Rinite: sintomi, fasi, diagnosi e trattamento

La rinite è l’infiammazione della mucosa della cavità nasale. Tutti i tipi di rinite condividono sintomi comuni, come la congestione nasale e la secrezione, nota anche come rinorrea. Tuttavia, ogni tipo presenta anche sintomi specifici che aiutano a distinguerlo dagli altri.

Classificazione della rinite

Rinite acuta:

• Fase 1, irritazione;
• Fase 2, secrezione sierosa;
• Fase 3, secrezione sieropurulenta.

Rinite cronica:

• Infettiva;
• Allergica;
• Ipertrofica;
• Vasomotoria;
• Atrofica;
• Ozena.

Eziologia

La rinite acuta è un’infiammazione della mucosa della cavità nasale che dura non più di 12 settimane. È causata da virus o batteri che raggiungono la superficie epiteliale e innescano una reazione patologica. Questa malattia è aspecifica. I virus che più comunemente causano la rinite acuta sono: adenovirus, rinovirus, virus respiratorio sinciziale (RSV), virus influenzali e virus parainfluenzali. Tra i batteri che causano l’infiammazione della mucosa nasale si annoverano streptococchi, stafilococchi e pneumococchi. La rinite acuta può essere una manifestazione iniziale di malattie specifiche come morbillo, scarlattina, difterite e infezione da meningococco. Per lo sviluppo del processo patologico, oltre alla presenza di microflora patogena, sono necessari alterazioni della mucosa come secchezza e formazione di croste, una diminuzione dell’immunità generale o locale e la presenza di infezioni croniche nella fase di scompenso.

L’infiammazione cronica è considerata tale se dura più di 12 settimane. Se la rinite acuta persiste oltre questo periodo, si trasforma in rinite infettiva cronica ed è per questo che gli agenti patogeni responsabili di queste due condizioni sono gli stessi. Questa forma di rinite può anche accompagnare malattie infettive come sifilide, tubercolosi, istoplasmosi, blastomicosi, lebbra e altre. Queste patologie saranno trattate in modo più dettagliato nelle rispettive sezioni.

La rinite allergica si manifesta quando gli allergeni colpiscono le mucose. Gli allergeni più comuni sono la forfora degli animali domestici, gli acari della polvere, il polline delle piante e le spore della muffa. Quando gli allergeni colpiscono le mucose, si sviluppa una risposta immunitaria mediata dalle IgE con il rilascio di mediatori infiammatori che innescano reazioni patologiche. Esiste una predisposizione ereditaria e una tendenza generale all’atopia. La rinite allergica può anche essere una manifestazione di un’infestazione da elminti, come la giardiasi, più comune nei bambini, spiegata patogeneticamente da una sensibilizzazione generalizzata dell’organismo.

La rinite ipertrofica si sviluppa più spesso a seguito di un’alterazione della respirazione nasale di natura post-traumatica o di un’infiammazione cronica della cavità nasale o dei seni paranasali.

La rinite vasomotoria si manifesta quando si verifica un disturbo nei processi neuro-riflessi, aumentando l’ipersensibilità a vari irritanti.

Tra le riniti vasomotorie si annoverano i seguenti tipi:

• Medicativa (dovuta all’uso prolungato di decongestionanti nasali);
• Ormonale (nelle donne in gravidanza a causa dell’aumento del progesterone, nei pazienti con malattie della tiroide);
• Da farmaci (quando si assumono FANS, aspirina, farmaci antipertensivi, ACE-inibitori, beta-bloccanti, farmaci psicotropi, ecc.);
• Professionale (a contatto con polvere, lana, segatura);
• Emotiva (durante i periodi di stress);
• Nutrizionale (quando si consumano piatti piccanti, caldi o alcolici).

Queste forme di rinite hanno eziologie diverse ma manifestazioni cliniche e patomorfologiche simili. La diagnosi si basa su un’anamnesi accurata e sull’identificazione del fattore causale.

L’eziologia della rinite atrofica non è ancora del tutto chiara. Alcuni autori attribuiscono le cause della malattia a condizioni ambientali sfavorevoli (aria secca, polvere), traumi o interventi chirurgici nella cavità nasale, igiene nasale inadeguata, malattie autoimmuni, cambiamenti ormonali (menopausa, invecchiamento) e carenze di oligoelementi (in particolare ferro) e vitamine.

L’ozena, o rinorrea pruriginosa, è un caso particolare di rinite atrofica. L’agente eziologico è il batterio Klebsiella ozaenae, ma per lo sviluppo della malattia, oltre alla microflora patogena, sono necessari fattori predisponenti come focolai di infezione cronica nella cavità nasale o nei seni perinasali, alterazioni dell’aerodinamica, secchezza e presenza di microfratture.

