Placenta previa: clasificación, diagnóstico, riesgos y manejo del embarazo

La placenta previa es una afección en la que la placenta se implanta en el segmento inferior del útero mal irrigado, cubriendo el orificio cervical interno. Esta condición se desarrolla en 0,3 a 2% de los embarazos en el tercer trimestre. En las primeras etapas del embarazo, una condición similar se define como corion previo. El corion es la membrana fetal externa a partir de la cual se forma posteriormente (hasta las 16 semanas) la placenta. Sin embargo, en las primeras etapas, esta condición no es una patología.

Etiología

No se ha establecido la causa fundamental del desarrollo de la placenta previa. Sin embargo, existe una relación entre la formación de placenta previa y el daño endometrial debido a diversos factores etiológicos.

Por lo tanto, se han identificado los siguientes factores de riesgo que aumentan las posibilidades de desarrollar placenta previa:

• edad de la madre mayor de 35 años;
• embarazo múltiple;
• antecedentes de interrupción del embarazo;
• intervenciones quirúrgicas en la cavidad uterina (legrado, etc.);
• leiomioma uterino grande;
• uso de tecnologías de fertilización in vitro;
• antecedentes de cirugía uterina;
• antecedentes de placenta previa;
• tabaquismo;
• raza (es un factor de riesgo controvertido, y algunos estudios sugieren que el riesgo aumenta en mujeres de Asia y África).

La implantación requiere un entorno con suficiente suministro de sangre. Las células del trofoblasto (la capa externa del blastocisto) se convierten en la placenta y las membranas fetales. El trofoblasto se adhiere a la decidua del útero. El mecanismo de acción de las patologías que constituyen factores de riesgo tiene un efecto negativo sobre la formación de vasos placentarios. Esto altera el flujo sanguíneo placentario, lo que conduce a la formación de anomalías en la placentación.

Clasificación de la placenta previa

Según la clasificación, la placenta previa se diagnostica si el borde de la placenta se encuentra a una distancia inferior a 20 mm del orificio cervical interno. La placenta previa se divide en central (o total), con todo el canal cervical cubierto, y lateral (o parcial), cuando el eje del canal cervical está cerrado solo en dos tercios (véase modelos 3D más adelante).

Placenta previa completa (central): vista lateral (izquierda), vista inferior (derecha)

Placenta previa parcial (lateral)

También existe una afección denominada placenta baja. En este caso, el borde de la placenta está a una distancia de 20 a 35 mm.

Tipos de placenta previa

Síntoma de placenta previa

La hemorragia vaginal en cualquier edad gestacional sin dolor es una manifestación típica de la placenta previa. También el síndrome de hemorragia sin dolor puede producirse tras el coito, el tacto vaginal y, a veces, la causa puede no estar presente.

Diagnóstico de la placenta previa

• La placenta puede visualizarse durante el examen en el espejo en caso de cuello uterino dilatado. Es importante decir que el tacto vaginal y el examen en el espejo sólo se realizan en el quirófano.
• La ecografía en el periodo de cribado del embarazo permite identificar a tiempo la placenta previa. No sólo debe realizarse un examen transabdominal, sino también transvaginal. Se ha comprobado que la ecografía transvaginal es segura y más precisa para el diagnóstico de la placenta previa. El diagnóstico se establece a partir de la semana veintiocho a la treinta y dos de embarazo, y se mide con precisión la distancia del borde de la placenta al canal cervical. Sin embargo, hay que tener cuidado al realizar una exploración transvaginal, ya que puede provocar hemorragias.

También hay que aclarar que la mayoría de las placentas identificadas como bajas al principio del embarazo no se visualizan al final del mismo. La placenta en sí no se desplaza, sino que crece hacia el aumento del riego sanguíneo en el fondo uterino. El cambio de ubicación de la placenta es el resultado de la formación del segmento inferior del útero, en crecimiento. Los cambios en la ubicación de la placenta resultan de la formación del creciente segmento inferior del útero.

La placentación anormal en el segmento uterino inferior poco vascularizado provoca un crecimiento compensatorio de la placenta y un aumento de su superficie en respuesta a la disminución de la perfusión placentaria, causando los correspondientes cambios histopatológicos en forma de necrosis coagulativa de las vellosidades coriónicas y deposición de fibrina en el espacio intervelloso. Los cambios morfológicos que se producen en la placenta previa pueden desempeñar un papel importante en el mantenimiento de una perfusión adecuada, lo que puede prevenir resultados neonatales adversos.

El diagnóstico diferencial suele ser entre afecciones que causan hemorragia vaginal durante el embarazo a cualquier término. En el 1º y 2º trimestres, esta complicación puede causar. En el primer y segundo trimestre, esta complicación puede provocar:

• Hematoma subcoriónico;
• Amenaza de aborto;
• Embarazo ectópico;
• Cáncer de cuello de útero.

