Vaginite atrofica: eziologia, sintomi, diagnosi e trattamento

La vaginite atrofica è una complicazione della sindrome genitourinaria della menopausa, un insieme di sintomi e segni associati alla riduzione dei livelli degli steroidi sessuali, che determina alterazioni atrofiche delle grandi e piccole labbra, del clitoride, del vestibolo vaginale, della vagina, dell’uretra e della vescica.

Eziologia e patogenesi

La riduzione dei livelli di ormoni sessuali, in particolare degli estrogeni, provoca alterazioni atrofiche della mucosa vaginale e una diminuzione del deposito di glicogeno nell’epitelio vaginale. Il glicogeno viene metabolizzato dal microbiota vaginale residente per produrre acidi organici, essenziali per la difesa delle vie genitali. Come risultato di tale condizione, si osserva una diminuzione della concentrazione di Lactobacillus e un conseguente aumento del pH vaginale, che favorisce la proliferazione di batteri patogeni e lo sviluppo della vaginite.

Gli androgeni (deidroepiandrosterone, androstenedione e testosterone) svolgono un ruolo cruciale nel metabolismo della mucosa vaginale, in quanto sono responsabili della biosintesi degli estrogeni. Nelle donne sane in premenopausa, la produzione di androgeni è significativamente superiore a quella di estrogeni. I recettori per gli androgeni sono ampiamente distribuiti lungo l’intero tratto genitourinario. Le proteine androgeno-correlate esercitano un effetto trofico su vari tessuti dell’apparato genitourinario (vestibolo vaginale, clitoride, uretra, vagina, vescica e muscoli e legamenti del pavimento pelvico). Oltre alla cessazione della produzione di estrogeni durante la menopausa, anche la riduzione dei livelli di androgeni correlata all’età può contribuire allo sviluppo dei segni e dei sintomi della sindrome genitourinaria.

Quadro clinico

Le pazienti riportano sintomi quali secchezza, bruciore e irritazione vaginale, nonché disfunzioni sessuali, quali l’assenza delle secrezioni vaginali, la diminuzione della lubrificazione, il disagio e il dolore durante i rapporti sessuali o il sanguinamento vaginale associato all’attività sessuale. È inoltre possibile che si manifestino sintomi urinari, quali la disuria e le infezioni ricorrenti delle vie urinarie. È fondamentale evidenziare che, nelle donne in postmenopausa, tali sintomi possono influire in modo negativo sull’interesse sessuale, l’intimità e la relazione di coppia, nonché sull’umore e sull’autostima.

Diagnosi della vaginite atrofica

Durante l’esame con lo speculum, si osservano l’assottigliamento e l’appiattimento della mucosa vaginale, l’iperemia, l’assenza di secrezioni vaginali e la presenza di petecchie o lesioni ulcerative localizzate.

L’indice di maturazione vaginale (Vaginal Maturation Index, VMI) rappresenta il rapporto percentuale tra le cellule superficiali, intermedie e parabasali dell’epitelio vaginale. La riduzione dei livelli di estrogeni è associata a un aumento della quota di cellule parabasali e a una conseguente diminuzione del VMI.

All’esame istologico si osserva una riduzione delle cellule epiteliali squamose superficiali e un aumento delle cellule parabasali. Inoltre, lo stato di ipoestrogenismo determina una perdita di collagene, fibre elastiche di vasi sanguigni, con conseguente riduzione dell’elasticità e della vascolarizzazione dei tessuti. La diminuzione della vascolarizzazione, dovuta ai bassi livelli di estrogeni, provoca l’assottigliamento della mucosa vaginale e la riduzione delle secrezioni vaginali.

Trattamento della vaginite atrofica

Terapia vaginale

La terapia vaginale rappresenta il trattamento farmacologico di prima linea raccomandato dalla Società Internazionale della Menopausa. Si consiglia di iniziare il trattamento con la dose e la frequenza di somministrazione più basse in grado di controllare efficacemente i sintomi della paziente.

Il trattamento di scelta è rappresentato dagli estrogeni vaginali. Questa terapia è indicata per le donne che presentano esclusivamente sintomi vaginali, in quanto i farmaci di questo gruppo contengono dosi di estrogeni inferiori rispetto alla terapia ormonale sistemica. In genere, l’aggiunta di un progestinico non è indicata durante la terapia vaginale.