Anatomia

La rinite acuta si sviluppa attraverso 3 stadi, che si susseguono in successione. Il primo stadio (irritazione secca) è caratterizzato da iperemia e secchezza della mucosa. Questo stadio dura da poche ore (più frequentemente) a diversi giorni.

Lo stadio di secrezione sierosa è caratterizzato da iperemia ed edema della mucosa, iperemia della stessa e piccoli focolai di emorragie sottomucose (petecchie), aumento della produzione di muco.

Entro 4-5 giorni dall’esordio della malattia, la secrezione diventa mucopurulenta a causa della sovrapproduzione di linfociti e della desquamazione dell’epitelio. Con un decorso favorevole, l’infiammazione si risolve entro 7-10 giorni.

La rinite infettiva cronica è caratterizzata da alterazioni aspecifiche, come iperemia della mucosa, congestione dei turbinati nasali e iperplasia delle cellule caliciformi con aumento della produzione di secrezioni.

La rinite allergica è caratterizzata da mucosa pallida con una sfumatura cianotica e da un marcato edema dei turbinati nasali, con abbondante secrezione di muco trasparente. La rinite allergica è spesso associata alla rinosinusite poliposica cronica e, in questi casi, la rinoscopia rivela una mucosa alterata dalla poliposi o la presenza di polipi.

Nella rinite ipertrofica, si riscontra spesso un eccesso di tessuto osseo nel turbinato nasale inferiore, lungo tutta la sua lunghezza. Meno comuni sono le forme vascolari e fibrose, in cui si verifica una proliferazione di vasi sanguigni o tessuto connettivo all’interno dei turbinati nasali.

La rinite vasomotoria è caratterizzata morfologicamente dalla congestione dei vasi del tessuto cavernoso nei turbinati nasali, che assumono una colorazione bluastra-violacea, si ispessiscono, con rari restringimenti delle vie nasali e un aumento del numero di cellule caliciformi. Quando il sistema parasimpatico è alterato, si verifica un’iperproduzione di muco, mentre un’alterazione del sistema simpatico porta a edema e congestione nasale.

Nella rinite atrofica si riscontrano numerose croste nella cavità nasale, la mucosa è di colore rosa pallido, assottigliata, opaca, “simile a pergamena”, con scarsa secrezione sieromucosa. Con il progredire della malattia, i processi atrofici colpiscono il nervo olfattivo e i vasi sanguigni della mucosa.

L’ozena è caratterizzata dalle stesse alterazioni della rinite atrofica, ma con il progredire della malattia vengono distrutti i tessuti profondi, compresa la parte ossea dei turbinati nasali a causa dell’attività degli osteoclasti. I vasi sanguigni si obliterano e si cicatrizzano. Il numero di cellule caliciformi si riduce drasticamente, le ciglia sono assenti, con conseguente malfunzionamento della clearance mucociliare, e le vie nasali si allargano a causa della carenza di tessuto dei turbinati nasali. La distruzione dei tessuti contribuisce alla produzione di un odore sgradevole. La rinoscopia rivela una cavità nasale patologicamente ampia, con la parete posteriore del rinofaringe chiaramente visibile. La cavità nasale è ricoperta da croste grigio-verdi che formano i cosiddetti calchi.

Sintomi della rinite

La rinite acuta inizia con marcata difficoltà respiratoria, starnuti e bruciore al naso, corrispondenti al primo stadio. Si manifestano sintomi generali: mal di testa, aumento della temperatura corporea fino a livelli subfebbrili o febbrili. Nel passaggio allo stadio successivo, si verificano abbondanti secrezioni mucose che, a contatto con la cute nella zona del triangolo nasolabiale, ne provocano la macerazione, a causa della loro composizione chimica. La congestione nasale peggiora, compare lacrimazione e alcuni pazienti notano congestione anche nelle orecchie.

Nello stadio 3, la secrezione nasale assume un colore giallo-verde, diventa più densa e la congestione diminuisce. In qualsiasi stadio può manifestarsi dolore a livello delle proiezioni dei seni paranasali, dovuto allo sviluppo di un marcato edema della mucosa nei seni stessi e nei punti di sbocco nella cavità nasale.

La rinite infettiva cronica è una malattia a lenta progressione in cui i pazienti lamentano difficoltà nella respirazione nasale e secrezione mucosa o mucopurulenta costante con odore sgradevole. Talvolta è accompagnata da mal di testa o anosmia.

