Placenta previa: classificazione, diagnosi, rischi e gestione della gravidanza

La placenta previa è una condizione in cui la placenta s’impianta nel segmento inferiore dell’utero con irrorazione scarsa e copre l’orifizio cervicale interno. Questa condizione si sviluppa in una percentuale che varia dallo 0,3% al 2% dei casi di gravidanza nel terzo trimestre. Nelle fasi iniziali più precoci, tale condizione viene definita come presentazione di chorion, ovvero una membrana embrionale dalla quale successivamente (fino a 16 settimane) si formerà la placenta. Tuttavia, nelle fasi iniziali, tale condizione non è considerata patologica.

Eziologia

Non è stata stabilita la causa fondamentale dello sviluppo di placenta previa. Tuttavia, il suo sviluppo è correlato a lesioni dell’endometrio causate da vari fattori eziologici.

Sono stati individuati i seguenti fattori di rischio che aumentano la probabilità di sviluppare la placenta previa:

• età della madre superiore ai 35 anni;
• gravidanza multipla;
• interruzione della gravidanza nell’anamnesi;
• interventi chirurgici nella cavità uterina (curettage e altri);
• leiomioma uterino gigante;
• utilizzo delle tecniche di fecondazione extracorporea;
• interventi chirurgici all’utero nell’anamnesi;
• placenta previa nell’anamnesi;
• Fumo;
• razza (rimane un fattore di rischio controverso: alcuni studi mostrano che il rischio aumenta nelle donne di origine asiatica e africana).

Per impiantarsi, la placenta ha bisogno di un ambiente con una buona irrorazione sanguigna. Le cellule del trofoblasto, che costituiscono lo strato esterno della blastocisti, si sviluppano per dare origine alla placenta e alla membrana fetale. Il trofoblasto si attacca alla decidua dell’utero. L’azione delle patologie che sono fattori di rischio esercita un effetto negativo sullo sviluppo dei vasi placentari, compromettendo il flusso sanguigno placentare e provocando lo sviluppo di anomalie della placenta.

Classificazione della placenta previa

Secondo la classificazione, la placenta previa viene diagnosticata quando il bordo placentare si trova a una distanza inferiore a 20 mm dall’orifizio interno. Si distingue la placenta previa centrale (o totale), che copre il canale cervicale, e la placenta previa laterale (o parziale), in cui l’asse del canale cervicale viene coperta solo per due terzi – Modelli 3D:

Placenta previa totale (centrale): vista laterale (sinistra), vista inferiore (destra)

Placenta previa parziale (laterale)

Esiste anche una condizione che si chiama placenta bassa. In questo caso, il bordo della placenta si trova a distanza di 20-35 mm dalla cervice.

Tipi di placenta previa

Sintomo di placenta previa

Un sanguinamento vaginale indolore in qualsiasi momento della gravidanza è una manifestazione tipica della placenta previa. Un sanguinamento indolore può manifestarsi anche dopo un rapporto sessuale, un esame vaginale o, a volte, senza una causa apparente.

Diagnosi di placenta previa

• All’esame speculare, è possibile visualizzare la placenta, in caso di collo dell’utero allargato. È importante notare che l’esame vaginale e speculare viene eseguito esclusivamente nelle condizioni della sala operatoria.
• Una sonografia effettuata in fase di screening della gravidanza permette di individuare la placenta previa. È necessario eseguire sia un’ecografia transaddominale che transvaginale. È stato dimostrato che l’ecografia transvaginale è una tecnica sicura e più accurata per la diagnosi di placenta previa. La diagnosi viene effettuata nel periodo che va dalla 28ª alla 32ª settimana di gravidanza, misurando con precisione la distanza tra il bordo placentare e il canale cervicale. Tuttavia, l’esecuzione dell’ecografia transvaginale richiede cautela, in quanto può causare sanguinamenti.

È importante sottolineare che la maggior parte delle placente identificate come basse nelle fasi iniziali della gravidanza non si visualizza alla fine della gravidanza. La placenta di per sé non si sposta, ma cresce verso un’irrorazione elevata sullo sfondo dell’utero. La sua posizione cambia in seguito allo sviluppo del segmento uterino inferiore.

Una placentazione anomala nel segmento uterino inferiore, con scarsa vascolarizzazione, provoca una crescita compensatoria della placenta e un aumento della superficie della sua faccia, in risposta alla riduzione della perfusione placentare, causando cambiamenti istopatologici, come la necrosi coagulante dei villi coriali e il deposito di fibrina nello spazio interlobulare. I cambiamenti morfologici della placenta previa possono svolgere un ruolo importante nel garantire una perfusione adeguata, prevenendo così gli esiti neonatali sfavorevoli.

Una diagnosi differenziale si esegue nell’intervallo tra le condizioni che causano il sanguinamento vaginale in qualsiasi momento della gravidanza. Nel primo e secondo trimestre, tale condizione può provocare:

• ematoma subcoriale;
• rischio di interruzione della gravidanza;
• gravidanza extrauterina;
• tumore cervicale;

Il sanguinamento vaginale nel terzo trimestre è generalmente causato dal rischio di parto prematuro, ma nell’1% dei casi è dovuto al distacco prematuro della placenta con posizione normale e, più raramente, alla vasa previa.