En el tercer trimestre, la hemorragia vaginal suele deberse a la amenaza de parto prematuro, pero en el 1% de los casos está causada por el desprendimiento prematuro de la placenta situada normalmente y, en raras ocasiones, por el prolapso del cordón umbilical.

Cabe señalar que las mujeres con placenta previa y placenta baja tienen un mayor riesgo de parto prematuro durante todo el embarazo. Las mujeres embarazadas con placenta previa tienen un mayor riesgo de parto prematuro, en relación con una placenta baja.

La administración de progesterona, el pesario cervical y/o el serclaje pueden ser intervenciones profilácticas potencialmente eficaces, pero faltan datos sistemáticos sobre la seguridad y eficacia de estos métodos.

El desprendimiento prematuro de la placenta normalmente localizada también se manifiesta por hemorragia vaginal, pero con un síndrome de dolor intenso acompañante.

La malposición vascular umbilical es una unión anormal de los vasos del cordón umbilical a las membranas. Ocurre en 1 de cada 5.000 embarazos. La integridad vascular puede verse comprometida por la rotura de las membranas de etiología espontánea o inducida.

Complicación de la placenta previa

El verdadero crecimiento de la placenta es una complicación de la placenta previa y debe excluirse durante la ecografía. Esta afección requiere en la mayoría de los casos una histerectomía debido a la hemorragia masiva, pero es posible salvar el útero con cirugía rutinaria de alta tecnología, o puede aplicarse una técnica de separación retardada de la placenta hasta que el lecho placentario esté desvascularizado, de modo que el tejido placentario restante pueda extirparse con mayor seguridad. Si se sospecha un verdadero crecimiento interno de la placenta, debe realizarse una resonancia magnética.

Entre los métodos de diagnóstico de valor histórico se encuentran las imágenes radioisotópicas y la arteriografía.

Tratamiento

• Puede considerarse la terapia tocolítica en casos de hemorragia con menos de 36 semanas de gestación y hemorragias leves, y se utilizan fármacos para prevenir el síndrome de distrés respiratorio fetal y protección neuroprotectora.
• Terapia hemostática: para detener el sangrado se utilizan agentes hemostáticos, productos sanguíneos y sustitutos del plasma, así como inhibidores de la fibrinólisis.
• Medidas del régimen: se recomienda a la paciente guardar reposo en cama, reducir la actividad física y evitar las relaciones sexuales.
• Corrección de la anemia: con sangrados repetidos, existe el riesgo de desarrollar anemia, lo que también requiere corrección medicamentosa en forma de suplementos de hierro.
• Preparación para la transfusión: cuando una paciente con dicho diagnóstico está hospitalizada, es necesario tener disponible la sangre del grupo apropiado y sus componentes para un acceso rápido en caso necesario.

Parto: peculiaridades de la cirugía de cesárea

La cesárea programada a las 37 semanas sigue siendo el principal método de parto. Sin embargo, algunas pacientes pueden tener complicaciones que requieran una cesárea de urgencia a una edad gestacional más temprana. La causa suele ser una hemorragia masiva de más de 250 ml.

Se recomienda una incisión cutánea vertical durante la cesárea para un acceso óptimo. En los casos en que la placenta esté situada y ocupe el segmento uterino inferior, o si éste no está suficientemente formado, se requiere una incisión uterina vertical. Tras el alumbramiento del feto, la placenta debe separarse espontáneamente; está prohibida la separación manual de la placenta. Debe informarse a las mujeres sobre una posible embolización de la arteria uterina o una histerectomía. Se recomienda la analgesia neuroaxonal, y la anestesia general sólo se utiliza en casos de urgencia.

Parto vaginal

Las pacientes diagnosticadas de placenta baja pueden optar al manejo fisiológico del parto, siempre que el embarazo sea prematuro y la amniotomía se realice precozmente, pero tienen un mayor riesgo de hemorragia en el puerperio, y el parto puede terminar con una intervención quirúrgica. Cabe señalar que no hay datos sobre los beneficios del metotrexato.

Pronóstico del feto

La magnitud de la mortalidad y morbilidad neonatal en el desarrollo de la placenta previa aumentó 3-4 veces, se asocia, por regla general, con el parto prematuro.

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Pronóstico para la madre

Si la placenta está situada en la pared anterior del útero, hay una mayor probabilidad de pérdida masiva de sangre, lo que aumenta los riesgos de la histerectomía. Este grupo de pacientes tiene mayor riesgo de sufrir complicaciones como:

• Transfusiones de sangre;
• Daños en los órganos adyacentes;
• Septicemia;
• Proporcionar medidas de reanimación;
• Desarrollo de placenta previa en el siguiente embarazo;
• Muerte.