Атрофический вагинит: этиология, симптомы, диагностика, лечение

Атрофический вагинит является осложнением генитоуринарного синдрома менопаузы — это совокупность симптомов и признаков, связанных с уменьшением половых стероидов, что приводит к атрофическим изменениям половых губ, клитора, преддверия влагалища, влагалища, уретры и мочевого пузыря.

Этиопатогенез 

Снижение уровня половых стероидов, в частности эстрогена, приводит к атрофическим изменениям слизистой влагалища и снижению отложения гликогена в вагинальном эпителии, который метаболизируется местными бактериальными сообществами для производства органических кислот, необходимых для защиты половых путей. В результате снижается концентрация Lactobacillus и, как следствие, повышается уровень рН, что стимулирует рост патогенных бактерий, приводящих к вагиниту. 

Важную роль в метаболизме слизистой влагалища играют андрогены (т.е. дегидроэпиандростерон, андростендион и тестостерон), которые необходимы для биосинтеза эстрогенов. У здоровых женщин в пременопаузе выработка андрогенов значительно выше, чем эстрогенов. Андрогенные рецепторы широко распространены во всем мочеполовом тракте. Андроген-зависимые белковые продукты оказывают трофическое воздействие на различные ткани мочеполовых органов (преддверие влагалища, клитор, уретра, влагалище, мочевой пузырь, мышцы/связки тазового дна). В дополнение к прекращению производства эстрогена во время менопаузы, снижение количества андрогенов с возрастом может быть фактором, способствующим развитию признаков и симптомов генитоуринарного синдрома.

Клиническая картина

Пациенток беспокоит сухость половых органов, жжение и раздражение. Сексуальные симптомы, такие как отсутствие выделений, снижении любрикации, дискомфорт, боль во время половых актов или вагинальное кровотечение, связанное с сексуальной активностью. А также симптомы нарушения мочеиспускания, дизурия и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Стоит сказать, что данные симптомы в постменопаузе негативно влияют на сексуальный интерес, близость и отношения с партнером, настроение и самооценку.

Диагностика атрофического вагинита

При осмотре в зеркалах визуализируется истончение и сглаживание слизистой влагалища, гиперемия, отсутствие выделений, наличие локальных петехий или язвенных поражений. 

Индекс вагинального созревания (ВМИ) — это пропорциональная взаимосвязь между поверхностными, промежуточными и парабазальными клетками вагинальной ткани. Снижение эстрогена связано с увеличением парабазальных клеток, что приводит к снижению индекса ВМИ. 

При гистологическом исследовании диагностируется уменьшение поверхностных плоских клеток и увеличение парабазальных клеток. Гипоэстрогенное состояние приводит к потере коллагена, эластиновых волокон и кровеносных сосудов. Эти изменения приводят к снижению эластичности и васкуляризации. Снижение васкуляризациии в ответ на низкий уровень эстрогена приводит к истончению слизистой оболочки влагалища и уменьшению выделений.

Лечение атрофического вагинита

Вагинальная терапия

Вагинальная терапия — это фармакологическое лечение первой линии, рекомендованное Международным обществом менопаузы. Следует начинать лечить женщин с самой низкой дозы и частоты, которая эффективно управляет их симптомами.

Препаратом выбора является вагинальный эстроген — этот вид терапии подходит только для женщин с вагинальными симптомами, так как в данной группе препаратов содержатся более низкие дозы эстрогена, чем в системной терапии. Прогестаген, как правило, не показан при вагинальной терапии.

Наблюдение за эндометрием также не требуется, если нет кровотечения в постменопаузе, которое требует диагностической оценки.

Вагинальная терапия увеличивает концентрацию эстрогена в вагинальном эпителии, уроэпителии и помогает снизить атрофические изменения, минимизируя при этом системное воздействие.

Кокрановский обзор не показал никаких доказательств разницы в доле женщин, которые сообщили об улучшении симптомов между следующими лекарственными формами: эстрогеновое кольцо и эстрогеновый крем, эстрогеновое кольцо и эстрогеновые таблетки, эстрогеновые таблетки и эстрогеновый крем. 

Эстриол —это природный эстроген. Было показано, что низкая доза вагинального геля эстриола (0,005%) значительно повышает индекс созревания клеток влагалища и снижает рН влагалища по сравнению с группой контроля у женщин в постменопаузе.

Системная терапия

1. Монотерапия эстрогенами используется у женщин после экстирпации матки. 
2. Пероральная терапия эстрогеном с прогестагеном для женщин с неповрежденной маткой. 
3. Синтетический эквивалент эндогенного дегидроэпиандростерона одобрен для лечения умеренной и тяжелой диспареунии. Препарат вводится вагинально один раз в день. Применение препарата связано со значительным улучшением рН влагалища и вагинальных симптомов. Однако стоит отметить, что уровни эстрадиола и тестостерона в сыворотке крови не изменяются. Визуальное исследование демонстрирует улучшение вагинальных выделений, цвета, толщины и целостности эпителия. Безопасность влияния на эндометрий интравагинальной формы препарата была продемонстрирована в краткосрочных и долгосрочных исследованиях. Наиболее распространенными побочными симптомами являются аномальные вагинальные выделения и аномальный мазок Папаниколау.
4. Пероральный селективный модулятор рецепторов эстрогена одобрен для лечения диспареунии и сухости влагалища. Доклинические данные показали, что данный препарат может оказывать благоприятное эстрогенное действие на кости и антиэстрогенное воздействие на ткань молочной железы. Однако препарат не одобрен для профилактики остеопороза или использования при раке молочной железы. Мета-анализ рандомизированных испытаний показал, что препарат хорошо переносится и имеет хороший профиль безопасности.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Симптоматические методы лечения

1. Лубриканты: женщины, не желающие использовать вагинальный эстроген, могут использовать негормональные смазочные и увлажняющие средства. Данная терапия направлена на краткосрочное облегчение вагинальной сухости и диспареунии. Лубриканты на водной основе, силикона, минералов или растительных масел наносятся во влагалище и вульву до начала полового акта.
2. Гиалуроновая кислота: вагинальная форма гиалуроновой кислоты — это бесцветный гель, который содержит производное гиалуроновой кислоты, которая выделяет молекулы воды в ткань, тем самым снимает сухость влагалища, не раздражая слизистую оболочку влагалища. 
3. Физиотерапия/Диляторы: женщины с атрофическим вагинитом и вагинальным сужением могут использовать технику мягкого растяжения влагалища с использованием увлажненных расширителей различных размеров. Им также будет показано выполнение упражнений для тренировки и расслабления мышц тазового дна. 
4. Лазерная терапия: с помощью фракционного лазера CO2 или лазера erbium:YAG. Несколько небольших исследований показали, что фракционная CO2-лазерная терапия может восстановить вагинальный эпителий до состояния, аналогичного предменопаузальному состоянию, увеличить количество лактобактерий. Однако ведущие мировые эксперты не одобрили фракционную лазерную терапию CO2 и предостерегают от использования для лечения генитоуринарного синдрома без долгосрочных хорошо контролируемых исследований.