Posizioni fetali nel grembo: tipi, diagnosi, rischi e tecniche di gestione del parto

La posizione fetale è definita come la relazione tra l’asse del corpo fetale e l’asse longitudinale dell’utero. La posizione fetale è definita come una delle seguenti:

• Longitudinale: quando gli assi sono paralleli (ottimale);
• Trasversale: quando è posizionata perpendicolarmente (patologica);
• Obliqua: quando forma un angolo acuto con l’asse uterino (patologica).

La presentazione fetale ottimale è la presentazione occipitale anteriore con testa ben flessa rivolta anteriormente, in cui il corpo fetale è allineato longitudinalmente con l’asse uterino.

Posizione fetale trasversale

La posizione trasversale si diagnostica quando il feto è posizionato perpendicolarmente all’asse longitudinale dell’utero. Esistono due configurazioni:

• La curvatura della colonna vertebrale fetale è orientata verso il basso (nota anche come dorsoinferiore), con la spalla fetale vicina alla cervice;
• La curvatura della colonna vertebrale fetale è orientata verso l’alto (nota come dorsosuperiore); le parti più piccole del feto e il cordone ombelicale sono vicini alla cervice.

Posizione fetale obliqua

Nella posizione obliqua, il corpo fetale e l’asse uterino formano un angolo acuto, con l’estremità pelvica o cefalica al di sotto della cresta iliaca. Alla palpazione e utilizzando le manovre di Leopold, la parte presentata del feto non è percepibile al di sopra della sinfisi. L’auscultazione del battito cardiaco fetale viene condotta intorno alla zona ombelicale. La posizione fetale obliqua è altamente instabile e spesso passa a una posizione longitudinale o trasversale durante il parto.

Nelle posizioni trasversali e oblique, la prima posizione è determinata se la testa fetale è a sinistra mentre la seconda se è a destra. La vista anteriore è determinata quando la schiena è rivolta verso la parete uterina anteriore, mentre quella posteriore quando la schiena è rivolta verso la parete posteriore.

Incidenza

Le posizioni fetali trasversali e oblique durante il parto sono diagnosticate in circa 1 caso ogni 300. Il posizionamento fetale scorretto è solitamente identificato nelle prime fasi della gravidanza. È importante notare che la posizione fetale trasversale è instabile: secondo la letteratura, l’85% dei casi diagnosticati tra la 24ª e la 28ª settimana evolve verso una posizione longitudinale entro il termine della gravidanza.

Patogenesi e fattori di rischio

All’inizio della gravidanza, quando il volume del liquido amniotico è elevato rispetto alla massa fetale, il feto non è limitato dalle dimensioni della cavità uterina e spesso assume una posizione scorretta. Con il progredire della gravidanza, il volume del liquido amniotico diminuisce rispetto alle dimensioni del feto, che spesso assume una posizione longitudinale parallela all’asse del corpo uterino lungo la linea di gravità.

Il parto prematuro è il fattore di rischio più comune per la posizione fetale trasversale durante il parto. Altri fattori di rischio includono gravidanza multipla, placenta previa, bacino anatomicamente stretto, anomalie o tumori uterini, polidramnios e anomalie fetali. Il sito di impianto della placenta, le deformità anatomiche dell’utero e l’allungamento uterino alterano lo spazio della cavità uterina e possono influenzare il posizionamento fetale.

Diagnosi

Alla prima visita, si nota la configurazione anomala dell’addome con aumento delle dimensioni trasversali dell’utero e della circonferenza addominale.

La diagnosi può essere stabilita clinicamente tramite palpazione addominale utilizzando le manovre di Leopold. Non è possibile palpare la testa fetale sopra la sinfisi. Un’ulteriore palpazione rivela la presenza della testa fetale lungo il margine uterino destro o sinistro. Determinare se i glutei del feto siano rivolti verso l’alto o verso il basso è più difficile, soprattutto nei pazienti obesi. La sensibilità della palpazione addominale per rilevare un posizionamento anomalo del feto tra la 35ª e la 37ª settimana di gestazione è pari a circa il 70%.

Ecografia

L’esame ecografico viene utilizzato per confermare la diagnosi e determinare l’esatta posizione e presentazione del feto.