È importante sottolineare che le donne con placenta previa o placenta bassa hanno un rischio maggiore di parto prematuro durante la gravidanza. Le donne incinte con placenta previa hanno un rischio maggiore di parto prematuro rispetto a quelle con placenta bassa.

La somministrazione di progesterone, il posizionamento di un pessario cervicale e/o il cerchiaggio cervicale possono rappresentare interventi potenzialmente efficaci per la prevenzione; tuttavia, mancano evidenze sistematiche sulla sicurezza e sull’efficacia di tali approcci.

Il distacco prematuro della placenta normalmente posizionata si manifesta con un sanguinamento vaginale accompagnato da forti dolori.

La vasa previa si caratterizza per l’attacco anomalo dei vasi ombelicali alle membrane. Si osserva in una gravidanza su 5.000. L’integrità dei vasi può essere compromessa se le membrane si rompono spontaneamente o a seguito di un’induzione.

Complicanze della placenta previa

La placenta increta è una complicanza della placenta previa e questa patologia viene esclusa durante un’ecografia. Nella maggior parte dei casi, a causa del sanguinamento abbondante, è necessario ricorrere a un’isterectomia. Tuttavia, è possibile preservare l’utero mediante un intervento chirurgico di alta tecnologia programmato o applicando una tecnica di distacco rimandato della placenta, fino a quando non si verifica la devascolarizzazione del letto placentare, al fine di asportare il tessuto placentare residuo con il minimo rischio possibile. In caso di sospetta placenta increta, è necessaria la risonanza magnetica (RM).

Le tecniche diagnostiche che presentano un valore storico includono la visualizzazione radioisotopica e l’arteriografia.

Trattamento

• Terapia tocolitica: è possibile in caso di sanguinamento al termine di una gravidanza inferiore a 36 settimane, a condizione che il sanguinamento non sia abbondante. Inoltre, vengono somministrati farmaci per prevenire lo sviluppo della sindrome da distress respiratorio del neonato e per la protezione neuroprotettiva.
• Terapia emostatica: emostatici, emoderivati, sostituti del plasma e inibitori della fibrinolisi sono impiegati per il controllo dell’emorragia.
• Misure comportamentali: alla paziente è raccomandato il riposo a letto, la riduzione dell’attività fisica e l’astensione dai rapporti sessuali.
• Gestione dell’anemia : il sanguinamento ripetuto provoca il rischio di anemia, il che necessità anche una correzione medicamentosa in forma dei preparati di ferro.
• Preparazione trasfusionale: durante il ricovero della paziente è necessario garantire la disponibilità del gruppo sanguigno compatibile e degli emocomponenti, affinché possano essere prontamente utilizzati in caso di necessità.

Parto: caratteristiche del taglio cesareo

La tecnica di parto principale è il taglio cesareo programmato alla 37a settimana. Tuttavia, in alcune pazienti possono insorgere complicanze che richiedono un taglio cesareo urgente nel periodo gestazionale più precoce. Di solito, questo è dovuto a un sanguinamento abbondante oltre ai 250 ml.

Durante il taglio cesareo si raccomanda di eseguire un taglio verticale della cute per un accesso ottimale. Nei casi in cui la placenta si trova nel segmento inferiore dell’utero o se il segmento inferiore dell’utero non si è formato completamente, è necessario eseguire un taglio verticale dell’utero. Dopo il parto, la placenta deve staccarsi spontaneamente; è assolutamente vietato staccarla manualmente. Le donne vengono informate sulla possibilità di embolizzazione delle arterie uterine o di isterectomia. Si consiglia l’analgesia neuroassiale e, solo in caso di urgenza, l’anestesia generale.

Parto naturale

Le pazienti con diagnosi di placenta bassa possono essere candidate al parto per via vaginale, a condizione che la gravidanza abbia raggiunto il termine e che l’amniotomia venga eseguita precocemente. Tuttavia, presentano un rischio maggiore di emorragia nel periodo post-partum e il parto può rendere necessario il ricorso al taglio cesareo o ad altri interventi ostetrici. Va sottolineato che non esistono evidenze a sostegno dei benefici dell’impiego del metotrexato.

Prognosi per il feto

Il numero di casi di mortalità e morbilità neonatale in seguito allo sviluppo della placenta previa è aumentato di 3-4 volte, e ciò è legato al parto prematuro.

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Prognosi per la madre

Quando la placenta si localizza sulla parete anteriore dell’utero, aumenta il rischio di sviluppare un’emorragia abbondante che, a sua volta, aumenta il rischio di dover ricorrere a un’isterectomia. Questo gruppo di pazienti ha un rischio maggiore di sviluppare le seguenti complicanze:

• trasfusione ematica;
• lesione degli organi adiacenti;
• setticemia;
• misure di rianimazione;
• sviluppo della placenta previa nella futura gravidanza;
• Morte.