterino inferior pouco vascularizado provoca crescimento placentário compensatório e aumento da área de superfície em resposta à diminuição da perfusão placentária, causando alterações histopatológicas correspondentes sob a forma de necrose coagulativa das vilosidades coriónicas e deposição de fibrina no espaço interviloso. As alterações morfológicas que ocorrem na placenta prévia podem desempenhar um papel importante na manutenção de uma perfusão adequada, o que pode evitar resultados neonatais adversos.

O diagnóstico diferencial é geralmente realizado em casos de sangramento vaginal em qualquer fase da gravidez. No 1º e 2º trimestres esta complicação pode causar:

• Hematoma subcoriónico;
• Ameaça de aborto;
• Gravidez ectópica;
• Cancro do colo do útero.

No terceiro trimestre, o sangramento vaginal é geralmente causado por risco de parto prematuro, mas, em 1% dos casos, por descolamento prematuro da placenta normalmente inserida e, raramente, por vasa prévia.

Vale ressaltar que mulheres com placenta prévia e placenta baixa apresentam um risco elevado de parto prematuro ao longo de toda a gravidez. As grávidas com placenta prévia apresentam um risco maior de parto prematuro em comparação com as mulheres com placenta baixa.

O uso de progesterona, a colocação de pessário vaginal e/ou a cerclagem podem ser intervenções preventivas potencialmente eficazes, mas não há dados sistemáticos sobre a segurança e a eficácia desses métodos.

O descolamento prematuro da placenta normalmente inserida também se manifesta por sangramento vaginal, mas acompanhado de dor intensa.

A vasa prévia é uma condição quando os vasos sanguíneos do feto atravessam as membranas amnióticas desprotegidos. Ocorre em 1 em cada 5.000 gestações. A integridade dos vasos pode ser comprometida em caso de ruptura das membranas, seja de origem espontânea ou induzida.

Complicação da placenta prévia

A placenta acreta é uma complicação da placenta prévia, e essa condição deve ser descartada durante a ecografia. Esta condição requer, na maioria dos casos, uma histerectomia devido a uma hemorragia maciça, mas a preservação do útero é possível com uma cirurgia de rotina de alta tecnologia ou pode ser aplicada uma técnica de separação tardia da placenta até que o leito placentário se desvascularize, de modo a que o tecido placentário remanescente possa ser removido com maior segurança. Em caso de suspeita de placenta acreta, é necessário realizar uma ressonância magnética.

Os métodos de diagnóstico de valor histórico incluem a imagem com radioisótopos e a arteriografia.

Tratamento

• A terapia tocolítica pode ser utilizada em casos de sangramento leve com menos de 36 semanas de gestação; além disso, são utilizados neuroprotetores e fármacos para prevenir a síndrome da angústia respiratória do recém-nascido.
• Terapia hemostática: hemostáticos, hemoderivados e substitutos do plasma, bem como inibidores da fibrinólise, são utilizados com o objetivo de estancar o sangramento.
• Medidas de repouso: recomenda-se à paciente manter repouso absoluto, reduzir a atividade física e evitar relações sexuais.
• O tratamento da anemia : em casos de sangramentos recorrentes, existe o risco de desenvolvimento de anemia, o que também requer tratamento medicamentoso com suplementos de ferro.
• Prontidão para transfusão: quando uma paciente com esse diagnóstico está internada, é necessário ter o sangue do grupo correspondente e seus componentes disponíveis para acesso imediato, se necessário.

Parto: particularidades da cirurgia de cesariana

O principal método de parto continua sendo a cesariana programada, por volta de 37 semanas de gestação. No entanto, algumas pacientes podem apresentar complicações que exigem uma cesariana de emergência em uma idade gestacional mais precoce. Normalmente, esta situação é causada por uma hemorragia maciça de mais de 250 ml.

Durante uma cesariana, recomenda-se uma incisão vertical na pele para um acesso ideal. Nos casos em que a placenta está implantada no segmento inferior do útero, ou se esse segmento não estiver suficientemente formado, é necessária uma incisão vertical no útero. Após o nascimento do feto, a placenta deve ser separada espontaneamente; é proibida a separação manual da placenta. As mulheres devem ser informadas sobre uma possível embolização da artéria uterina ou histerectomia. Recomenda-se uma analgesia neuroaxonal e a anestesia geral é utilizada apenas em casos de emergência.

Parto vaginal

As doentes a quem foi diagnosticada uma placenta baixa podem ter direito a um parto fisiológico se a gravidez for prematura e se a amniotomia for efectuada precocemente, mas têm um risco acrescido de hemorragia pós-parto e podem também ter de ser operadas. É de salientar que não existem dados sobre os benefícios do metotrexato.

Prognóstico para o feto

A taxa de mortalidade e morbidade neonatal associada à placenta prévia aumentou de 3 a 4 vezes, o que, em geral, está relacionado ao parto prematuro.

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Prognóstico para a mãe

Se a placenta estiver localizada na parede anterior do útero, existe uma maior probabilidade de perda maciça de sangue, o que aumenta os riscos da histerectomia. Este grupo de mulheres apresenta maior risco de desenvolver complicações como:

• Transfusão de sangue;
• Danos em órgãos adjacentes;
• Septicemia;
• Realização de manobras de reanimação;
• Desenvolvimento de placenta prévia na gravidez seguinte;
• Morre.