In caso di posizione fetale anomala, è necessario condurre un esame approfondito dell’utero e dell’anatomia fetale per individuare eventuali anomalie o condizioni associate a questa posizione instabile. In primo luogo, deve essere esclusa la placenta previa. È importante notare che se si sospetta una situazione trasversa del feto in base alla palpazione e non è possibile eseguire un’ecografia, si raccomanda di evitare l’esplorazione vaginale digitale (o il tocco vaginale).

Complicazioni

Nonostante la significativa riduzione della morbilità e della mortalità associate alla posizione fetale trasversale grazie alle moderne cure perinatali, questa categoria di donne in gravidanza presenta ancora un rischio maggiore di morbilità materna e perinatale rispetto alle donne con posizione fetale longitudinale.

Le complicanze dipendono in gran parte dall’accessibilità e dalla qualità dei servizi sanitari nel Paese. Ad esempio, nei Paesi sviluppati con accesso illimitato all’ecografia e cure qualificate, le principali complicanze sono le seguenti:

• Placenta previa;
• Prolasso del cordone ombelicale;
• Trauma fetale;
• Malformazioni fetali;
• Parto prematuro.

Nei Paesi con risorse limitate, la morbilità e la mortalità materna e perinatale rimangono elevate laddove non sono disponibili ecografie, tagli cesarei d’urgenza e terapia intensiva neonatale. La rottura dell’utero da travaglio prolungato in posizione fetale trasversale è la principale causa di mortalità materna e perinatale.

Durante il travaglio, la posizione fetale trasversale può portare a:

• Prolasso delle parti fetali;
• Prolasso del cordone ombelicale;
• Sviluppo di posizione fetale trasversale avanzata.

A causa dell’aumento della forza contrattile dell’utero, si forma una posizione fetale trasversale avanzata, durante la quale il feto perde mobilità, il braccio o il cordone ombelicale possono prolassare e, nei casi più gravi, si verifica un incuneamento della spalla.

Gestione del travaglio

La posizione obliqua spesso evolve in posizione trasversale e una posizione fetale trasversale è un’indicazione per il parto con taglio cesareo. La modalità di parto dipende anche dalle circostanze cliniche al momento della diagnosi. Fattori importanti da considerare includono:

• Posizione della placenta e del cordone ombelicale;
• Età gestazionale e vitalità fetale;
• Inizio del travaglio o rottura delle membrane;
• Gravidanze multiple.

Versione ostetrica esterna per posizione fetale trasversale

Quando viene diagnosticata una posizione fetale trasversale prima dell’inizio del travaglio e non vi sono controindicazioni al parto vaginale, è opportuno tentare una versione cefalica esterna tra la 37ª e la 37,6ª settimana di gravidanza.

Poiché il volume del liquido amniotico è maggiore durante questo periodo e il tono uterino e il peso fetale sono inferiori rispetto alle fasi successive, eseguire la procedura tra la 37ª e la 37,6ª settimana aumenta le probabilità di successo.

Le opinioni degli esperti divergono sull’impatto del peso materno, della posizione della placenta e del volume del liquido amniotico sul successo della procedura. La maggior parte dei medici ritiene che una maternità ripetuta, un peso normale, una placenta posteriore e un liquido amniotico sufficiente aumentino le possibilità di successo della versione. Inoltre, se durante il tentativo dovessero insorgere complicazioni, la procedura potrebbe essere conclusa con un taglio cesareo d’urgenza. Se il primo tentativo fallisce, la procedura viene ripetuta alla 38ª-39ª settimana di gravidanza.

Un approccio alternativo prevede l’esecuzione di una versione ostetrica esterna alla 39ª settimana, seguita da amniotomia e induzione del travaglio. La logica alla base dell’induzione del travaglio è che la posizione trasversale è estremamente instabile e può invertirsi spontaneamente dopo la versione, a differenza della presentazione podalica, in cui l’inversione è rara.

Rischi associati alla procedura

La complicanza più comune è una diminuzione temporanea della frequenza cardiaca fetale (fino al 40% dei casi). Questa condizione può persistere per diversi minuti dopo la procedura e non è associata a effetti avversi sul feto. Complicanze rare includono fratture ossee fetali, rottura prematura delle membrane, distacco della placenta (se la placenta è normalmente posizionata), emorragia e lacerazione uterina. Attualmente non esistono studi sufficienti per dimostrare se il rischio complessivo di mortalità perinatale aumenti in seguito alla versione cefalica esterna (VCE). La revisione Cochrane del 2015 ha stabilito che il rischio di morte perinatale tra le pazienti sottoposte a versione cefalica esterna è pari a 2 casi su 644, rispetto ai 6 casi su 661 del gruppo che non è stato sottoposto a tale manipolazione.