Il monitoraggio dell’endometrio non è generalmente richiesto, salvo in caso di sanguinamento postmenopausale che richiede una valutazione diagnostica.

La terapia vaginale aumenta la concentrazione di estrogeni nell’epitelio vaginale e nell’urotelio, riducendo le alterazioni atrofiche e minimizzando l’esposizione sistemica agli estrogeni.

Una revisione Cochrane non ha evidenziato differenze significative nella percentuale di donne che hanno riportato un miglioramento dei sintomi tra le diverse formulazioni di estrogeni vaginali: anello estrogenico vs crema estrogenica, anello estrogenico vs compresse estrogeniche e compresse estrogeniche vs crema estrogenica.

L’estrioloè un estrogeno naturale. È stato dimostrato che un gel vaginale a basso dosaggio di estriolo (0,005 %) aumenta significativamente l’indice di maturazione dell’epitelio vaginale e riduce il pH vaginale rispetto al gruppo di controllo nelle donne in postmenopausa.

Terapia sistemica

1. La monoterapia con estrogeni trova indicazione nelle pazienti sottoposte a isterectomia.
2. La terapia sistemica con estrogeni associati a un progestinico per via orale è raccomandata per le donne con utero integro.
3. Il farmaco sintetico equivalente dell’deidroepiandrosterone endogeno è approvato per il trattamento della dispareunia moderata o severa. Il farmaco viene somministrato per via intravaginale una volta al giorno. L’uso di questo trattamento è associato a un miglioramento significativo del pH vaginale e dei sintomi vaginali. È importante sottolineare che i livelli sierici di estradiolo e testosterone non subiscono variazioni significative. All’esame visivo, si osserva un miglioramento delle secrezioni vaginali, del colore, dello spessore e dell’integrità dell’epitelio vaginale. La sicurezza dell’effetto della forma intravaginale del farmaco sull’endometrio è stata dimostrata negli studi a breve e a lungo termine. Tra gli effetti indesiderati più comuni si riscontrano secrezioni vaginali anomale e risultati anomali del Pap test.
4. Un modulatore selettivo dei recettori degli estrogeni per via orale è approvato per il trattamento della dispareunia e della secchezza vaginale. Gli studi preclinici hanno dimostrato che questo farmaco può esercitare un effetto estrogenico favorevole sulle ossa e un effetto antiestrogenico sul tessuto mammario. Tuttavia, non è approvato per la prevenzione dell’osteoporosi né per il trattamento del carcinoma mammario. Una meta-analisi di studi randomizzati ha dimostrato che il farmaco è ben tollerato e presenta un profilo di sicurezza favorevole.

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Trattamenti sintomatici

1. Lubrificanti. Le donne che non desiderano utilizzare estrogeni vaginali possono ricorrere a lubrificanti e idratanti vaginali non ormonali. Questa terapia è indicata per il sollievo a breve termine della secchezza vaginale e della dispareunia. I lubrificanti a base d’acqua, di silicone, di oli minerali o vegetali vengono applicati sulla vagina e sulla vulva prima dell’atto sessuale.
2. Acido ialuronico. La formulazione vaginale di acido ialuronico è disponibile sotto forma di gel incolore contenente un derivato dell’acido ialuronico in grado di trattenere le molecole d’acqua nei tessuti. Ciò contribuisce ad alleviare la secchezza vaginale senza irritare la mucosa.
3. Fisioterapia e dilatatori vaginali. Le donne affette da vaginite atrofica associata a stenosi vaginale possono ricorrere a una tecnica di dilatazione progressiva delicata, che prevede l’uso di dilatatori vaginali lubrificati di varie dimensioni. Si consiglia, inoltre, di eseguire esercizi mirati al rinforzo e al rilassamento della muscolatura pelvica.
4. Laserterapia. La terapia può essere eseguita con laser frazionato a CO₂ o laser Er:YAG. Alcuni piccoli studi hanno dimostrato che il trattamento con laser frazionato a CO₂ può favorire il ripristino delle caratteristiche dell’epitelio vaginale simili a quelle dell’età premenopausale e aumentare la presenza di Lactobacillus. Tuttavia, gli opinion leader del settore non approvano l’uso della laserterapia frazionata a CO₂ e non la raccomandano per il trattamento della sindrome genitourinaria, in assenza di studi controllati a lungo termine.