Vaginitis atrófica: Etiología, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La vaginitis atrófica es una complicación del síndrome genitourinario de la menopausia, que comprende un conjunto de síntomas y signos secundarios a la disminución de los esteroides sexuales, lo que conduce a cambios atróficos en los labios genitales, el clítoris, el vestíbulo vaginal, la vagina, la uretra y la vejiga urinaria.

Etiología y patogenia

La disminución de los esteroides sexuales, en particular de estrógeno, conduce a cambios atróficos en la mucosa vaginal y a una menor disponibilidad de glucógeno en el epitelio vaginal, el cual es metabolizado por la flora bacteriana local para producir ácidos orgánicos necesarios para la protección del aparato genital. Como resultado, disminuye la concentración de Lactobacillus y, en consecuencia, aumenta el pH vaginal, lo que favorece el crecimiento de bacterias patógenas y la aparición de vaginitis.

Los andrógenos (dehidroepiandrosterona, androstenediona y testosterona) desempeñan un papel importante en el metabolismo de la mucosa vaginal, ya que son precursores necesarios para la biosíntesis de estrógenos. En las mujeres premenopáusicas sanas, la producción de andrógenos es significativamente mayor que la de estrógenos. Los receptores de andrógenos están ampliamente distribuidos por todo el tracto urogenital. Los productos proteínicos dependientes de los andrógenos tienen efectos tróficos en diversos tejidos de los órganos urogenitales (vestíbulo vaginal, clítoris, uretra, vagina, vejiga, músculos/ligamentos del suelo pélvico). Además del cese de la producción estrogénica propia de la menopausia, la disminución de los andrógenos con la edad puede contribuir al desarrollo de los signos y síntomas del síndrome genitourinario.

Presentación clínica

A las pacientes les molesta la sequedad genital, el ardor y la irritación. Síntomas sexuales como falta de flujo, disminución de la lubricación, incomodidad, dolor durante el coito o hemorragia vaginal asociada a la actividad sexual. Entre los síntomas urinarios se incluyen trastornos miccionales, disuria e infecciones urinarias recurrentes. Cabe mencionar que estos síntomas posmenopáusicos repercuten negativamente en el interés sexual, la intimidad y la relación de pareja, el estado de ánimo y la autoestima.

Diagnóstico de la vaginitis atrófica

En el examen con espéculo, se visualiza adelgazamiento y aplanamiento de la mucosa vaginal, hiperemia, ausencia de secreciones, así como petequias o lesiones ulcerativas.

El índice de maduración vaginal (IMV) es la relación proporcional entre las células superficiales, intermedias y parabasales en el epitelio vaginal. La disminución de estrógenos se asocia con un aumento de las células parabasales, lo que conduce a una reducción del IMV.

El examen histológico diagnostica una disminución de las células escamosas superficiales y un aumento de las células parabasales. El estado hipoestrogénico provoca la pérdida de colágeno, fibras de elastina y vasos sanguíneos. Estos cambios provocan una disminución de la elasticidad y la vascularización. La disminución de la vascularización en respuesta a los bajos niveles de estrógenos provoca un adelgazamiento de la mucosa vaginal y una disminución del flujo.

Tratamiento de la vaginitis atrófica

Terapia vaginal

La terapia vaginal es el tratamiento farmacológico de primera línea recomendado por la Sociedad Internacional de la Menopausia. Las mujeres deben empezar con la dosis y frecuencia más bajas que controlen eficazmente sus síntomas.

El fármaco de elección es el estrógeno vaginal; este tipo de terapia está indicado para mujeres con síntomas exclusivamente vaginales, ya que utiliza dosis más bajas de estrógeno que en la terapia sistémica. En general, el progestágeno no está indicado para la terapia vaginal.

Tampoco es necesaria la vigilancia endometrial, a menos que se produzca una hemorragia posmenopáusica que requiera una evaluación diagnóstica.

La terapia vaginal aumenta la concentración de estrógenos en el epitelio vaginal, el uroepitelio y ayuda a reducir los cambios atróficos, al tiempo que minimiza los efectos sistémicos.

La revisión Cochrane no encontró diferencias significativas en la proporción de mujeres que reportaron mejoría de los síntomas entre las siguientes formas farmacéuticas: anillo de estrógenos y crema de estrógenos, anillo de estrógenos y comprimidos de estrógenos, comprimidos de estrógenos y crema de estrógenos.

El estrioles un estrógeno natural. Se ha demostrado que una dosis baja de gel vaginal de estriol (0,005%) aumenta significativamente el índice de maduración celular vaginal y disminuye el pH vaginal en comparación con un grupo de control en mujeres posmenopáusicas.

Terapia sistémica

1. La monoterapia con estrógenos está indicada en mujeres después de la extirpación del útero.
2. La terapia de estrógeno y progestina por vía oral está indicada en mujeres con útero intacto.
3. El equivalente sintético de la dehidroepiandrosterona endógena está aprobado para el tratamiento de la dispareunia moderada a grave. El fármaco se administra por vía vaginal una vez al día. El uso del fármaco se asocia a una mejora significativa del pH vaginal y de los síntomas vaginales. Sin embargo, cabe señalar que los niveles séricos de estradiol y testosterona no se modifican. El examen visual demuestra una mejora del flujo vaginal, el color, el grosor y la integridad del epitelio. La seguridad del efecto sobre el endometrio de la forma intravaginal del fármaco se ha demostrado en estudios a corto y largo plazo. Los síntomas adversos más frecuentes son el flujo vaginal anormal y la prueba de Papanicolaou anormal.
4. El modulador selectivo de los receptores de estrógenos de administración oral está aprobado para el tratamiento de la dispareunia y la sequedad vaginal. Los datos preclínicos han demostrado que el fármaco puede tener un efecto estrogénico favorable sobre el hueso y antiestrogénico sobre el tejido mamario. Sin embargo, el fármaco no está aprobado para la prevención de la osteoporosis ni para su uso en el cáncer de mama. Un metaanálisis de ensayos aleatorizados demostró que el fármaco se tolera bien y tiene un buen perfil de seguridad.

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Tratamientos sintomáticos

1. Lubricantes: las mujeres que no deseen utilizar estrógenos vaginales pueden recurrir a lubricantes y humectantes no hormonales. Esta terapia está destinada a aliviar a corto plazo la sequedad vaginal y la dispareunia. Los lubricantes a base de agua, silicona, minerales o aceites vegetales se aplican en la vulva y la vagina antes de las relaciones sexuales.
2. Ácido hialurónico:el ácido hialurónico vaginal es un gel incoloro a base de ácido hialurónico que libera moléculas de agua en el tejido, aliviando la sequedad vaginal sin irritar la mucosa.
3. Fisioterapia/Dilatadores: en mujeres con vaginitis atrófica y estrechamiento de la luz vaginal, el uso progresivo de dilatadores vaginales humedecidos de diferentes calibres permite un estiramiento suave de la vagina. Además, se les recomiendan ejercicios de fisioterapia del suelo pélvico para entrenar la relajación y el control de la musculatura.
4. Terapia láser: con láser de CO2 fraccionado o láser de erbio:YAG. Varios estudios pequeños han demostrado que la terapia con láser de CO2 fraccionado puede restaurar el epitelio vaginal a un estado similar al de la premenopausia, y aumentar el recuento de lactobacilos. Sin embargo, los principales expertos mundiales no han respaldado la terapia con láser de CO2 fraccionado y desaconsejan su uso para el tratamiento del síndrome genitourinario sin estudios bien controlados a largo plazo.