Metodologia procedurale

Prima della procedura, viene eseguita un’ecografia per determinare la posizione del feto, il peso e il volume del liquido amniotico, nonché per escludere la placenta previa e anomalie fetali. Prima della manipolazione è necessario eseguire un “non-stress test” (in alternativa, un profilo biofisico). La procedura viene eseguita in una sala operatoria completamente attrezzata, con la presenza obbligatoria di anestesisti/intensivisti. Non sono raccomandate la tocolisi di routine e l’uso sistematico dell’anestesia spinale o epidurale.

La versione cefalica esterna consiste nel muovere delicatamente l’estremità cefalica del feto verso il bacino della donna, spostando contemporaneamente l’estremità pelvica verso il fondo uterino. Non esiste un consenso sul numero di tentativi di versione cefalica esterna che possono essere eseguiti. Dopo un tentativo, indipendentemente dal suo esito, è necessario ripetere un “non-stress test” (profilo biofisico, se necessario). Inoltre, alle donne con fattore Rh negativo deve essere somministrata l’immunoglobulina anti-D (o immunoglobulina Rh).

Gestionein diverse situazioni cliniche

Parto prematuro

Il travaglio prematuro in posizione fetale trasversale richiede un taglio cesareo.

Rottura prematura delle membrane

Se l’età gestazionale supera le 34 settimane, il parto deve essere eseguito mediante taglio cesareo. Se l’età gestazionale è inferiore a 34 settimane, si raccomanda di adottare una strategia di attesa vigile, che include misure preventive per la sindrome da distress respiratorio fetale. È importante notare che l’attesa vigile è possibile solo in assenza di infezione, sanguinamento o attività di travaglio.

Posizione trasversale del secondo feto dopo la nascita del primo feto

Dopo il parto del primo feto, il secondo può assumere una posizione trasversale, indipendentemente dalla sua posizione intrauterina iniziale.

In tali casi, può essere eseguita una versione interna sotto anestesia. Questa procedura viene eseguita immediatamente dopo il parto del primo feto, quando la cervice è completamente dilatata e le membrane restano intatte. La procedura deve essere eseguita solo da un medico esperto, poiché nei casi complessi esiste il rischio di trauma fetale. La rotazione ostetrica esterna è un approccio alternativo più facile da eseguire. Indipendentemente dalla procedura, è obbligatorio l’uso dell’ecografia per monitorare lo stato del feto.

Nessuno studio presente in letteratura fornisce dati comparativi di alta qualità che dimostrino i meriti relativi delle versioni interne rispetto a quelle esterne. È cruciale sottolineare che un medico deve agire in base al proprio livello di formazione ed esperienza.

Morte prenatale

In caso di morte fetale prenatale con posizione trasversale, è necessario eseguire la VCE indipendentemente dall’integrità della membrana, seguita dall’induzione del travaglio.

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Specifiche del taglio cesareo

Nei pazienti con un segmento uterino inferiore ben sviluppato, viene eseguita un’isterotomia trasversale bassa. Alcuni esperti raccomandano un’incisione uterina verticale, che è anche un approccio ragionevole se il segmento uterino inferiore è sottosviluppato. Tuttavia, l’isterotomia verticale, anche se limitata al segmento inferiore, è meno auspicabile perché l’esecuzione di un’incisione verticale aumenta il rischio di rottura uterina nelle gravidanze successive. Prima dell’intervento chirurgico, si raccomanda di eseguire una versione cefalica esterna per facilitare l’estrazione. La parte fetale che diventerà quella di presentazione è rivolta verso l’ingresso del bacino della donna, mentre l’estremità opposta è rivolta nella direzione opposta. Il feto può essere ruotato in posizione cefalica o podalica; tuttavia, la maggior parte dei medici preferisce la posizione podalica perché tecnicamente più facile da eseguire. Una volta completata la versione, un assistente medico tiene il feto in posizione longitudinale per impedire che ritorni nella posizione originale. Una volta eseguita l’isterotomia, il feto viene estratto.