La rinite allergica è caratterizzata da abbondante secrezione sierosa al contatto con un allergene, starnuti, prurito nasale e congestione, e può includere anche segni di congiuntivite allergica con lacrimazione e prurito agli occhi. I suddetti disturbi si manifestano immediatamente al contatto con un allergene. Dal punto di vista clinico, la rinite allergica si suddivide in stagionale e perenne, persistente e intermittente, lieve e moderata-grave. La rinite stagionale si manifesta una o più volte all’anno ed è solitamente associata alla fioritura di determinate piante, mentre la rinite perenne è costante e più spesso associata ad allergeni domestici (acari della polvere, peli di animali domestici, ecc.). La rinite intermittente si manifesta fino a 4 giorni alla settimana o fino a 4 settimane all’anno, mentre la rinite persistente è caratterizzata dalla continuità dei sintomi.

La rinite lieve non è caratterizzata da disturbi del sonno o da una generale compromissione delle attività quotidiane, mentre la rinite moderata-grave, al contrario, causa un disagio significativo che sconvolge il normale ritmo di vita, influenzando negativamente il sonno e la capacità lavorativa. È importante sottolineare la stretta relazione tra rinite allergica e asma bronchiale, dovuta a un meccanismo patogenetico comune. La rinite allergica è considerata un fattore di rischio per lo sviluppo dell’asma bronchiale. È stato dimostrato che, in assenza di un trattamento adeguato delle manifestazioni allergiche a livello nasale, il decorso dell’asma bronchiale peggiora significativamente. Esiste anche una connessione tra questa patologia e l’atopia. Si manifesta più frequentemente durante l’infanzia.

La rinite ipertrofica è caratterizzata da una persistente e marcata difficoltà nella respirazione nasale, russamento e, meno frequentemente, anosmia.

La rinite vasomotoria è caratterizzata da manifestazioni cliniche intermittenti. Si osservano prurito nasale periodico, starnuti, congestione nasale e secrezione acquosa o mucosa, che spesso cola lungo la parete faringea posteriore. I pazienti segnalano la comparsa di disturbi in concomitanza con cambiamenti di temperatura o umidità dell’aria, posizione del corpo nello spazio (peggioramento marcato in posizione laterale), aumento della pressione sanguigna, odori forti, ecc. Di solito si manifesta in età adulta.

I pazienti con rinite atrofica lamentano secchezza e prurito nella cavità nasale, difficoltà respiratorie nonostante passaggi nasali patologicamente ampi, la cosiddetta “sindrome del naso vuoto”, e croste difficilmente staccabili, la cui rimozione non apporta alcun sollievo. In alcuni casi, possono verificarsi epistassi. Con il progredire del processo, i nervi olfattivi vengono colpiti e si sviluppa anosmia, può verificarsi una perforazione del setto nasale e possono manifestarsi epistassi. Poiché l’ozena è un sottotipo di rinite atrofica, tutti i disturbi sopra descritti ne saranno caratteristici. Una caratteristica distintiva è il persistente odore sgradevole proveniente dal naso, non percepito dai pazienti stessi. Di conseguenza, le persone intorno a loro tendono a evitare l’interazione, il che influisce sullo stato psicologico dei pazienti. Nel tentativo di rimuovere le croste, queste vengono rigettate come calchi e il sanguinamento è minimo. I sintomi generali includono mal di testa, debolezza marcata e affaticamento.

Diagnosi di rinite

Per diagnosticare la rinite acuta o cronica, nella maggior parte dei casi è sufficiente un esame generale (otorinolaringoscopia). Vengono valutate la natura dei disturbi, le condizioni della mucosa e la presenza di secrezioni, e viene raccolta un’anamnesi completa. In caso di decorso prolungato, mancanza di efficacia del trattamento e presenza di dolore a livello dei seni paranasali, si raccomanda una radiografia dei seni nasali.

Nel caso di rinite infettiva cronica, si esegue una coltura batteriologica delle secrezioni nasali per identificare l’agente patogeno e determinarne la sensibilità ai farmaci antibatterici.

Per la diagnosi di rinite allergica, vengono utilizzati diversi test a seconda delle attrezzature disponibili nella clinica. Il rinocitogramma con determinazione quantitativa degli eosinofili nel muco nasale ha perso oggi il suo valore a causa dell’incerta sensibilità, poiché l’assenza di eosinofili non significa assenza della malattia e la loro presenza può essere riscontrata anche in pazienti con rinite non allergica. Il metodo più comune consiste in vari test cutanei (scarificazione, prick test, ecc.) in cui l’allergene viene applicato sulla pelle o sotto di essa e la reazione nel punto di contatto viene registrata dopo un certo periodo di tempo. Lo standard di riferimento per la diagnosi di rinite allergica è la determinazione delle IgE specifiche per gli allergeni più comuni nel siero sanguigno.

Per diagnosticare la rinite ossea ipertrofica, si procede all’anemizzazione dei turbinati nasali. La diagnosi è valida con un test negativo.

La rinite vasomotoria e atrofica vengono diagnosticate dopo rinoscopia, raccolta dei sintomi e anamnesi.

Nel caso della rinite atrofica e dell’ozena, viene eseguito anche uno esame batteriologico delle secrezioni della cavità nasale. Viene eseguito un esame del sangue per determinare i livelli di emoglobina e di ferro nel siero. In presenza di perforazione, si esegue una biopsia del margine libero con esame patomorfologico. Se i sintomi peggiorano rapidamente, il paziente deve essere valutato per escludere una vasculite ANCA. La diagnosi di ozena è certa al 100% quando la Klebsiella ozaenae viene rilevata mediante esame microbiologico o esame del sangue con test immunologici e rilevamento di anticorpi.

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Trattamento

Il trattamento della rinite acuta è sintomatico. Vengono prescritti decongestionanti nasali (fenilefrina, xilometazolina, ossimetazolina), che riducono l’edema e la secrezione mucosa; successivamente si raccomanda di effettuare una pulizia nasale con soluzioni saline o acqua di mare per rimuovere il contenuto patologico dalla cavità nasale. In presenza di sintomi generali accentuati, è possibile utilizzare FANS (paracetamolo, ibuprofene).

Per il trattamento della rinite infettiva cronica, è necessario prescrivere una terapia antibiotica locale o sistemica, tenendo conto della sensibilità del paziente. Si prescrive inoltre di effettuare lavaggi nasali regolari con soluzioni saline o acqua di mare.

Nel trattamento della rinite allergica, la cosa più importante è l’eliminazione del fattore scatenante (allergene). A seconda della gravità del decorso, vengono prescritte combinazioni di diversi farmaci. Come terapia, si utilizzano decongestionanti intranasali per un breve periodo di tempo, non superiore a 7-10 giorni. È necessaria la prescrizione di antistaminici per uso locale o sistemico. In caso di sintomi gravi, si raccomanda l’uso prolungato di glucocorticosteroidi per via intranasale (almeno 1 mese) o di farmaci antileucotrieni per via sistemica. La maggior parte dei pazienti raggiunge una remissione duratura con l’immunoterapia specifica per gli allergeni, che è un metodo eziotropico (ovvero, combatte la causa della malattia piuttosto che i suoi sintomi). L’essenza del trattamento consiste nell’introduzione a lungo termine di allergeni nell’organismo del paziente in quantità minime (per via sublinguale o sottocutanea). Ciò determina lo sviluppo di “immunità” ai successivi contatti con l’allergene, riducendo al minimo le reazioni indesiderate.

Il trattamento della rinite ossea ipertrofica è chirurgico. Consiste nell’eseguire una conchectomia parziale, in cui il tessuto osseo in eccesso viene rimosso delicatamente preservando i punti di riferimento anatomici e i tessuti molli dei turbinati nasali.

Per la terapia della rinite vasomotoria si utilizzano antistaminici ad azione locale o sistemica, preparati ormonali topici per un ciclo di un mese e si raccomanda l’idratazione regolare della mucosa con soluzioni isotoniche. In assenza di efficacia della terapia conservativa, si ricorre all’intervento chirurgico mediante l’utilizzo di diversi dispositivi (coagulazione laser/vasotomia sottomucosa/distruzione a radiofrequenza o ultrasuoni, ecc.), durante il quale i turbinati nasali vengono parzialmente danneggiati dall’interno e successivamente cicatrizzati, riducendosi di dimensioni, mentre la mucosa rimane intatta e continua a svolgere la sua funzione.

Nel caso di rinite atrofica, il trattamento mira a idratare la mucosa. A tale scopo si utilizzano spray a base di soluzioni isotoniche, acqua di mare con aggiunta di dexpantenolo o acido ialuronico. In assenza di controindicazioni, si prescrive la lubrificazione della mucosa con soluzioni iodate per irritare e stimolare le cellule caliciformi e aumentare la produzione di secrezione mucosa. Si osserva un buon effetto nel trattamento della mucosa con soluzioni oleose contenenti vitamine A, D ed E, come l’olio di olivello spinoso, di pesca o di sesamo, ma queste devono essere utilizzate in quantità limitate poiché compromettono la funzione dell’epitelio ciliato. Se vengono rilevati microrganismi patogeni, viene prescritta una terapia antibatterica topica.

Per il trattamento dell’ozena è necessaria una terapia antibiotica sistemica (preferibilmente parenterale), basata sui risultati dell’antibiogramma. A livello locale, come nel caso della rinite atrofica, si raccomanda di effettuare lavaggi nasali regolari con soluzione salina o acqua di mare con preparati a base di iodio, unitamente all’idratazione con soluzioni oleose. Per ottenere un effetto terapeutico, dopo aver ammorbidito le croste, queste devono essere rimosse regolarmente e la cavità nasale irrigata con preparati antibatterici locali.